心臟血流動力學(xué)參數(shù)聯(lián)合肝血流指數(shù)、剪切波速度預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的價值

周利杰 劉曉杰

乙肝纖維化是乙肝進(jìn)展為肝硬化和肝癌的必經(jīng)階段，及時發(fā)現(xiàn)并給予合理治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。乙肝纖維化的治療周期較長，及早預(yù)測有助于及時調(diào)整治療方案，強化療效。單光子發(fā)射計算機斷層顯像（single-photon emission computed tomography，SPECT）首次通過法以核素作為標(biāo)志物，可以測定肝動脈與門靜脈供血比例，從而推算肝血流指數(shù)來判斷肝纖維化程度[3]。超聲彈性成像（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）可通過檢測剪切波速度（shear wave velocity，SWV）計算肝臟硬度，從而評估肝纖維化程度[4]。另有研究報道，在乙肝纖維化進(jìn)展至肝硬化過程中，門靜脈壓力升高會導(dǎo)致全身血流動力學(xué)發(fā)生改變，引起外周血管阻力下降、心率加快、心輸出量增加等現(xiàn)象[5]。因此，本研究對心臟血流動力學(xué)參數(shù)聯(lián)合肝血流指數(shù)、SWV 預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的價值作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取嘉興市第一醫(yī)院2017 年10 月至2020 年10 月收治的115 例乙肝纖維化患者為研究對象，其中男84 例，女31 例；年齡27～66（41.42±6.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乙肝表面抗原陽性＞6 個月；（2）乙肝纖維化符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）接受肝臟穿刺活檢；（4）接受復(fù)方鱉甲軟肝片聯(lián)合一線藥物抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、人類免疫缺陷病毒感染；（2）伴有酒精性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝、自身免疫性肝??；（3）存在其他重要臟器功能嚴(yán)重異常。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：LS2020-284），所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 心臟血流動力學(xué)檢查 囑患者空腹，檢查前平臥1 h。使用美國Cardio Dynamics 國際公司BZ-4110-121D 型無創(chuàng)心臟血流動力檢測儀檢測患者血每搏出量（stroke volume，SV）、每搏指數(shù)（stroke index，SI）、左心做功（left cardiac work，LCW）、左心做功指數(shù)（left cardiac work index，LCWI）等心臟血流動力學(xué)參數(shù)。所有參數(shù)均記錄30 個心動周期，取平均值。

1.2.2 SPECT 首次通過法檢查 使用美國GE 公司HAWKEYE Millennium VG 型核素檢測儀進(jìn)行檢測。受試者注射99mTc-MDP 試劑25 mCi 即刻采集60 s，每秒采集1 幀圖像，放大倍數(shù)1.0，矩陣為128×128。測出肝區(qū)與腎區(qū)的時間-同位素99mTc 計數(shù)曲線圖，以腎時間-同位素99mTc 計數(shù)曲線圖峰值時間點作為肝時間-同位素99mTc 計數(shù)曲線圖中肝動脈與門靜脈供血的分界點，計算肝動脈供血期同位素99mTc 計數(shù)峰值與門靜脈供血期同位素99mTc 計數(shù)峰值比值，即肝血流指數(shù)。

1.2.3 VTIQ 檢查 使用美國GE 公司GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz，配有聲輻射力脈沖VTIQ 成像軟件。囑患者仰臥位，充分顯露腹部，選取圖像最清晰切面，行腹部肝臟常規(guī)超聲檢查，觀察并記錄肝臟大小、內(nèi)部回聲、血流分布等情況，再行VTIQ 檢查，選取第6～7 肋間隙肝切面，重點觀察VTIQ 速度模式圖，采集圖像。VTIQ速度模式可直觀顯示所獲得圖像的剪切波彈性分布，在數(shù)據(jù)穩(wěn)定的區(qū)域觀察肝臟VTIQ 圖像，囑患者屏住呼吸，測定感興趣區(qū)SWV，將感興趣區(qū)放置于肝臟內(nèi)部不同區(qū)域，每個區(qū)域測量7 次，去掉最大值、最小值，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者治療6 個月后預(yù)后情況，比較不同預(yù)后患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）載量、肝纖維化程度、Child-Pugh 分級、心臟血流動力學(xué)參數(shù)、肝血流指數(shù)及SWV。（1）預(yù)后評價依據(jù)《肝纖維化診斷及療效評估共識》[7]：肝纖維化彈性指數(shù)下降幅度＞40%為顯效，20%～40%為有效，＜20%為無效，其中顯效、有效判定為預(yù)后良好，無效判定為預(yù)后不良。（2）肝纖維化程度：無纖維化為F0，輕微肝纖維化為F1，顯著肝纖維化為F2，嚴(yán)重肝纖維化為F3～F4。（3）Child-Pugh 分級：代償期肝硬化（評分5～6 分）為A級，失代償期肝硬化（評分7～9 分）為B 級，失代償期肝硬化（評分≥10 分）為C 級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。乙肝纖維化預(yù)后影響因素分析采用多元線性回歸分析。心臟血流動力學(xué)參數(shù)、肝血流指數(shù)、SWV 及聯(lián)合預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的效能分析采用ROC 曲線分析，其中各項指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測效能采取logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit（p）并將其作為獨立檢驗變量。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者臨床資料比較 預(yù)后良好77 例（預(yù)后良好組），預(yù)后不良38 例（預(yù)后不良組）。不同預(yù)后患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程、HBV 病毒載量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；預(yù)后不良組患者肝纖維化程度、Child-Pugh 分級均明顯高于預(yù)后良好組，SV、SI、LCW、LCWI 均低于預(yù)后良好組，肝血流指數(shù)、SWV 均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同預(yù)后患者臨床資料比較

2.2 乙肝纖維化預(yù)后影響因素的多元線性回歸分析 以血流動力學(xué)指標(biāo)、肝血流指數(shù)、SWV 為自變量，以乙肝纖維化預(yù)后作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示SV、SI、LCW、LCWI、肝血流指數(shù)、SWV 是乙肝纖維化預(yù)后的獨立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 乙肝纖維化預(yù)后影響因素的多元線性回歸分析

2.3 心臟血流動力學(xué)參數(shù)、肝血流指數(shù)、SWV 及聯(lián)合預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的效能 SV、SI、LCW、LCWI、肝血流指數(shù)、SWV 及各項聯(lián)合預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的AUC 分別為0.670、0.647、0.729、0.844、0.785、0.920、0.934（均P＜0.05），見表3 和圖1。

圖1 心臟血流動力學(xué)參數(shù)、肝血流指數(shù)、SWV 及聯(lián)合預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的ROC 曲線

表3 心臟血流動力學(xué)參數(shù)、肝血流指數(shù)、SWV 及聯(lián)合預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的效能

3 討論

肝臟是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)的器官，其中70%～90%來自于門靜脈系統(tǒng)，10%～30%來自于肝動脈。相關(guān)研究表明，隨著肝纖維化程度的加重，門靜脈灌注阻力及肝竇毛細(xì)血管化增加，導(dǎo)致門靜脈供血減少，肝動脈供血增加[8-9]。SPECT 首次通過法則是利用門靜脈與肝動脈血供時間差、比例差，以核素作為標(biāo)志物，通過肝臟灌注顯像區(qū)分灌注成分并計算肝動脈與門靜脈供血比例，明確肝血流指數(shù)，從而推算出肝纖維化程度[10]。而VTIQ 檢查具有多點多次取樣、重復(fù)性強等特點，是通過發(fā)射將脈沖推至受檢器官組織內(nèi)的指定位置，促使組織局部出現(xiàn)微小形變，再利用靈敏的探測技術(shù)檢測組織形變產(chǎn)生的橫向剪切波傳導(dǎo)速度獲取SWV，可反映組織的質(zhì)地[11]。吳一鳴等[12]研究表明，采用SPECT 首次通過法測定的肝血流指數(shù)能有效預(yù)測血吸蟲病患者肝纖維化程度。另有文獻(xiàn)指出，SWV 隨肝纖維化程度增加呈逐漸升高趨勢[13]。本研究利用SPECT 首次通過法、VTIQ 檢查分別測定肝血流指數(shù)、SWV，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者是乙肝纖維化預(yù)后的獨立影響因素。進(jìn)一步作ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，肝血流指數(shù)、SWV 預(yù)測乙肝纖維化預(yù)后的效能仍有提升空間。

研究表明，肝纖維化不斷進(jìn)展會導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)被破壞、形成再生結(jié)節(jié)及增生的纖維條索，造成肝臟脈管系統(tǒng)扭曲、擠壓甚至堵塞，從而壓迫門靜脈，引發(fā)各種代謝障礙；而機體長期處于代謝障礙狀態(tài)會導(dǎo)致心肌變性或纖維斷裂，造成心肌彌漫性纖維化，最終影響心臟血流動力學(xué)[14]。心臟血流動力學(xué)檢測主要是利用體表置電極心電阻抗血流圖方法監(jiān)測心臟血流動力學(xué)及心臟泵功能變化情況，具有無創(chuàng)、操作簡單、重復(fù)性好、實時性高、連續(xù)性檢測、費用低等多種優(yōu)點[15]。胡星等[16]報道心臟血流動力學(xué)變化與肝纖維化、肝硬化病情進(jìn)展相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，SV、SI、LCW、LCWI 是乙肝纖維化預(yù)后的獨立影響因素，且對乙肝纖維化預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。因此，本研究將心臟血流動力學(xué)參數(shù)（SV、SI、LCW、LCWI）聯(lián)合肝血流指數(shù)、SWV 對乙肝纖維化預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測效能明顯高于各指標(biāo)單獨預(yù)測，這為臨床上乙肝纖維化預(yù)后的預(yù)測提供了新思路。

綜上所述，心臟血流動力學(xué)參數(shù)聯(lián)合肝血流指數(shù)、SWV 對乙肝纖維化預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。