動(dòng)態(tài)心電圖QTc 間期變化對(duì)老年患者無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值

尹帥 陳晨 尹春彪 舒適 姚明明 張明

冠心病是由冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）粥樣硬化、冠脈痙攣和血管腔阻塞導(dǎo)致的心臟疾病，其中無(wú)癥狀性心肌缺血在所有冠心病中發(fā)病率和病死率均位居第一[1-2]，但患者常常缺乏心肌缺血的臨床表現(xiàn)，很難判斷疾病的發(fā)展階段，導(dǎo)致猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。因此，提高無(wú)癥狀性心肌缺血的檢出率至關(guān)重要[4-5]。冠脈造影是診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)心肌缺血具有良好的診斷效能，但操作要求和成本較高，動(dòng)態(tài)心電圖是診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的常用方法，ST 段呈水平或向下壓低常提示心肌缺血發(fā)作，QTc間期反映心室電極變化，與心肌缺血密切相關(guān)[6]。QTc間期的變化與心肌損傷和局部缺血有關(guān)，是反映心室復(fù)極化的重要指標(biāo)[7-8]。本研究旨在探討動(dòng)態(tài)心電圖QTc 間期對(duì)老年無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018 年2 月至2020 年5 月馬鞍山市人民醫(yī)院門診接診高度懷疑為無(wú)癥狀性心肌缺血（均無(wú)明顯臨床癥狀，但心電圖、超聲心動(dòng)圖等顯示心電活動(dòng)、心肌血流灌注等異常）的老年患者150例，其中男88 例，女62 例，年齡60～85（72.3±7.6）歲。行冠脈造影檢查，將確診為無(wú)癥狀性心肌缺血（冠脈狹窄≥50%）患者93 例設(shè)為觀察組，男52 例，女41 例，年齡60～85（72.3±6.7）歲。其余57 例設(shè)為對(duì)照組，對(duì)照組男36 例，女21 例，年齡60～85（71.0±7.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年無(wú)癥狀性心肌缺血患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床冠心病診斷與治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡60～85歲；（3）冠脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病及其他類型冠心?。唬?）電解質(zhì)紊亂；（3）甲亢；（4）嚴(yán)重感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：（HZCH-2022）快審第（001）號(hào)]，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影檢查 采用常規(guī)消毒和麻醉后，通過(guò)右股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，通過(guò)德國(guó)西門子Axiom Artis dra 平板探測(cè)器全數(shù)字化血管造影系統(tǒng)，使用Judkins 方法對(duì)左右冠脈進(jìn)行成像。攝取體位的數(shù)量分別為左4～5 個(gè)，右2～3 個(gè)。冠脈分支包括左主干、前降支、旋支、右冠脈等。如果主腔、分支腔的直徑減小≥50%，則為心肌缺血[10]。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) 采用12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀（杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：DMS300-4A）行24 h 內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。分別記錄ST 段基線及ST 段嚴(yán)重壓低兩種狀態(tài)時(shí)患者的心電圖參數(shù)，包括：P 波時(shí)間、PR 間期、ST 段時(shí)間、QRS 時(shí)間、QT間期、QTc 間期等，比較兩種狀態(tài)下的各參數(shù)變化。排除非病理性ST 段壓低后，ST 段壓低超過(guò)0.1 mV且持續(xù)＞1 min，則認(rèn)為心肌缺血[11]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線分析心電圖指標(biāo)診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的價(jià)值并計(jì)算AUC 值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ST 段基線狀態(tài)、嚴(yán)重壓低時(shí)的心電圖參數(shù)比較 ST 段基線時(shí)，觀察組與對(duì)照組的P 波時(shí)間、PR 間期、ST 段時(shí)間、QRS 時(shí)間、QT 間期、QTc間期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表2。ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)，觀察組患者ST 段時(shí)間、QT 間期、QTc 間期均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組與對(duì)照組的P 波時(shí)間、PR 間期、QRS 時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），觀察組患者ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)的QTc 間期長(zhǎng)于ST 段基線狀態(tài)時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.879，P＜0.05）；對(duì)照組ST 段嚴(yán)重壓低、ST 段基線狀態(tài)時(shí)QTc 間期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者ST 段基線狀態(tài)時(shí)的心電圖參數(shù)比較（ms）

表3 兩組患者ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)的心電圖參數(shù)比較（ms）

2.2 ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)QT 間期、QTc 間期診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的價(jià)值 以ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)QT 間期、QTc 間期繪制ROC 曲線，QT 間期診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的靈敏度為0.75，特異度為0.67，AUC 值為0.757；QTc 間期診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的靈敏度為0.74，特異度為0.79，AUC 值為0.812。兩項(xiàng)指標(biāo)診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的價(jià)值均較高，其中QTc 間期更高，見(jiàn)表4、圖1。

圖1 ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)QT 間期、QTc 間期診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的ROC 曲線

表4 ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)QT 間期、QTc 間期診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的價(jià)值

3 討論

無(wú)癥狀性心肌缺血沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)，在早期較難被發(fā)現(xiàn)，但其可引起心臟損害，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。因此，預(yù)測(cè)心肌缺血的危險(xiǎn)性并采取預(yù)防措施對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[12-13]。

冠脈造影是檢查無(wú)癥狀性心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但其應(yīng)用存在一定局限性。動(dòng)態(tài)心電圖可獲取患者24 h 內(nèi)的連續(xù)心電活動(dòng)，從而確定心肌缺血的持續(xù)時(shí)間、缺血的部位和嚴(yán)重程度[14]。當(dāng)患者發(fā)生缺血時(shí)，心電圖大多呈下斜形或水平型ST 段壓低。無(wú)癥狀性心肌缺血患者僅在特定時(shí)刻才會(huì)出現(xiàn)心電圖異常，動(dòng)態(tài)心電圖可以發(fā)現(xiàn)隱藏的深部冠脈病變，具有良好的檢查效果。動(dòng)態(tài)心電圖可分析處于活動(dòng)或平靜狀態(tài)下患者的心臟活動(dòng)變化，通過(guò)對(duì)比掃描ST段趨勢(shì)圖來(lái)反映心肌缺血發(fā)生頻率、時(shí)間等情況，用于診斷無(wú)癥狀性心肌缺血和心律不齊時(shí)具有較高的特異度和靈敏度，具有傳統(tǒng)心電圖無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)[15]。相關(guān)研究認(rèn)為，ST 段壓低與冠心病心肌缺血發(fā)作之間存在密切關(guān)系，其中下斜型或水平型ST 段壓低是心肌缺血發(fā)作的重要指征，且壓低水平和冠脈狹窄數(shù)量及嚴(yán)重程度關(guān)系密切，冠脈狹窄與心肌缺血之間存在因果關(guān)系[16]。因此，ST 段壓低在預(yù)測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作中具有較高的臨床價(jià)值。心電圖ST 段是指QRS 波群結(jié)束到T 波開(kāi)始的平線，是心室各部位均處于去極化狀態(tài)的表現(xiàn)，實(shí)際臨床當(dāng)中ST 段壓低，往往代表患者存在心肌缺血。本研究結(jié)果顯示，ST 段基線時(shí)，兩組的P 波時(shí)間、PR 間期、ST 段時(shí)間、QRS 時(shí)間、QT 間期、QTc 間期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)，兩組的P 波時(shí)間、PR 間期、ST 段時(shí)間、QRS 時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是本研究納入的病例數(shù)較少導(dǎo)致的結(jié)果偏差。

研究結(jié)果顯示：觀察組的QT 間期、QTc 間期均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QTc 間期、QT 間期指標(biāo)變化可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作。QTc 間期定義為從QRS 波群開(kāi)始到T 波結(jié)束的時(shí)間。研究表明，心肌缺血會(huì)導(dǎo)致P 波變化、心肌去極化和復(fù)極化的異常情況都會(huì)導(dǎo)致QT 和QTc 間期發(fā)生變化[17]。這項(xiàng)研究的結(jié)果證實(shí)了ST 段壓低對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值。QTc 間期能夠反映心室肌的去極化和復(fù)極化過(guò)程，動(dòng)態(tài)心電圖能夠準(zhǔn)確測(cè)得QTc 間期。若監(jiān)測(cè)到QTc 間期增加，說(shuō)明出現(xiàn)了心室激活異常和心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等現(xiàn)象。有文獻(xiàn)稱，心肌缺血發(fā)作可造成冠脈血流儲(chǔ)備能力降低，引發(fā)心肌缺氧、缺血，進(jìn)而引起動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，QTc 間期延長(zhǎng)[18-19]。由于在無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作期間，患者常出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀，冠脈中的血量?jī)?chǔ)備不足，引起鉀離子外流，導(dǎo)致細(xì)胞膜發(fā)生去極化，鈉鉀泵的能量相對(duì)欠缺，從而轉(zhuǎn)向觸發(fā)重新極化該過(guò)程的不均勻性加劇。當(dāng)動(dòng)作電位的內(nèi)向離子電流在再極化期間增加而流出離子電流減小時(shí)，動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，引起QT 間期延長(zhǎng)，校正后的QT 間期即為QTc 間期，也相應(yīng)延長(zhǎng)。

以ST 段嚴(yán)重壓低時(shí)QT 間期、QTc 間期繪制ROC 曲線，可以看出QT 間期、QTc 間期診斷無(wú)癥狀性心肌缺血的靈敏度與特異度均較好。動(dòng)態(tài)心電圖可對(duì)患者24 h 內(nèi)的心電活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，再聯(lián)合QT 間期、QTc 間期的變化，對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血具有較高的診斷價(jià)值。根據(jù)相關(guān)研究，QTc 間期延長(zhǎng)患者的不良心血管事件與死亡率之間的相關(guān)性，QTc 間期在無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作和預(yù)后評(píng)估中的作用，推測(cè)在無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作的情況下，結(jié)合QT 間期改變進(jìn)行診斷可以提高診斷的敏感性，在臨床工作中，除心電圖改變外，還應(yīng)考慮臨床表現(xiàn)和病史。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖QTc 間期、QT 間期診斷老年無(wú)癥狀性心肌缺血均具有一定的臨床價(jià)值，QTc 間期臨床價(jià)值更高。