三維心臟CT 血管造影圖像結合術中造影指導左心耳封堵術可行性及安全性分析

吳大虎 張波 田為中 張繼 朱莉 陳各才

非瓣膜性心房顫動（下稱房顫）是導致左心耳血栓形成的主要原因，左心耳血栓脫落引起的腦卒中約占所有卒中總量的90%[1]。左心耳封堵術（left atrial appendage occlusion，LAAO）已被認為是預防房顫患者腦卒中的理想替代治療方法[2]。LAAO 的成功與否高度依賴于左心耳解剖結構的確定，傳統(tǒng)的LAAO 是在術中透視和經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）指導下進行的[3]。心臟CT 血管造影（cardiac CT angiography，CCTA）越來越多地用于術前指導LAAO[4-5]。為了實現(xiàn)有效的LAAO，醫(yī)生需依靠多種成像方式聯(lián)合，CCTA 已成為指導LAAO 工作流程的一部分。本研究分析經CCTA 三維重建并省略術中TEE 指導的LAAO 的可行性及安全性，旨在改進并簡化LAAO，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年1 月至2021 年10 月泰州市人民醫(yī)院行LAAO 的房顫患者46 例，其中2020年3 月至2021 年10 月術中省略TEE 進行LAAO為觀察組21 例，男11 例，女10 例，年齡64～82（70.8±5.9）歲，2019 年1 月至2020 年3 月術中行標準LAAO 為對照組25 例，男14 例，女11 例，年齡58～80（70.4±5.2）歲。納入標準：（1）年齡≥40歲；（2）卒中風險評分，即CHA2DS2-VASc 評分≥2分（女性≥3 分）；（3）存在華法林使用禁忌或者不能長期使用華法林；（4）所有患者手術均由同一團隊完成。排除標準：（1）左心耳內存在血栓；（2）LAAO 與房顫消融聯(lián)合手術患者；（3）術后存在阿司匹林和氯吡格雷/ 替格瑞洛使用禁忌證。手術成功定義為Watchman 裝置安全植入左心耳，植入深度合適，壓縮比約為8%～20%，術后殘余漏＜5 mm。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：KY202008001），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、房顫類型（陣發(fā)性或持續(xù)性）、CHA2DS2-VASc 評分，出血風險評分即HAS-BLED 評分，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），高血壓、糖尿病、腦梗死病史等。

1.2.2 CCTA 圖像采集與后處理（1）CT 圖像采集：掃描設備均為雙源CT（德國西門子SOMATOM Force），使用前瞻性心電門控技術，單次呼氣末屏氣掃描，屏氣時間6～8 s，掃描范圍約為胸骨上窩至心臟膈面下方1 cm，增強掃描采用雙筒高壓注射器，以4.5 mL/s 流率經肘前靜脈注入60～80 mL 非離子型造影劑碘普羅胺（規(guī)格：100mL/37g；批號：H2017 1333；德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）。均采用雙期掃描，第一期掃描結束后延遲60 s 行第2次掃描；（2）CCTA 三維重建后處理：將數(shù)據(jù)傳輸至Syngo.VB10 工作站，采用MM Reading 方式進行圖像后處理分析，主要行多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），獲得多方位左心耳及Watchman 封堵器圖像（圖1）。

1.2.3 手術方法 兩組患者均使用Watchman 封堵器，LAAO 按照標準指南步驟進行[6]，主要包括：經間隔穿刺、左心耳口寬和深度測量、裝置大小選擇、裝置部署以及最終裝置的評估和釋放。房間隔的穿刺軸向對左心耳封堵成功與否起著重要的作用，為了獲得理想的植入位置，導管尖端和鞘與左心耳著陸區(qū)同軸對準、且沿著主軸行進至關重要。左心耳主軸定義為從著陸區(qū)中心到其主葉的一條直線，通常是在卵圓窩的后下方方向。由于不同患者左心耳的解剖差異很大，需評估不同的經房間隔穿刺策略。CT除測量左心耳口部長短徑及周長外，判斷其角度也是為封堵導航的關鍵因素，左心耳角度定義為矢狀視圖中其主軸與水平軸的角度，一旦確定了角度和位置，就可以優(yōu)化經間隔穿刺部位；房間隔的安全穿刺區(qū)定義為遠離主動脈、上下腔靜脈的區(qū)域。對于角度較大的左心耳最好術前預判好最佳穿刺點保證左心耳的同軸對齊，對于低型左心耳需要一個相對較低的穿刺點才能保持同軸，如折返雞翅形左心耳（圖2）。經房間隔穿刺成功后，Watchman 導管鞘（雙曲線）沿導絲和6-Fr 豬尾導管向前推進，在透視引導下將豬尾導管定位于左心耳，保證經間隔穿刺鞘與左心耳主軸的良好對準，提高一次植入成功率；在預判好的角度下進行左心耳造影[通常選擇右前斜位（RAO）30 °/ 足位（CAU）20 °或40 °]，將術前CT 三維重建左心耳MIP 圖與左心耳造影實時圖像進行校準（圖1）。將鞘推進到左心耳主葉的遠端后，測量左心耳的有效深度，即從左心耳著陸區(qū)中心到Watchman 封堵器進入鞘尖端的距離。如果測量深度允許可行，則選擇比最大直徑大4～6 mm 的Watchman 封堵器。然后將該裝置推進到輸送鞘中，并在透視引導下通過鞘回縮展開通過血管造影和拖曳試驗進行初步評估，以檢查裝置的位置和穩(wěn)定性。在裝置釋放后通過造影進行最終評估，確保封堵成功。對照組患者在LAAO 中造影需結合TEE 檢查聯(lián)合評估左心耳形態(tài)，預判封堵器型號，觀察組省略了術中TEE 的操作過程。

圖2 1 例74 歲男性房顫患者的折返雞翅形左心耳LAAO 前CCTA 三維重建及術中造影圖像（a 至b：CCTA 三維重建反雞翅形左心耳的VR及MIP 圖；c 至d：CCTA 三維重建預判的封堵器大小、穿刺點及著陸區(qū)位置均與術中透視一致，封堵成功且術后無殘余漏）

1.2.4 手術相關指標收集 記錄術中兩組患者Watchman 封堵器植入成功例數(shù)、術中更換裝置數(shù)量、手術時間、透視時間、封堵器壓縮比、裝置尺寸、透視下測量左心耳口部長徑及左心耳深度、左心耳形態(tài)。

1.2.5 術后隨訪 術后3 個月隨訪兩組CCTA 影像資料，觀察封堵器位置，殘余漏以及封堵器邊緣器械血栓情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、房顫類型、CHA2DS2-VASc 評分、HAS-BLED 評分、LVEF、高血壓、糖尿病、腦梗死比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者術后無一例裝置栓塞、圍術期腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞，但對照組中有3 例患者術中因無合適尺寸Watchman 裝置而更換成LAmbre 封堵器裝置。觀察組的手術時間及透視時間低于對照組，術中更換裝置數(shù)量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者Watchman 植入成功例數(shù)、封堵器壓縮比、裝置尺寸、透視測量左心耳口部長徑及左心耳口部深度、左心耳的形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.3 術后CCTA 隨訪結果 兩組患者術后3 個月CCTA 隨訪復查發(fā)現(xiàn)所有封堵器無一例移位、脫落。對照組出現(xiàn)殘余漏13 例（59.1%），其中殘余漏＜5 mm 10 例（45.5%），≥5 mm 3 例（13.6%），觀察組出現(xiàn)殘余漏9 例（42.9%），均＜5 mm。對照組發(fā)現(xiàn)封堵器心房側器械血栓形成2 例（8.0%），繼續(xù)抗凝治療后復查發(fā)現(xiàn)血栓縮小1 例（4.0%），血栓消失1 例（4.0%）。

3 討論

由于左心耳的形態(tài)復雜多變，獲得最準確的左心耳及其周圍形態(tài)結構至關重要，以防止手術和術中透視時間延長、避免術中裝置更換、頻繁切換角度以及重新做跨間隔穿刺術[7]。LAAO 通常采用多種成像方式聯(lián)合手術，目前術中主要通過TEE 和透視聯(lián)合成像來進行封堵，但其可行性和安全性仍有限。TEE 可以術前充分排除心內血栓，評估左心耳的大小和形狀，顯示跨間隔穿刺的房間隔的特征，并確定有無心包積液，但TEE 是侵入性檢查，且需要麻醉鎮(zhèn)靜，可能會導致誤吸和食管損傷，且無法用于有TEE 檢查禁忌證的患者[8]。CT 在評價血栓方面與TEE 相當，但在提供復雜多變的左心耳大小和形狀的全面信息、準確確定裝置大小以及評價心外結構方面優(yōu)于TEE，并且可以初步判斷封堵操作難度。與TEE 不同，CT 是一種非侵入性技術，無需麻醉鎮(zhèn)靜，目前已經成為術前指導和術后隨訪較好的選擇，但CT 不能在植入過程中提供實時信息[5，9-10]。因此將不同的影像工具結合起來，可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，避免各自的固有缺點是目前介入手術的發(fā)展趨勢。

選擇合適的封堵器尺寸是左心耳封堵過程中最重要的一步。與TEE 和透視相比，CT 測量的左心耳長短徑最大，TEE 和透視測量的是一定角度的最大直徑的投影，可能低估了最大徑[11]。對于Watchman裝置，其展開的深度應該接近封堵裝置的寬度，因此對深度的準確測量非常重要，但由于左心耳復雜的解剖條件和梳狀肌的分布不均，通過造影或TEE 測量的理論左心耳深度可能存在偏差，植入裝置的深度不足會導致封堵器露肩過多而出現(xiàn)殘余漏，甚至出現(xiàn)封堵器脫落、栓塞[12]。術前確定最佳穿刺點至關重要，大多數(shù)病例首選下后部穿刺點，但幾乎所有重做經房間隔穿刺的原因都是由于左心耳位置過低或角度過高。本研究對照組中有2 例總操作時間超過60 min，主要原因是左心耳形態(tài)復雜（折返雞翅形），這種少數(shù)低位或大角度的以及形態(tài)特殊的左心耳（如折返雞翅形、雙分葉形）封堵極具挑戰(zhàn)性，需要一個非常低或前的間隔穿刺點。因此在跨間隔穿刺過程中，透視下對重要解剖結構的可視化和術前三維CT 融合圖像可以保證穿刺的準確率，提高一次性成功率。

Zhang 等[13]研究得出采用單純透視封堵檢查組（前瞻性隊列）的手術時間更短，住院時間更短，住院總費用更低。Chen 等[14]使用三維CT 結合透視對指導Watchman 裝置進行封堵，與標準封堵手術的對照組相比，圖像融合組手術時間、透視時間較對照組明顯縮短，圖像融合技術顯著降低了總輻射劑量且X 線曝光劑量也顯著減少。本研究兩組患者在透視時間和手術時間方面與Chen 等的研究得出了相似的結果。Mo 等[15]通過Carto3 Univu 系統(tǒng)將透視與三維CT 相結合，每一步都應用圖像融合進行測量與評估，包括跨間隔穿刺、左心耳口寬和深度測量、裝置大小選擇、裝置部署以及最終裝置的評估和釋放。該研究在透視時間方面得到了與本研究類似的結果，但操作時間比較差異無統(tǒng)計學意義。在本研究中，使用透視和CCTA 聯(lián)合，手術人員能夠在不增加任何輻射和時間的情況下確定導管鞘最佳進入位置，避免了術中再次房間隔穿刺的可能性，減少了術中并發(fā)癥的發(fā)生，但是圖像融合術前行CCTA 檢查卻額外增加了輻射和造影劑的使用。Ebelt 等[16]研究報道進行TEE 和透視的融合成像指導封堵術，避免了CT 檢查。Chu 等[17]對7 例非瓣膜性房顫患者在應用正交三軸技術將LAmbre 裝置在心內超聲心動圖和電解剖標測系統(tǒng)引導下應用進行LAAO，將透視暴露降至最低，甚至為零，在降低患者和醫(yī)務人員的輻射風險方面帶來實質性的好處，也為有全身麻醉或TEE 禁忌證的患者帶來了更多的選擇。

本研究證明術前經CCTA 三維重建引導Watchman 裝置進行LAAO，并省略術中TEE 的是安全可行適用的，可減少透視輻射暴露及手術時間，對改進和簡化LAAO 有重要的指導意義，使LAAO 充分發(fā)揮CCTA 三維重建與實時透視相結合的潛力。然而，目前封堵術后仍然傾向于傳統(tǒng)封堵術，因為結合術中TEE 有更大的操作安全性和更完整的左心耳密封性。在全身麻醉和（或）TEE 禁忌證的情況下，可考慮這種最低限度的手術方式。但本研究屬于回顧性研究，可能存在選擇偏倚，其次本研究樣本量相對較少，需要進行更大規(guī)模的研究來檢查量化的臨床安全性和有效性終點（裝置殘余漏、出血并發(fā)癥和卒中發(fā)生率），另外需要進行較長時間的隨訪，以分析兩組患者的長期療效。