正念冥想訓練對老年肝癌患者微波消融術后睡眠質量的影響

鄒從從 殷欣 初紫晶

(吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

肝癌是老年常見的惡性腫瘤之一，由于起病隱匿，確診時已無法手術根治，在臨床多采用姑息性治療，通過超聲引導下的微波消融術局部熱效率高，可將腫瘤局部徹底滅活，其微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點，已成為老年肝癌介入治療的首選。目前有報道證明，微波消融對腫瘤完全消融率很高(>90%)〔1～3〕。但微波消融術后的老年肝癌患者多擔心疾病再次復發(fā)和生存周期等問題，伴有較大的心理壓力，焦慮、抑郁情緒明顯，經常出現夜間入睡困難、夜間易醒、睡眠時間短等睡眠障礙。在臨床中以往多采用健康教育、心理護理、藥物等方法緩解患者的心理負擔和睡眠問題，但由于擔心助眠藥物的不良反應等導致服藥依從性差，其他非藥物治療效果有限〔4，5〕。正念冥想訓練是通過正念冥想練習、身體覺知等方法教導患者利用或激發(fā)患者自身內在的力量，提高患者自我調節(jié)能力，以達到緩解患者壓力、提高睡眠質量的心理干預方法〔6，7〕。目前臨床中將其用于肝癌術后患者的報道較少。本研究通過對老年肝癌微波消融術后患者進行正念冥想訓練，觀察其對心理和睡眠質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學第一醫(yī)院2020年1月至2021年6月收治的老年肝癌微波消融術患者90例，采用隨機數字表法分為對照組和干預組各45例。干預過程中共有10例患者脫落，對照組4例去世，1例失聯；干預組3例去世，2例中途退出，最終80例患者收集完整數據，對照組與干預組各40例。納入標準：①符合 2011 年制定的肝癌診斷與分期標準，且行微波消融術后患者；②年齡≥60歲；③預計生存時間超過3個月；④小學及以上文化程度；⑤知情同意參與本研究。排除標準：①嚴重溝通障礙者；②有聽力和理解障礙者；③曾經參與或正在正念訓練者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=40〕

1.2干預方法 對照組給予常規(guī)睡眠指導。為患者創(chuàng)造安靜舒心的睡眠環(huán)境，減少外界環(huán)境的不良刺激；做好睡前的晚間護理；發(fā)放睡眠健康指導手冊；指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣；并進行心理疏導；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。干預組在常規(guī)睡眠指導的基礎上采取4 w正念冥想訓練。方法如下：(1)成立正念冥想訓練小組，由1名導師，2名研究者，1名肝膽內科護士長及2名肝膽內科醫(yī)生組成。其中1名研究者有正念療法培訓經歷并取得證書，負責正念冥想訓練的實施和培訓，另1名研究者負責正念冥想訓練實施過程中的組織協(xié)調工作，創(chuàng)建并維護正念冥想訓練群；護士長和2名醫(yī)生負責協(xié)調溝通及治療工作。干預前，對所有小組成員進行正念冥想的相關知識、訓練指導語及溝通技巧的全面培訓。(2)制定正念冥想訓練方案，在正念減壓療法〔8〕的基礎上，參考正念癌癥康復療法〔9〕，回顧大量文獻，同時結合老年人的實際特點，小組共同制定了簡單易操作的正念冥想訓練方案，分為學習項目和自我練習2個部分，見表2。

表2 正念冥想訓練方案

研究者對患者采取個體化指導的方式。練習時聽取的音頻選自“睿心冥想”小程序，該程序的課程內容嚴選于國際正念冥想名師并被其授權的睿心正念課程。

1.3評價指標

1.3.1睡眠質量 采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表〔10〕測量近1個月的睡眠質量，每個維度0～3分，累計7個維度分數相加即為PSQI總分，總得分0～21分，總分越高表明睡眠質量越差。

1.3.2抑郁程度 采用患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)〔11〕包括愉快感、心情、睡眠、精力、飲食、自我評價、集中注意力、動作和觀念。每個條目得分0～3分，總得分0～27分?？偡衷礁弑砻饕钟舫潭仍礁?。

1.3.3焦慮程度 采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)〔12〕由7個條目組成，每個條目得分0～3分，15分為焦慮篩查臨界值。總分越高表明焦慮程度越高。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗或秩和檢驗、χ2檢驗、重復測量方差分析。

2 結 果

2.1兩組睡眠情況比較 兩組在干預前、干預4 w、干預后1個月的睡眠情況，PSQI總分數據采用重復測量方差分析，結果顯示時間主效應有統(tǒng)計學意義(F時間=276.894，P<0.001)，表示PSQI隨著時間變化有統(tǒng)計學意義，分組主效應有統(tǒng)計學意義(F分組=32.871，P<0.001)，表示兩組間的PSQI差異有統(tǒng)計學意義；進一步進行簡單效應分析，固定分組因素時，兩組不同時間點PSQI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，并且隨著干預時間延長，PSQI評分逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；固定時間因素時，兩組間PSQI評分差異結果顯示，干預前兩組PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預4 w和干預后1個月干預組PSQI評分均明顯低于對照組(均P<0.001)。見表3。

2.2抑郁情況分析 兩組干預前后不同時間點的PHQ-9評分數據不服從正態(tài)分布且無法進行正態(tài)性轉換，遂進行簡單效應分析即固定一個因素分析另一個因素。固定分組因素時，兩組組內不同時間點的PHQ-9評分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，進一步兩兩比較顯示，兩組干預4 w和干預后1個月的PHQ-9評分均明顯低于干預前，且干預后1個月明顯低于干預4 w(均P<0.001)。固定時間因素，兩組間PHQ-9評分差異結果顯示，兩組PHQ-9評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預4 w和干預后1個月，兩組干預組PHQ-9評分均明顯低于對照組(均P<0.01)。見表3。

2.3焦慮情況分析 兩組干預前后不同時間點的GAD-7評分數據不服從正態(tài)分布且無法進行正態(tài)性轉換，遂分別進行分組和時間點的比較。固定分組因素時，兩組組內干預前、干預4 w、干預后1個月GAD-7評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，進一步比較顯示，干預時間延長，GAD-7評分逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。固定時間因素，兩組間GAD-7評分差異結果顯示，干預4 w和干預后1個月干預組GAD-7評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點PSQI、PHQ-9、GAD-1評分比較分，n=40)

3 討 論

老年肝癌患者隨年齡增長常伴有多器官功能退化，部分患者本身伴有高血壓、心臟病等慢性基礎疾病，很少參與社會活動，導致部分軀體和社會功能逐漸喪失，可能存在更多的生物醫(yī)學和社會心理等問題。老年中晚期肝癌患者治療的主要目的是延緩病情進一步惡化和提高生存質量，最終延長患者的生存期。有研究報道，老年肝癌患者生活質量下降，軀體功能、心理功能、不適癥狀和社會功能均處于較低水平，而生活質量越低，預后越差〔13〕。充足的睡眠不僅可以維持穩(wěn)定的機體內環(huán)境，提高機體免疫能力，還可以加快疾病恢復。據統(tǒng)計，原發(fā)性肝癌患者睡眠障礙發(fā)生率高達82.0%～90.0% ，并且多伴有不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒〔14〕。食欲減退、腹水、疼痛等嚴重的軀體癥狀不斷影響患者的感官神經，患者睡眠質量下降；老年患者不僅擔憂疾病進展情況、高額的醫(yī)療費用、生存期的長短，還易產生被遺棄的感覺，因為住院期間多為護工陪護，缺乏家庭支持，因此，隨著住院時間的延長，如焦慮、抑郁、悲觀、孤獨等負面情緒嚴重影響患者治療依從性，生活質量下降，睡眠障礙頻發(fā)〔15～17〕。

正念冥想是一種治療方式，正念是通過有目的地對平日里通常不會加以注意的事物的關注而培育起來的。它通過每天的靜修練習，將自己注意力引導集中至呼吸和身體感覺上。正念冥想訓練可有效減輕壓力及由壓力引起的焦慮、恐慌、抑郁等，還可用于癌癥、慢性疼痛、高血壓、糖尿病等慢性病癥的輔助治療，醫(yī)護人員職業(yè)倦怠，護生培養(yǎng)等方面的研究〔18,19〕，并且患者滿意度較高，目前尚未見不良反應的相關報道。大量文獻表明，正念減壓療法可以改善睡眠障礙程度，縮短初入睡時間，睡眠效率得到明顯提高〔19～21〕。正念冥想訓練改善睡眠質量的作用機制尚有爭議〔22〕。Ong等〔23〕2012年提出失眠元認知模型，認為正念通過減少繼發(fā)性喚醒，并在下游減少原發(fā)性喚醒，從而減輕失眠癥狀，這也為正念訓練改善睡眠提供了理論依據。還有學者研究發(fā)現正念冥想訓練還可以有效緩解負性情緒激發(fā)的相關腦區(qū)活動水平〔24,25〕。而高頻睡眠腦電功率的增強卻是正念改善睡眠的潛在生物學標志〔26,27〕。

通過干預前兩組PSQI評分結果顯示，老年肝癌患者在超聲引導下的微波消融術后的睡眠質量較差，處于輕度睡眠障礙水平，對干預組患者給予4 w正念冥想訓練，兩組PSQI評分差異顯著，分析原因為患者每日睡前進行優(yōu)眠冥想練習，使身體與精神進入放松狀態(tài)，易于入睡，初入睡時間縮短。本研究提示，正念冥想訓練時間越長，老年肝癌患者微波消融術后睡眠質量的改善效果越明顯。同時正念冥想訓練也在一定程度上緩解了患者的抑郁和焦慮情緒。老年肝癌患者通過長期的正念冥想訓練，身體可以更靈活地控制自主神經系統(tǒng)，充分釋放內在壓力，身心處于和諧共處狀態(tài)，對疾病本身的焦慮水平降低、對伴隨的抑郁情緒緩解，患者可以平和的心態(tài)去感受內心體驗，身心倍加愉悅，個體積極情感增加，自我控制能力不斷提高，使得患者對未來康復充滿信心，睡眠質量明顯得到改善。這與國內研究如王坤等〔28〕對乳腺癌患者進行正念減壓療法干預效果一致。

綜上，正念冥想訓練可有效改善老年肝癌微波消融術后患者的睡眠質量，減輕其焦慮抑郁的不良情緒。但是本研究納入的樣本量有限，因此還需通過大樣本、多中心的試驗來探究正念冥想在提高老年肝癌患者睡眠質量的效果。