自體腘繩肌腱與LARS韌帶重建前交叉韌帶中期療效比較及磁共振成像在療效比較中的價(jià)值

喻駿 吳志峰 唐子濱 崔喜民

(武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院 1放射科，吉林 長(zhǎng)春 130051；2骨科)

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)重要組成部分，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起至關(guān)重要的作用。在膝關(guān)節(jié)眾多韌帶中，ACL最易受傷，故而對(duì)于ACL受傷后的重建顯得至關(guān)重要〔1〕。隨著微創(chuàng)外科及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行ACL的重建術(shù)已逐漸成為治療ACL損傷的重要方法〔2〕。然而在重建術(shù)中所需面臨的關(guān)鍵性問(wèn)題在于移植物的選擇，目前對(duì)于移植物的確定仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床應(yīng)用最多的為自體腘繩肌腱與LARS韌帶，兩種移植物均具有自身的優(yōu)點(diǎn)。LARS韌帶于1985年首次設(shè)計(jì)并使用，且其近期臨床效果較好，但相對(duì)中遠(yuǎn)期的研究報(bào)道較少〔3〕。對(duì)于ACL重建術(shù)后的評(píng)估目前仍以體格檢查為主，存在較大的主觀性和隨意性，對(duì)于重建術(shù)中的移植物恢復(fù)情況評(píng)價(jià)不夠精確。磁共振成像(MRI)是對(duì)于韌帶等軟組織檢查最為精確的影像學(xué)方法之一，能夠?qū)τ谥亟ㄐg(shù)后移植物修復(fù)情況進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，通過(guò)MRI信號(hào)強(qiáng)度與周?chē)M織的關(guān)系等進(jìn)行相關(guān)判斷，是目前對(duì)于重建術(shù)后評(píng)估較為理想的方法。但MRI檢查對(duì)術(shù)后的評(píng)估與體格檢查的評(píng)估間差異研究較少，本研究旨在探討自體腘繩肌腱與LARS韌帶在ACL重建中的療效，并分析MRI與臨床體格檢查間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取武警吉林省總隊(duì)醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的ACL受傷并接受手術(shù)治療患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為ACL損傷并進(jìn)行重建術(shù)；(2)術(shù)后隨訪12月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后交叉韌帶損傷；(2)多發(fā)韌帶損傷；(3)軟骨損傷大于Outerbridge分級(jí)3級(jí)；(4)存在MRI檢查禁忌證，如心臟起搏器、金屬異物等。所有患者根據(jù)所選移植物的不同分為對(duì)照組(n=27)和觀察組(n=37)。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組采用LARS人工韌帶重建術(shù)：患者采用硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒和鋪單。扎上止血帶，壓力調(diào)整為300 mmHg并開(kāi)始計(jì)時(shí)。手術(shù)入路選取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后通過(guò)關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部情況進(jìn)行查看，對(duì)于損傷的部分ACL采用刨削器進(jìn)行對(duì)應(yīng)清除，對(duì)于不影響視野或操作的且覆蓋有滑膜的ACL盡量保留。選取原ACL下止點(diǎn)建立脛骨骨道，采用50°定位器進(jìn)行定位，克氏針固定后采用7 mm鉆頭鉆取骨道。選取原ACL上止點(diǎn)股骨骨道，將固定器置于股骨外側(cè)髁壁定位，克氏針由內(nèi)向外進(jìn)行固定，固定后撤去固定器。在皮膚切口后采用LARS人工韌帶專用套筒分離皮膚，再將LARS人工韌帶由脛骨骨道引入，重建ACL。對(duì)在骨道內(nèi)的LARS人工韌帶進(jìn)行長(zhǎng)度及角度的旋轉(zhuǎn)，確保與生理解剖一致后采用Intrafix擠壓螺絲釘先固定股骨側(cè)，而后拉緊韌帶，屈膝20次左右再次采用Intrafix擠壓螺絲釘固定脛骨側(cè)。觀察組采用自體腘繩肌腱重建術(shù)，整個(gè)重建過(guò)程與對(duì)照組類(lèi)似，股骨端定位為等長(zhǎng)點(diǎn)，采用等長(zhǎng)重建。股骨側(cè)采用Endobutton懸吊固定，脛骨側(cè)仍采用Intrafix擠壓螺絲釘固定。

1.3術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 對(duì)照組術(shù)后給予可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具固定，于術(shù)后第1天開(kāi)始鍛煉，以床上踝泵鍛煉及股四頭肌功能鍛煉為主。術(shù)后第2天開(kāi)始非負(fù)重行走，術(shù)后1 w膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度即可達(dá)90°。于術(shù)后2～4 w進(jìn)行拄拐負(fù)重行走，4 w后去掉膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行行走及慢跑等康復(fù)鍛煉。觀察組術(shù)后鍛煉同對(duì)照組，術(shù)后第1周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)30°左右，術(shù)后第3周達(dá)90°，術(shù)后6 w去掉膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行負(fù)重鍛煉及行走、慢跑等康復(fù)鍛煉。

1.4MRI檢查 所有入組患者進(jìn)行MRI檢查。設(shè)備選取中國(guó)聯(lián)影公司1.5T核磁共振掃描儀。線圈選取膝關(guān)節(jié)專用線圈。掃描時(shí)患者選取仰臥位、足先進(jìn)模式，盡可能使得膝關(guān)節(jié)保持在線圈中央。所有患者在檢查前先靜臥半小時(shí)，以消除膝關(guān)節(jié)負(fù)重及運(yùn)動(dòng)所帶來(lái)的掃描誤差。整個(gè)掃描序列主要包括：冠狀位及矢狀位FS-PDWI、矢狀位T1FSE及高分辨率的橫軸位。各序列掃描參數(shù)設(shè)定見(jiàn)表2。檢查完畢后，所有圖像評(píng)估采用盲法進(jìn)行，由2名具有膝關(guān)節(jié)診斷豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師完成。

表2 各序列掃描參數(shù)

1.5觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)癥狀及功能評(píng)價(jià)，并記錄重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間。主要采用Lysholm評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后臨床療效。所有患者術(shù)后移植物的評(píng)價(jià)采用Rak評(píng)估方法〔4〕，良好：患肢移植物在膝關(guān)節(jié)中走形均呈現(xiàn)出連續(xù)性低信號(hào)，且邊界清晰光滑；中等：患者移植物呈現(xiàn)出部分低信號(hào)帶；不佳：患者移植物呈現(xiàn)出增高信號(hào)，且走形不連續(xù)。體格檢查主要包括Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn)。3項(xiàng)體格檢查均為陰性表示患者術(shù)后康復(fù)效果理想，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好；其中任意1項(xiàng)陽(yáng)性表示術(shù)后康復(fù)效果不理想，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前Lysholm評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分、IKDC評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組末次隨訪時(shí)，各項(xiàng)評(píng)分均顯著增加(P<0.001)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)照組重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間〔(13.14±4.22)w〕短于觀察組〔(20.22±5.41)w〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.656，P<0.001)。

2.2MRI評(píng)估及體格檢查結(jié)果及相關(guān)性 所有患者重建術(shù)后MRI檢查結(jié)果顯示，表現(xiàn)良好51例(79.69%)，中等9例(14.06%)，不佳4例(6.25%)；所有患者重建術(shù)后體格檢查結(jié)果顯示，3項(xiàng)檢查中均為陰性53例(82.81%)，任意1項(xiàng)或以上陽(yáng)性11例(17.19%)。MRI檢查結(jié)果與體格檢查結(jié)果存在顯著正相關(guān)性(r=0.748，P<0.001)。

3 討 論

隨著體育運(yùn)動(dòng)的不斷普及，膝關(guān)節(jié)受傷患者逐漸增多，而ACL是最為常見(jiàn)的受傷韌帶。一旦ACL發(fā)生損傷后，極易造成后續(xù)的繼發(fā)性傷害，如半月板、關(guān)節(jié)軟骨等。目前對(duì)于ACL的主要治療方式多為關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)〔5，6〕。對(duì)于移植物的選擇，臨床采用最多的為自體腘繩肌腱，其主要優(yōu)勢(shì)在于形態(tài)學(xué)、組織學(xué)及生物力學(xué)方面，同時(shí)取材較為方便，機(jī)體無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生，整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)便〔7〕。然而自體腘繩肌腱仍存在一定缺陷，如隱神經(jīng)損傷、屈膝力量降低等。LARS人工韌帶是近年來(lái)逐漸用于臨床的全新人工材料，根據(jù)人體生物力學(xué)原理進(jìn)行獨(dú)特設(shè)計(jì)，且材料學(xué)方面與人體組織具有較好的相容性，還能夠刺激和支持膠原蛋白的生長(zhǎng)，在強(qiáng)度方面也能夠完全抵抗膝關(guān)節(jié)活動(dòng)所產(chǎn)生的應(yīng)力〔8〕。LARS人工韌帶重建術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，操作更加簡(jiǎn)單，同時(shí)初始強(qiáng)度和穩(wěn)定性較好，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)時(shí)間縮短〔9〕。本研究也顯示，LARS人工韌帶重建術(shù)患者術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間顯著短于自體腘繩肌腱重建術(shù)患者。但LARS人工韌帶所需手術(shù)費(fèi)用較高，還存在一定排斥反應(yīng)及長(zhǎng)期臨床療效不確定等缺陷，導(dǎo)致LARS人工韌帶臨床使用受到一定限制。本研究結(jié)果提示無(wú)論采用哪種移植物材料，在康復(fù)中期評(píng)估時(shí)臨床效果基本保持一致，但對(duì)于需盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的人群而言，LARS人工韌帶是其首選移植物。由于外科手術(shù)醫(yī)生間存在一定的技術(shù)差異，同時(shí)后期康復(fù)訓(xùn)練也存在一定不同，因此患者術(shù)后恢復(fù)情況不盡相同〔10，11〕。故而對(duì)于ACL重建術(shù)后移植物恢復(fù)情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷顯得尤為重要，以防止二次損傷及并發(fā)癥的發(fā)生〔12，13〕。

目前實(shí)際臨床工作中對(duì)于術(shù)后移植物恢復(fù)效果的判斷多采用體格檢查〔14〕。本研究中所納入患者大多數(shù)能夠在重建術(shù)后獲得較為穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，但仍存在一部分患者膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等情況。臨床中所使用的體格檢查并不能夠直接反映移植物恢復(fù)情況，同時(shí)不能夠正確反映所導(dǎo)致的原因。MRI檢查最大的優(yōu)點(diǎn)在于其具有良好的軟組織分辨能力，能夠?qū)σ浦参锴闆r直接顯示，還可以顯示出移植物的走行、形態(tài)及信號(hào)等情況，已成為對(duì)于重建術(shù)后評(píng)估的重要手段。MRI還能夠?qū)χ亟ㄐg(shù)后移植物恢復(fù)的不同階段進(jìn)行清晰顯示，還能夠反映移植物所發(fā)生的增生、水腫及血管變化等過(guò)程〔15〕。研究發(fā)現(xiàn)〔16，17〕，在ACL重建術(shù)后1個(gè)月，MRI即可清晰顯示移植物情況，主要表現(xiàn)為連續(xù)性低信號(hào)，術(shù)后3個(gè)月主要表現(xiàn)為高信號(hào)，術(shù)后1年呈現(xiàn)出信號(hào)下降的趨勢(shì)；另一方面，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)，MRI檢查的敏感度達(dá)100%，準(zhǔn)確率為86%。

Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)及抽屜試驗(yàn)是臨床常用的用于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估的指標(biāo)。MRI檢查能夠更加直觀反映出術(shù)后移植物信號(hào)的變化，還可以對(duì)骨隧道的位置及周?chē)M織結(jié)構(gòu)進(jìn)行同樣顯示。術(shù)后恢復(fù)情況較為理想的移植物在MRI中主要表現(xiàn)為連續(xù)性的走形，骨隧道無(wú)顯著偏倚，移植物MRI信號(hào)與正常韌帶信號(hào)接近。一旦骨隧道位置發(fā)生偏倚，移植物信號(hào)異常，則考慮是否發(fā)生移植物撞擊〔18〕。本研究中體格檢查主要采用常用的3種方法，與國(guó)外學(xué)者〔18〕評(píng)價(jià)方法存在一定差異，另一方面本研究中的ACL重建術(shù)中定位標(biāo)準(zhǔn)物以原ACL 2 mm的脛骨殘端為準(zhǔn)，同時(shí)借助隧道定位器進(jìn)行定位，使得定位更加準(zhǔn)確，故而發(fā)生移植物撞擊的概率極低〔19〕。因此本研究未將移植物傾斜角度及隧道口位置作為研究因素，也是導(dǎo)致結(jié)果與既往不一致的原因。但本研究仍存在一定不足，(1)樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短；(2)本研究未將CT檢查作為另一項(xiàng)對(duì)比指標(biāo)，下一步仍需加入CT進(jìn)行進(jìn)一步研究；(3)本研究所有患者缺乏對(duì)應(yīng)病理學(xué)依據(jù)，同時(shí)實(shí)際臨床研究中患者難以接受二次關(guān)節(jié)鏡檢查，術(shù)后的對(duì)照隨訪難以開(kāi)展。

綜上，自體腘繩肌腱與LARS韌帶在ACL重建中期療效基本相同，均能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能，但對(duì)于需盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的年輕人群而言，LARS人工韌帶是其首選移植物。ACL重建術(shù)后患者進(jìn)行MRI檢查，具有敏感、無(wú)創(chuàng)及高分辨率的特點(diǎn)，對(duì)移植物恢復(fù)的評(píng)估具有較高的價(jià)值。