實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖與中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)益氣活血利水湯劑治療慢性心力衰竭療效的相關(guān)性研究

黃敬垣 黃志良 程蕓

慢性心力衰竭（下稱心衰）是各種心臟疾病的晚期階段及嚴(yán)重表現(xiàn)，病死率極高，嚴(yán)重威脅人民生命健康[1]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，故益氣活血利水是中醫(yī)治療慢性心衰的主要方法。慢性心衰的療效判定以往多采用臨床療效、中醫(yī)證候療效以及常規(guī)超聲心動(dòng)圖等相關(guān)指標(biāo)。近年來，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）能實(shí)時(shí)采集心臟各運(yùn)動(dòng)時(shí)相三維全容積圖像，定量分析相應(yīng)心臟容積功能狀態(tài)，較其他方法更便利直觀，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。本研究探究RT-3DE 與中醫(yī)證候積分在評(píng)價(jià)益氣活血利水法湯劑輔助治療慢性心衰療效的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年9 月至2021 年10 月在樹蘭（杭州）醫(yī)院接受治療的慢性心衰患者60 例，其中男45 例，女15 例，年齡33～73（54.67±8.57）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男21 例，女9 例，年齡33～69（54.04±8.22）歲；對(duì)照組男24 例，女6 例，年齡39～73（55.30±8.99）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018 年）》關(guān)于慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心力衰竭、惡性腫瘤、甲亢、嚴(yán)重肝腎功能異常；（2）不能配合檢查；（3）超聲圖像質(zhì)量不滿意。本研究經(jīng)樹蘭（杭州）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療4 周。常規(guī)治療包括治療期間限制鈉鹽攝入；口服螺內(nèi)酯片（揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021121，規(guī)格：20 mg/片）1 次/d；培哚普利片（上海東英藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093504，規(guī)格：4 mg/片）1 次/d；呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32021428，規(guī)格：20 mg/片）1 次/d；倍他樂克緩釋片（英國(guó)阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20150045，規(guī)格：23.75 mg/片）1 次/d。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以益氣活血利水法湯劑治療4 周。益氣活血利水法湯劑：人參9 g、澤瀉9 g、黃芪30 g、附子6 g、丹參15 g、葶藶子9 g、桂枝6 g、紅花9 g、甘草6 g。每日水煎200 mL，分兩次溫服。

1.2.2 臨床療效評(píng)估 根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)評(píng)估臨床療效[4]：（1）顯效：心功能級(jí)別改善≥2 級(jí)，癥狀體征明顯改善；（2）有效：心功能級(jí)別改善1 級(jí)，癥狀體征有改善；（3）無效：癥狀體征無改善，甚至加重。顯效率=顯效例數(shù)/患者總數(shù)×100%，總有效率=（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.2.3 中醫(yī)療效評(píng)估 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》計(jì)算中醫(yī)證候積分[5]。（1）脈象積分：正常0分，脈細(xì)弱1 分，脈澀2 分，結(jié)代脈3 分；（2）舌象積分：正常0 分，舌質(zhì)黯色淡紫1 分，舌質(zhì)有瘀斑或紫黯色2 分，舌下絡(luò)脈青紫或舌質(zhì)黯色深紫3 分；（3）癥狀積分：無癥狀0 分，輕或偶爾發(fā)生2 分，嚴(yán)重且間斷發(fā)生4 分，嚴(yán)重且持續(xù)發(fā)生6 分。

1.2.4 N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain na triuretic peptide，NT-proBNP）測(cè)定 抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，注入抗凝管內(nèi)，在4 ℃環(huán)境下，行3 000 r/min 離心10 min，分離血漿，放置于-70 ℃冰箱內(nèi)備用。使用美國(guó)Roche 公司ModularE170 型全自動(dòng)電化學(xué)分析儀和配套試劑盒，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，測(cè)定血漿NT-proBNP 水平。

1.2.5 超聲心動(dòng)圖檢查 采用荷蘭飛利浦公司iE33 彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)三維探頭為X3-1（1～3 MHz），配有Tom Tec 工作站。囑患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸。首先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），右心室面積變化率（right ventricular fractional area change，RVFAC）。運(yùn)用實(shí)時(shí)三維探頭采集4 個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期全容積圖像信息，導(dǎo)入工作站分別獲得動(dòng)態(tài)三維左右心室模型，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算獲得RT-3DE 指標(biāo)：三維左心室射血分?jǐn)?shù)（three-dimensional left ventricular ejection fraction，3DLVEF）、三維右心室射血分?jǐn)?shù)（three-dimensional right ventricular ejection fraction，3DRVEF）。分別于治療前后對(duì)兩組患者行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定并記錄各心功能指標(biāo)，測(cè)量3 次，取平均值，見圖1。

圖1 典型患者的RT-3DE 檢查（a：系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)定3DLVEF；b：系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)定3DRVEF）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。RT-3DE 指標(biāo)與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組患者顯效21 例（70.00%），有效6 例（20.00%），無效3 例（10.00%），總有效27 例（90.00%）；對(duì)照組患者顯效11 例（36.67%），有效9 例（30.00%），無效10 例（33.33%），總有效20 例（66.67%）。觀察組患者顯效率、總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.696、4.812，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分及NT-proBNP 比較兩組患者治療前中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均低于于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.876、6.022，37.696、6.496，均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分及NT-proBNP 比較

2.3 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 兩組患者治療前LVEF、RVFAC、3DLVEF、3DRVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組患者治療后3DLVEF、3DRVEF 均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后LVEF、RVFAC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后3DLVEF 和3DRVEF 均明顯大于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.762、-4.954，-4.765、-2.437，均P＜0.05）；兩組患者治療后LVEF、RVFAC 與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.361、-1.291，-0.852、-1.350，均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.4 3DLVEF、3DRVEF 與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性分析 Spearman 秩相關(guān)分析顯示，3DLVEF、3DRVEF 與中醫(yī)證候積分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.896、-0.872，均P＜0.05）。

3 討論

慢性心衰是常見的心內(nèi)科危重病，是各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)。慢性心衰的常規(guī)治療藥物主要有腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑、利尿劑等，雖然可取得一定療效，但難以從根本上解決心衰病情惡化，且上述藥物均有嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證，臨床應(yīng)用受到一定限制[6]。

隨著人們對(duì)慢性心衰研究的不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合治療日益受到臨床重視。心、肝、脾、肺、腎雖為不同臟器，但中醫(yī)學(xué)將其視為同一整體，互相影響。中醫(yī)辨證認(rèn)為，心臟是慢性心衰發(fā)病所在，受其他臟器影響。心血瘀阻、心肺氣虛是慢性心衰主要證型，且本虛標(biāo)實(shí)貫穿整個(gè)慢性心衰發(fā)病過程，并由此提出治療慢性心衰的關(guān)鍵在于補(bǔ)氣溫陽、益氣活血利水[7-8]。本研究中，觀察組患者顯效率、總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，提示對(duì)慢性心衰患者采用常規(guī)治療輔以益氣活血利水法所獲得臨床療效，較單純常規(guī)治療，能進(jìn)一步改善患者心功能狀態(tài)。NT-proBNP 由心肌細(xì)胞分泌，是腦鈉肽被酶解后的重要產(chǎn)物，目前已成為臨床評(píng)估心臟功能及病變的重要指標(biāo)，且具有極高靈敏度。在慢性心衰病變過程中，隨著心臟負(fù)荷增大，心肌細(xì)胞分泌大量NT-proBNP 以發(fā)揮利鈉、利尿、舒張血管等功效。本研究中，觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均明顯小于對(duì)照組，且兩組患者治療后中醫(yī)證候積分、血漿NT-proBNP 水平均小于治療前，進(jìn)一步證實(shí)常規(guī)治療輔以益氣活血利水法能更有效改善患者心功能狀態(tài)以及癥狀體征，使患者獲益增加，有助于提高整體療效。人參、黃芪具有補(bǔ)氣補(bǔ)虛之功效，驗(yàn)方中作為君藥；附子、紅花、丹參具有活血化瘀、溫心陽之功效，驗(yàn)方中作為臣藥；葶藶子、甘草、澤瀉具有補(bǔ)土培中、泄肺利水之功效，驗(yàn)方中作為佐藥；桂枝具有辛溫通絡(luò)、溫陽化氣之功效，驗(yàn)方中作為使藥[9]。

目前，以益氣活血利水為主的慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合治療方案已獲得臨床廣泛認(rèn)同，但其療效評(píng)估尚未形成定量化、系統(tǒng)化，難以被國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。因此，構(gòu)建中醫(yī)特色量化療效評(píng)估體系有著重要意義。RT-3DE 作為一種超聲新技術(shù)，將三維空間定位、高通量數(shù)據(jù)處理以及超矩陣探頭等前沿超聲技術(shù)有機(jī)融合，能實(shí)時(shí)采集各心臟時(shí)相三維全容積圖像，繼而定量分析相應(yīng)心臟容積功能[10]。RT-3DE 不依賴心臟幾何形態(tài)假設(shè)，能高精度擬合心臟實(shí)際三維空間結(jié)構(gòu)，這對(duì)具有復(fù)雜形態(tài)結(jié)構(gòu)的右心功能評(píng)估顯得尤為重要[11]。大量研究證實(shí)RT-3DE 能準(zhǔn)確評(píng)估心臟容積功能，其結(jié)果與MRI 結(jié)果高度相關(guān)[12-13]。本研究中，觀察組患者治療后3DLVEF 和3DRVEF明顯大于對(duì)照組，且兩組患者治療后3DLVEF 和3DRVEF 均明顯大于治療前，提示常規(guī)治療輔以益氣活血利水法能有效增強(qiáng)心肌運(yùn)動(dòng)及射血功能，改善心臟容積功能狀態(tài)，其療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。運(yùn)用RT-3DE 能有效監(jiān)測(cè)治療前后慢性心衰患者的心臟容積功能變化，可準(zhǔn)確量化評(píng)估益氣活血利水法對(duì)慢性心衰的輔助療效。結(jié)合本研究，兩組患者組間、組內(nèi)治療前后LVEF 和RVFAC 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)容易受前后負(fù)荷、心率、角度以及心臟幾何形態(tài)等因素影響，在評(píng)估心功能早期變化方面存在局限性。而RT-3DE能克服常規(guī)超聲心動(dòng)圖的上述不足，從心臟容積功能變化角度定量評(píng)估益氣活血利水法輔助治療慢性心衰的療效，其療效評(píng)估更準(zhǔn)確客觀，更符合現(xiàn)代國(guó)際醫(yī)學(xué)要求。值得指出的是：常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)的測(cè)定是基于二維圖像及M 型模式上進(jìn)行手動(dòng)描繪測(cè)量，容易受測(cè)量者的主觀因素影響，從而影響其準(zhǔn)確性及重復(fù)性，而RT-3DE 指標(biāo)的測(cè)定基于心臟的三維立體結(jié)構(gòu)圖像，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算獲得，不受測(cè)量者主觀因素影響，具有較高的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

本研究相關(guān)性分析顯示，3DLVEF、3DRVEF 與中醫(yī)證候積分均呈負(fù)相關(guān)，提示RT-3DE 心臟容積功能參數(shù)與中醫(yī)證候積分具有良好相關(guān)性，運(yùn)用RT-3DE 能準(zhǔn)確反映益氣活血利水法對(duì)慢性心衰的輔助療效。隨著益氣活血利水法對(duì)慢性心衰的輔助療效增加，患者中醫(yī)證候積分下降，而反映心臟容積功能的3DLVEF、3DRVEF 隨之增大。

綜上所述，益氣活血利水法輔助治療慢性心衰有助于進(jìn)一步改善患者心功能狀態(tài)和癥狀體征。運(yùn)用RT-3DE 能有效監(jiān)測(cè)慢性心衰患者經(jīng)益氣活血利水法輔助治療后的心臟容積功能變化，可為臨床定量評(píng)估慢性心衰療效提供一種全新的無創(chuàng)性影像學(xué)方法，為中醫(yī)輔助治療慢性心衰提供有價(jià)值的參考。