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    利用旋股外側(cè)動脈降支預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣異位寄養(yǎng)再植在治療復(fù)雜拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷中的應(yīng)用

    2022-06-17 01:07:12何曉清徐永清宗海洋范新宇蔡興博陳延嶺
    創(chuàng)傷外科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:降支旋股斷指

    王 騰,何曉清,徐永清,宗海洋,楊 曦,范新宇,蔡興博,陳延嶺

    解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科,昆明 650032

    目前斷指再植技術(shù)比較成熟,總體成活率在90%以上,但手指比較嚴重的旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植仍是難點。特別是對于拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷并節(jié)段性軟組織缺損患者,再植及修復(fù)重建難度極大,對眾多外科醫(yī)師來說仍是一個挑戰(zhàn)。在應(yīng)用和總結(jié)以往常用方法基礎(chǔ)上,筆者設(shè)計出一種新的方法,即一期利用旋股外側(cè)動脈降支同時行股前外側(cè)皮瓣預(yù)構(gòu)和拇指異位寄養(yǎng)再植,二期行拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣回植修復(fù)和重建拇指及軟組織缺損。本研究回顧性分析2015年7月—2019年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科成功救治復(fù)雜拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷并軟組織缺損3例,通過詳述該類患者的治療過程并進行相關(guān)文獻的復(fù)習(xí),探討此方法的技巧及優(yōu)缺點。

    臨床資料

    1 一般資料

    納入標準:(1)18~55周歲;(2)拇指為旋轉(zhuǎn)撕脫傷并伴有節(jié)段性軟組織缺損,不合并有其他手部損傷,常規(guī)再植方案難度大、風(fēng)險大;(3)再植欲望強烈,同意行一期異位寄養(yǎng)、二期回植手術(shù)。排除標準:(1)麻醉禁忌證或手術(shù)禁忌證;(2)拇指遠端完全毀損,無再植希望;(3)過度肥胖大腿皮下脂肪過厚;(4)合并惡性腫瘤、糖尿病或精神病。

    本組拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷并軟組織缺損3例,男性2例,女性1例;年齡19~34歲,平均24.7歲;攪拌機絞傷1例,皮帶輪絞傷1例,石頭擠壓牽拉傷1例。均為急診入院,入院時受傷時間分別為10h、14h、7.5h。入院查體:患者均為拇指近掌指關(guān)節(jié)處的旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷傷,創(chuàng)面及離斷的指體均污染、挫傷嚴重。其中1例創(chuàng)面已有異味,患者掌指關(guān)節(jié)處均存在一定節(jié)段性軟組織缺損,缺損面積2cm×3cm~5cm×4cm,離斷拇指的拇長伸肌腱及拇長屈肌腱均從前臂腱腹聯(lián)合處撕脫,血管及神經(jīng)撕脫長度2~6cm,撕脫的血管、神經(jīng)、肌腱均污染嚴重。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

    2 治療方法

    入院后急診完善術(shù)前準備,術(shù)前經(jīng)過周密的方案設(shè)計并征求患者及家屬意見后,決定一期將離斷拇指的近端創(chuàng)面行清創(chuàng)、負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)海綿敷料持續(xù)負壓吸引術(shù)。離斷的指體經(jīng)清創(chuàng)后,串聯(lián)于預(yù)先構(gòu)制的股前外側(cè)穿支皮瓣上,完成異位寄養(yǎng),寄養(yǎng)拇指成活后二期再將拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣進行回植以修復(fù)拇指及軟組織缺損。

    全身麻醉后取仰臥位,傷肢外展于上肢手術(shù)工作臺上,經(jīng)便攜式超聲機定位,選擇旋股外側(cè)動脈降支具有比較合適的穿支血管的一側(cè)大腿作為寄養(yǎng)受區(qū),精密設(shè)計手術(shù)方案并繪圖。常規(guī)消毒鋪單,將離斷拇指近端和遠端徹底清創(chuàng),近端創(chuàng)面貼VSD裝置。顯微鏡下再次對離斷的拇指遠端清創(chuàng),并探查血管神經(jīng),選擇分離顯露出挫傷輕質(zhì)量較高一側(cè)的指固有動脈、指神經(jīng)及指背側(cè)兩條可供吻合的靜脈并予以標記。將離斷指體以無菌生理鹽水濕紗布包裹備用。

    選擇所選大腿外側(cè)作為異位寄養(yǎng)受區(qū),應(yīng)用手持多普勒超聲進行股前外側(cè)皮瓣穿支點定位,設(shè)計手術(shù)方案并繪圖。股前外側(cè)皮瓣切取采用經(jīng)典的方法[1]。先從皮瓣內(nèi)側(cè)縱行切開皮膚、皮下組織、闊筋膜,暴露股直肌和股外側(cè)間隙,暴露旋股外側(cè)動脈降支系統(tǒng)。分離第一穿支,并保留降支遠端血管。以穿支為中心,切取3cm×4cm~8cm×5cm股前外側(cè)皮瓣,并于皮瓣遠端顯露股外側(cè)皮神經(jīng)予以切斷并標記。于穿支點以遠4~6cm處切斷降支遠端血管,動脈與所標記的拇指指固有動脈吻合,兩根伴行靜脈與拇指背側(cè)靜脈吻合,股外側(cè)皮神經(jīng)與標記的拇指指神經(jīng)殘端吻合。松血管夾,見拇指血運循環(huán)良好。將修剪的拇長屈、伸肌腱固定于闊筋膜上,將創(chuàng)面縫合,無菌敷料包扎固定,術(shù)畢。手術(shù)時間3.5~5h,拇指總?cè)毖獣r間14~20h。術(shù)后給予抗感染、活血、寄養(yǎng)手指保暖等治療,并嚴密觀察寄養(yǎng)手指血運。術(shù)后7~14d可觀察到寄養(yǎng)手指成活。拇指殘端每7~14d更換1次VSD。患者7d后可下地活動。

    術(shù)后5~8周,寄養(yǎng)手指完全成活且穩(wěn)定、近端感染完全控制后,在全麻下行二期回植手術(shù),將拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣切取,復(fù)合體中帶旋股外側(cè)動脈降支近端蒂長8~10cm,帶股外側(cè)皮神經(jīng)近端長6~8cm,以1枚1.2mm克氏針將離斷拇指兩端貫穿固定(圖1)。于腕背側(cè)將拇長伸肌腱與食指固有伸肌腱吻合以重建拇指背伸功能,于腕掌側(cè)將拇長屈肌腱與掌長肌腱吻合以重建拇指屈曲功能。將皮瓣拇指復(fù)合體血管蒂的動脈與橈動脈深支吻合,兩根伴行靜脈分別與頭靜脈和橈動脈深支伴行靜脈的優(yōu)勢一支吻合。將股外側(cè)皮神經(jīng)近端與橈神經(jīng)淺支的分支吻合,松止血帶,見皮瓣及拇指復(fù)合體恢復(fù)血運,并縫合各創(chuàng)面。手術(shù)耗時2.5~6h。術(shù)后給予抗感染、抗凝、擴血管治療。

    結(jié) 果

    術(shù)后寄養(yǎng)的和二期回植的拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣均順利成活,回植后6~8周視復(fù)查情況拔出克氏針行功能鍛煉,二期回植術(shù)1個月后3例患者均出現(xiàn)拇指多次蛻皮并有輕度萎縮,于術(shù)后1~3個月出現(xiàn)原有指甲脫落并同時長出新生指甲。1例二期回植后皮瓣邊緣部分約0.2cm×1.6cm壞死,行床旁清創(chuàng)縫合后治愈,術(shù)后3~5個月皮瓣開始恢復(fù)感覺,術(shù)后6個月~1年拇指逐漸恢復(fù)感覺,術(shù)后1~5年隨訪皮瓣有輕~中度臃腫。3例患者均認為可以接受,未進行二期皮瓣修薄手術(shù),色澤與周圍皮膚無明顯色差,質(zhì)地柔軟,感覺良好。2例拇指屈伸及對指、對掌功能良好,外展輕度受限,感覺恢復(fù)為S2~S3;1例患者由于傷情原因拇指掌指關(guān)節(jié)僵直,屈伸功能可,對指功能可,對掌功能受限,感覺恢復(fù)為S2。3例均對恢復(fù)效果滿意,大腿皮瓣-斷指復(fù)合組織瓣寄養(yǎng)區(qū)留下線性瘢痕,無明顯不適,按照顧玉東(2000年)斷指再植評定標準,良2例,可1例[2],優(yōu)良率66.7%。典型病例見圖1。

    圖1 患者女性,34歲,左拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷并軟組織缺損。a.拇指嚴重旋轉(zhuǎn)撕脫傷,創(chuàng)面污染挫傷嚴重;b.清創(chuàng)術(shù)后,伴節(jié)段性軟組織缺損;c.皮瓣預(yù)構(gòu)及寄養(yǎng)術(shù)前設(shè)計繪圖;d.術(shù)中股前外側(cè)穿支皮瓣預(yù)構(gòu)與拇指異位寄養(yǎng)再植;e.術(shù)后6周,預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣成活;f.二期術(shù)中切取的預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣;g.術(shù)中移植后的預(yù)構(gòu)復(fù)合組織瓣;h.術(shù)后2年,拇指末節(jié)輕度萎縮,背伸及外展稍受限;i.術(shù)后2年,拇指屈曲及對掌功能良好

    討 論

    人的拇指是特異化的手指,與其他4個手指相對應(yīng),在手部對掌、對指、拿捏、抓持等功能中均起到重要作用,如缺損將大大降低手的功能。因此,拇指受傷后應(yīng)盡可能恢復(fù)拇指的形態(tài)和功能。拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷因手指血管、神經(jīng)大段毀損,肌腱從近端撕脫,再植手術(shù)時需要血管移植或鄰近手指血管轉(zhuǎn)位、肌腱轉(zhuǎn)位[3]。其手術(shù)難度較大,成功率較低[4],對于顯微外科醫(yī)師是很大的挑戰(zhàn)。

    拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷曾被認為是斷指再植的禁忌證,但隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與成熟,這種觀點發(fā)生了轉(zhuǎn)變,大家認為拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷應(yīng)盡量再植[5]。而對于合并軟組織節(jié)段性缺損的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷,需要同時修復(fù)軟組織缺損和再植或再造手指,手術(shù)更為困難,更具挑戰(zhàn)性且存在很大爭論。其常用的治療方法大體可以分為兩類。一類是一期行殘端修整術(shù),二期行足趾移植拇指再造和皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移[6-7]。這類手術(shù)應(yīng)用相對較多,其優(yōu)點是手術(shù)技術(shù)相對成熟,缺點是造成足趾和皮瓣供區(qū)缺損。當然,也有一期行足趾移植再造拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷的罕見報道,但不建議作為常規(guī)方法。另一類是一期同時行斷指再植和皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移[8]。此類手術(shù)報道較少,優(yōu)點是一次手術(shù)同時完成兩種修復(fù),但缺點是手術(shù)需要更多地吻合血管或局部皮瓣轉(zhuǎn)移,手術(shù)時間長,難度較大,成功率相對較低。

    1981年 Daniel首次提出了異位寄養(yǎng)再植的概念[9]:在特殊情況下離斷肢體寄養(yǎng)在身體其他部位,待殘端愈合后,再將肢體回植到殘端。關(guān)于異位寄養(yǎng)再植部位的選擇,Wang等[10]認為需要考慮以下4個方面:(1)寄養(yǎng)部位解剖結(jié)構(gòu)要恒定,血管體容易解剖和顯露;(2)可以提供較長的血管蒂;(3)寄養(yǎng)部位在寄養(yǎng)和回植時都容易操作,且不會帶來生活不便;(4)所寄養(yǎng)的部位患者從心理上比較容易接受。筆者選擇以旋股外動脈降支為蒂,大腿外側(cè)作為寄養(yǎng)部位,則完全符合以上標準。總體而言,異位寄養(yǎng)再植手術(shù)開展很少,其適應(yīng)證較窄,主要包括斷指/斷肢合并節(jié)段性組織毀損;斷端組織毀損嚴重合并節(jié)段性血管損傷;重要器官損傷、全身情況不穩(wěn)定,不允許長時間手術(shù)[10]等。

    股前外側(cè)皮瓣是目前臨床上的主力皮瓣,其切取和應(yīng)用為廣大顯微外科醫(yī)師熟悉。旋股外側(cè)動脈降支出現(xiàn)穩(wěn)定、血管蒂長、管徑粗、管徑下降慢。筆者既往關(guān)于降支遠端血管的研究發(fā)現(xiàn),降支遠端血管能發(fā)揮很多作用,包括攜帶額外組織,完成不同目的修復(fù)[11-12]。筆者采用的治療方案中,巧妙應(yīng)用旋股外側(cè)動脈降支遠端血管吻合拇指動靜脈行異位寄養(yǎng),并同時應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣行皮瓣預(yù)構(gòu)。

    在治療方案中,筆者也考慮到可以不進行異位寄養(yǎng)再植手術(shù),利用旋股外側(cè)動脈降支將離斷拇指串聯(lián)于股前外側(cè)穿支皮瓣上,一期切取拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣進行再植以修復(fù)拇指及軟組織缺損。這種手術(shù)方式在原理上具有可行性,如果成功,相對于寄養(yǎng)再植可以不行二次手術(shù),減少住院時間和費用。但該手術(shù)方式相對較復(fù)雜,血管需要兩個吻合口,導(dǎo)致手術(shù)時間延長、離斷拇指缺血時間延長、局部炎癥反應(yīng)重、血管危象可能性增大等,最后很可能壞死。與此相比,筆者新的手術(shù)方式將手術(shù)分成兩步。初次行異位寄養(yǎng)和皮瓣預(yù)構(gòu),縮短拇指缺血時間、降低手術(shù)難度;二期待創(chuàng)面愈合良好后行拇指-股前外側(cè)復(fù)合組織瓣回植重建拇指功能,降低了風(fēng)險,提高了成功率。

    本方法優(yōu)點:(1)初次手術(shù)異位寄養(yǎng)有利于離斷拇指盡快恢復(fù)血供,有利于對殘端進行徹底清創(chuàng);(2)初次手術(shù)利用旋股外動脈降支特點將離斷拇指和預(yù)構(gòu)股前外側(cè)皮瓣串聯(lián),形成拇指-股前外側(cè)皮瓣復(fù)合組織瓣,二期回植時吻合降支近端即可同時完成軟組織修復(fù)和拇指重建;(3)大腿肌肉組織豐富,抗感染能力強,將污染比較重的斷指寄養(yǎng)于大腿,大大降低感染風(fēng)險,從而降低血管吻合口因感染而導(dǎo)致痙攣、血栓的風(fēng)險;(4)股前外側(cè)皮瓣組織量豐富,降支血管蒂長,切取方式靈活;(5)大腿外側(cè)作為異位寄養(yǎng)受區(qū),更為隱蔽,不犧牲主干血管,切取后能直接縫合,對供區(qū)損傷更小,且不影響活動;(6)股前外側(cè)皮瓣是目前應(yīng)用最廣泛的皮瓣之一,大部分顯微外科醫(yī)師可以熟練切取,利于推廣;(7)如果發(fā)生異位寄養(yǎng)的拇指壞死,之前設(shè)計切取的股前外側(cè)皮瓣仍可以用來行拇指殘端創(chuàng)面的修復(fù)。

    當然,這種新方法要求術(shù)者有高超的顯微外科技術(shù),熟悉股前外側(cè)皮瓣的解剖與切取。另外,這種技術(shù)存在需要二次手術(shù)、增加患者住院時間和費用且有壞死風(fēng)險等缺點,嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證非常重要。

    綜上所述,筆者認為以旋股外動脈降支為蒂,一期行拇指寄養(yǎng)再植和皮瓣預(yù)構(gòu),二期行復(fù)合組織瓣移植是挽救復(fù)雜拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷的新方法,挽救大多數(shù)臨床顯微外科醫(yī)師認為不可能再植成功的斷指,拓寬手指嚴重撕脫傷并軟組織缺損的治療方案和思路,有一定的特點和優(yōu)勢,適合在特殊情況下應(yīng)用,并能獲得較好療效。當然由于該類病例臨床并不多見,收集病例數(shù)較少,缺乏與一期同時行斷指再植和皮瓣移植或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移的臨床療效對比研究,尚需要前瞻性、多樣本對照研究進一步論證此手術(shù)方法的安全性、實用性和臨床療效。

    作者貢獻聲明:王騰:采集及分析數(shù)據(jù)、文章撰寫;何曉清:分析數(shù)據(jù)、文獻收集、文章審閱修改、指導(dǎo)論文撰寫;徐永清:文章審閱修改、經(jīng)費支持;宗海洋:文獻收集、論文審閱、統(tǒng)計分析;楊曦、范新宇、蔡興博、陳延嶺:采集數(shù)據(jù)、論文審閱

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