Willis環(huán)完整性與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓早期療效的相關(guān)性

劉相城 黃菊華 劉春柏 胡姣月 張爽 鮑金

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110)

急性缺血性腦卒中(AIS)屬于最常見(jiàn)的腦卒中類型，其高致死率給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)〔1〕。臨床上常使用靜脈溶栓對(duì)AIS患者進(jìn)行治療，最常用的藥物為早期(發(fā)病4.5 h內(nèi))給予組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)治療，及時(shí)的靜脈溶栓治療可降低患者的致殘率及死亡率。Willis環(huán)屬于一級(jí)側(cè)支循環(huán)，作為人體最重要的側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)，具有溝通頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的作用。Willis 環(huán)是調(diào)節(jié)腦血液循環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，良好的側(cè)支循環(huán)可有效減少AIS發(fā)作，Willis 環(huán)在腦血管病治療中有重要意義〔2,3〕。研究表明，約有一半的Willis 環(huán)結(jié)構(gòu)存在變異，其變異與腦缺血有密切關(guān)系〔4〕。本研究探討Willis環(huán)變異與靜脈溶栓治療AIS早期療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年6月至2018年9月使用阿替普酶靜脈注射治療的AIS 患者168例。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者146例，其中男98例，女48例，平均年齡(58.56±8.68)歲，就診7 d內(nèi)接受頭部頸動(dòng)脈CT 血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)檢查。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)是用于AIS治療研究的神經(jīng)功能評(píng)估表，NIHSS評(píng)分越高表明腦卒中患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。歐洲指南〔5〕建議嚴(yán)重AIS(NIHSS評(píng)分>25分)患者不宜進(jìn)行靜脈溶栓治療，有研究表明〔6〕，NIHSS評(píng)分為 5～24 分的腦梗死患者注射阿替普酶靜脈溶栓療效最佳。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡48～80歲；②臨床診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合2014 年中國(guó)AIS診治指南用rt-PA 靜脈溶栓治療的禁忌證和相對(duì)禁忌證；④均于癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)接受靜脈注射；⑤溶栓前進(jìn)行NIHSS評(píng)分，評(píng)分為5～24分；⑥溶栓前CT 檢查確定沒(méi)有顱內(nèi)出血現(xiàn)象；⑦患者或家屬簽署溶栓治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往顱內(nèi)出血史；②癥狀出現(xiàn)4.5 h后接受溶栓治療；③有心肌梗死或腦梗死病史者；④48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療患者；⑤對(duì)阿替普酶過(guò)敏患者。

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)備 CT(美國(guó)GE Bright Speed 16 排螺旋CT)機(jī)；1.5 T超導(dǎo)磁共振(德國(guó)西門子Avanto)。

1.3Willis環(huán)類型分類及分組 根據(jù)張致身等〔7〕提出的解剖學(xué)分型，將Willis環(huán)分為：Ⅰ型，Willis環(huán)完整，各組成血管均存在；Ⅱ型，Willis環(huán)出現(xiàn)前循環(huán)完整，而后循環(huán)不完整；Ⅲ型，Willis環(huán)出現(xiàn)前循環(huán)不完整，而后循環(huán)完整；Ⅳ型，Willis環(huán)出現(xiàn)前循環(huán)與后循環(huán)均不完整。本研究將Willis環(huán)類型歸為3組，分別為完整組(Ⅰ型)42例、部分完整組(Ⅱ型、Ⅲ型)69例、不完整組(Ⅳ型)35例。

1.4治療方法 按照中國(guó)腦血管病防治指南〔8〕推薦，使用注射用阿替普酶劑量為0.9 mg/kg，單人最大劑量不超過(guò)90 mg，先將總劑量的10%從靜脈推入，剩余90%劑量持續(xù)以靜脈滴注60 min。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者在用藥24 h內(nèi)及治療期間的生命體征變化，注意有無(wú)出血征象，在治療后的24 h內(nèi)不使用阿司匹林(其他抗血小板藥物)或靜脈肝素治療，注射用阿替普酶治療24 h后進(jìn)行頭顱CT復(fù)查。

1.5溶栓療效評(píng)價(jià) 所有患者在溶栓治療前及溶栓治療后2 h、24 h及7 d分別給予NIHSS評(píng)分，分析評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度，并記錄不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分分值變化，評(píng)價(jià)靜脈溶栓早期療效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

與治療前比較，完整組靜脈溶栓治療不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分顯著下降(P<0.05)；而部分完整組與不完整組下降幅度較小，部分完整組溶栓后24 h、7 d NIHSS評(píng)分顯著下降(P<0.05)；不完整組溶栓后7 d NIHSS評(píng)分顯著下降(P<0.05)。完整組靜脈溶栓后2 h、24 h及7 d NIHSS評(píng)分均顯著低于同時(shí)間點(diǎn)部分完整組和不完整組(均P<0.05)，部分完整組靜脈溶栓后2 h、24 h及7 d的NIHSS評(píng)分也顯著低于同時(shí)間點(diǎn)不完整組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。提示W(wǎng)illis環(huán)完整性越高，AIS患者靜脈溶栓早期療效越好。

3 討 論

AIS致殘率及致死率極高，病情進(jìn)展迅速，且有很高的概率再次復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量〔9〕。1996 年，美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)將t-PA用于發(fā)病3 h內(nèi)AIS患者的靜脈溶栓治療。多項(xiàng)國(guó)外大型臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，使用靜脈溶栓治療發(fā)病時(shí)間窗由3.0 h延長(zhǎng)至4.5 h，即在患者出現(xiàn)癥狀4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓阿替普酶治療具有較高的安全性和有效性〔10〕。阿替普酶是第二代溶栓藥物，是目前治療AIS的重要溶栓藥物。

當(dāng)血管出現(xiàn)血流減少或供血系統(tǒng)間血流失衡，Willis環(huán)是發(fā)揮代償調(diào)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)，因此其完整性與腦缺血的發(fā)生及療效有密切關(guān)系，Willis環(huán)發(fā)育不完整容易引起腦卒中發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)〔11～13〕。研究發(fā)現(xiàn)，患者的Willis環(huán)結(jié)構(gòu)與靜脈溶栓療效有密切的聯(lián)系，Willis環(huán)結(jié)構(gòu)不完整的患者接受治療后顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高〔14〕。目前常用評(píng)價(jià)Willis環(huán)變異的方法有CTA、MRA等，CTA 具有高時(shí)間分辨率、任意角度觀察及對(duì)血管三維結(jié)構(gòu)顯示清楚等優(yōu)點(diǎn)，而MRA 是無(wú)創(chuàng)性的血管檢查技術(shù)，掃描時(shí)間短，安全性更高，結(jié)合CTA與MRA可更準(zhǔn)確地應(yīng)用于顱腦血管檢查中。靜脈溶栓治療前對(duì)不同Willis環(huán)類型的AIS患者進(jìn)行NIHSS 評(píng)分，發(fā)現(xiàn)Willis環(huán)結(jié)構(gòu)不完整的患者神經(jīng)功能受損更大。

本研究結(jié)果顯示，Willis環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性與AIS靜脈溶栓早期療效有關(guān)，Willis環(huán)結(jié)構(gòu)完整度越高越有利于在治療中AIS患者的神經(jīng)功能獲得更好地恢復(fù)，預(yù)后更好。研究表明，有腦卒中家族史人群Willis環(huán)的變異可能在胚胎早期階段已發(fā)育形成，后天保持形態(tài)不變；腦卒中的發(fā)生可能與Willis環(huán)的完整性有關(guān)〔15〕。AIS患者在接受靜脈溶栓治療后，部分患者預(yù)后較差，容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血現(xiàn)象，Willis環(huán)的完整性與再發(fā)缺血性腦卒中關(guān)系密切，不完整的Willis環(huán)結(jié)構(gòu)患者再發(fā)病率更高〔16,17〕。Willis環(huán)的結(jié)構(gòu)是評(píng)估靜脈溶栓治療預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，完整Willis環(huán)的AIS患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)系統(tǒng)改善更快，且死亡率明顯降低。因此，在AIS的臨床治療中，若患者經(jīng)靜脈溶栓后癥狀沒(méi)有得到改善，可使用CT血管造影分析Willis環(huán)結(jié)構(gòu)變異情況，考慮結(jié)合血管內(nèi)機(jī)械再通治療。

綜上，Willis環(huán)是顱內(nèi)腦血管的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)腦局部缺血起到重要的調(diào)節(jié)作用，其調(diào)節(jié)能力與Willis環(huán)結(jié)構(gòu)有著密切的關(guān)系。Willis環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性是評(píng)估AIS 患者靜脈溶栓治療預(yù)后情況的重要預(yù)測(cè)因素，對(duì)急性腦卒中靜脈溶栓治療及改善靜脈溶栓療效均具有重要的指導(dǎo)意義。