血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通動脈瘤長期療效及對血流動力學的影響

唐榮武 劉俊 裴玉春 徐劍峰 劉陽

(1西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 瀘州 646000；2綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科；3陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈壁的局限性、病理性擴張，存在破裂風險，其破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因〔1,2〕。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率居于腦血管意外第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血。顱內(nèi)動脈瘤可發(fā)生于任何年齡，但高峰期為40～60 歲，約占所有顱內(nèi)動脈瘤的60%。最常見的部位是前交通動脈，其次是后交通動脈，自發(fā)性SAH常是后交通動脈瘤患者就診首要原因，其他癥狀如頭痛、動眼神經(jīng)麻痹等〔3〕。目前臨床上治療頸內(nèi)后交通動脈瘤的主要方法是傳統(tǒng)的外科夾閉手術和血管內(nèi)的介入治療，包括單純彈簧圈(GDC)栓塞、血管內(nèi)支架輔助GDC栓塞或血流導向裝置植入術等治療手段，可以使臨床上90%以上的動脈瘤患者接受治療，且提升臨床治療效果〔4,5〕。血管內(nèi)介入治療具有安全、微創(chuàng)、有效的特點，臨床上已逐漸代替開顱夾閉手術，是一種主要治療顱內(nèi)動脈瘤的手術〔6〕。本文擬分析血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通段動脈瘤長期療效及血流動力學變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2015年12月陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科聯(lián)合綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例采用血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通動脈瘤患者的臨床資料、影像學隨訪資料。男13例，女67例，年齡34～71歲，平均(53.26±8.90)歲，合并高血壓23例。80例患者均進行3D 數(shù)字減影技術(DSA)檢查，確診為頸內(nèi)后交通動脈瘤。發(fā)現(xiàn)位置：左側47例，右側33例；動脈瘤直徑：小型(≤5 mm)29例，中大型(>5 mm)51例；動脈瘤朝向：后外下54例，后內(nèi)下及其他26例；入射角：≤90°16例，>90°64例；寬頸(瘤體/瘤頸<2 mm或瘤頸>4 mm)60例；破裂58例；有支架輔助43例。

1.2治療方法 血管內(nèi)介入治療：患者全麻后，采用預塑形后的微導管順著載瘤動脈插入動脈瘤腔，撤掉微導絲，然后添加GDC。若動脈瘤腔內(nèi)出現(xiàn)GDC不穩(wěn)或出現(xiàn)突入載瘤動脈的現(xiàn)象，則通過支架導管傳送支架系統(tǒng)(Neuroform EZ/Solitaire AB/Enterprise)到達擬釋放位置后，完全釋放支架，再次進行造影觀察載瘤動脈、穿支血管暢通情況及評估支架展開情況。選擇動脈瘤腔匹配的GDC進行栓塞后進行再次造影確認載瘤動脈暢通情況及支架展開情況。

1.3建立模型及計算血流動力學應力 通過三維DSA圖像測定動脈瘤參數(shù)及形態(tài)學變化，通過彩色多普勒血流顯像(CDFI)、經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲評估血流動力學參數(shù)。建立計算流體動力學(CFD)模型：原始數(shù)據(jù)搜集采用Meshlab和Sharc Harpoon軟件對頸內(nèi)后交通動脈瘤部位的圖像進行處理和建立模型。采用Meshlab軟件對重建圖進行修補和取出多余的血管分支。三維網(wǎng)格化的處理采用Harpoon軟件以STL格式導出，建立MESH網(wǎng)格文件。出入口的設置均采用Ansys軟件，設置血液黏滯系數(shù)為0.003 45 Pa、血液密度(ρ)為1 050 kg/m3,入口速度為0.32 m/s，出口壓力為0 Pa。對血流動力學參數(shù)的設置采用Ensight軟件。

1.4觀察指標 在術后早期及隨訪5年復查患者的CDFI、TCD超聲、 血流動力學變化。檢測頸內(nèi)動脈(ICA)管徑(D)、收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)及患側大腦中腦動脈(MCA)的搏動指數(shù)(PI)、PSV、腦血管反應性(CVR)。記錄患者復發(fā)情況，采用 Raymond 分級對比動脈瘤治療術后即刻和復查的 DSA 影像，將隨訪結果分為無復發(fā)和復發(fā)，分級下降或瘤頸瘤體顯影更明顯或顯影由無到有均定義為復發(fā)，穩(wěn)定和好轉定義為未復發(fā)。

1.5隨訪 所有患者在術后進行定期的血管造影檢查。包括CT檢查及術后DSA、多角度MRA、螺旋CT血管造影等評估載瘤動脈是否暢通。但選取DSA結果評定復發(fā)情況，采用Raymod分級為Ⅰ～Ⅲ級分別為完全栓塞、瘤頸殘留、瘤體殘留?？傆行?(Ⅰ級+Ⅱ級)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1術前及術后隨訪患者血流動力學變化 術后早期及術后隨訪5年患者較術前ICA的D不同程度增寬，PSV及RI降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患側MCA的PI、PSV、CVR較術前顯著改善(P<0.05)。見表1。

2.2術后早期結果 術后早期結果顯示單純GDC栓塞37例，支架結合GDC栓塞治療43例，術后載瘤動脈血管均暢通。術后即刻造影顯示Roymond 分級Ⅰ級48例，Ⅱ級22例，Ⅲ級10例，治療有效率為87.50%(70/80)，所有患者正常出院。

2.3術后隨訪結果 術后隨訪5年結果顯示隨訪期間動脈瘤復發(fā)10例，復發(fā)病例中2例再出血，5例接受再次手術(2例行外科手術夾閉，3例行再次介入栓塞術)，結果均恢復良好出院；5例因破裂風險因素小或家屬拒絕再次手術，采取繼續(xù)隨訪觀察，在隨訪過程中無患者死亡。80例術后患者中，78例機體功能完全恢復，且在隨訪期間未見患者神經(jīng)功能損傷；2例發(fā)現(xiàn)輕度神經(jīng)功能損傷，但患者基本生活自理能力良好。術后5年Roymond分級Ⅰ級69例，Ⅱ級10例，Ⅲ級1例，治療有效率為98.75%(79/80)。

2.4術后復發(fā)情況 10例復發(fā)患者中，8例為單純GDC栓塞，2例為支架輔助栓塞；5例合并高血壓；7例為首次治療后Roymond 分級Ⅱ級或Ⅲ級；7例為寬頸動脈瘤；8例為中大型動脈瘤。復發(fā)病例均為瘤體內(nèi)GDC壓縮、移位，致瘤體顯影較術后早期明顯。2例再破裂動脈瘤均系寬頸中大型動脈瘤首次單純栓塞治療后病例。

3 討 論

有研究表明頸內(nèi)后交通動脈瘤僅次于前交通動脈瘤，占顱內(nèi)動脈瘤的25%〔7,8〕。也有研究表明〔9〕，介入治療該疾病的相對風險和絕對風險對比開顱手術降低了22.6%和6.9%，此外對后交通動脈瘤血管內(nèi)的栓塞治療具有微導管易到位和創(chuàng)傷性較小的特點，有利于患者機體恢復。美國心臟協(xié)會(AHA)指出，對于適合治療的顱內(nèi)動脈瘤，血管內(nèi)栓塞為破裂動脈瘤的Ⅰ級推薦治療方法和未破裂動脈瘤的Ⅱa級推薦治療方法。國內(nèi)最新指南意見〔10〕，開顱夾閉和介入治療對破裂顱內(nèi)動脈瘤(RIA)患者是有效的治療方式，對于病情分級較低的RIA患者進行夾閉與介入均可，但應首先考慮介入治療(Ⅰ級推薦，A 級證據(jù))。目前針對后交通動脈瘤血管內(nèi)治療主要包括單純GDC栓塞或支架輔助GDC栓塞，其他如球囊輔助栓塞、瘤內(nèi)栓塞裝置植入術，可脫性GDC有機械型和電解脫型等，支架有開環(huán)(如Neuroform EZ等)和閉環(huán)(Solitaire AB/Enterprise等)。本研究中，所有患者隨機使用了機械型和電解脫GDC，根據(jù)瘤頸及載瘤血管情況選擇開環(huán)或閉環(huán)支架，均未使用血流導向裝置，對預后無統(tǒng)計學意義，本研究統(tǒng)計結果顯示，支架輔助GDC栓塞因對瘤頸保護更好，復發(fā)率較單純GDC栓塞更低，寬頸、中大型動脈瘤明顯更容易復發(fā)，首次栓塞致密程度越高，復發(fā)率越低，血壓對復發(fā)的影響因統(tǒng)計樣本較低，未能體現(xiàn)統(tǒng)計學差異。

手術過程中若出現(xiàn)動脈瘤破裂等并發(fā)癥，應及時給予患者進行鎮(zhèn)靜，降低血壓，減少造影劑的用量〔11，12〕。術后對患者常規(guī)行頭顱CT復查，并行CDFI、TCD評估血流動力學變化有臨床意義。TCD超聲可用于患者術前及術后顱內(nèi)動脈血流動力學變化及檢測腦血管功能〔13〕。本研究結果表明血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通動脈瘤可以有效增加顱內(nèi)血流灌注，改善腦血管儲備功能。研究表明血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)動脈瘤提升栓塞的成功率及致密栓塞率可提升臨床療效〔14，15〕。另有研究表明，介入手術支架植入可以有效提高動脈瘤的覆蓋率及提升致密栓塞率〔16，17〕。因此，早期的致密栓塞及合理的使用支架輔助動脈瘤栓塞，可有效降低術后復發(fā)率，本研究術后隨訪5年，治療有效率較術后早期治療有效率顯著提升，Roymond 分級Ⅱ～Ⅲ級占比降低，考慮與術后血流動力學改變及瘤內(nèi)血栓形成等因素有關，但仍有12.50%的復發(fā)率，且有2.50%再破裂率，但其與國內(nèi)外文獻〔18，19〕報道的復發(fā)及再破裂率相當甚至略低，表明術后長期隨訪具有臨床意義，但需要更大樣本量的數(shù)據(jù)支持。

綜上，血管內(nèi)介入治療頸內(nèi)后交通動脈瘤臨床效果良好，可以有效改善血流動力學指標，但需長期密切隨訪觀察。