腸內(nèi)營養(yǎng)對老年慢性心力衰竭患者炎癥因子、胰島素樣生長因子-1及營養(yǎng)狀態(tài)的影響

錢俊雄 蔡少瀾

(浙江金華廣福醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 金華 321000)

慢性心力衰竭(CHF)是臨床心內(nèi)科常見疾病，為多種心血管疾病發(fā)展到終末期的表現(xiàn)。CHF的主要病理生理改變在于心臟結構及功能的異常，導致患者心排出量下降，肺循環(huán)或體循環(huán)嚴重淤血〔1〕。長期的循環(huán)淤血將會導致患者食欲下降，大多數(shù)患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良及負氮平衡，特別是老年患者。長期的營養(yǎng)不良會致使心肌能量缺乏，僅通過提高心肌收縮力并不能顯著改善病情，反而會致使預后不良〔2〕。在CHF的發(fā)生發(fā)展過程中，內(nèi)皮功能失調(diào)及炎癥反應是其主要作用機制，特別是炎癥反應貫穿了正規(guī)CHF的發(fā)生發(fā)展過程。血清中胰島素樣生長因子(IGF)-1能夠對血管平滑肌起到促進作用，使得心肌側支循環(huán)建立，顯著改善心肌供血，抑制心肌細胞凋亡，此過程中需營養(yǎng)物質的全程參與，當發(fā)生營養(yǎng)不良時會嚴重影響炎癥因子的清除〔3,4〕，對于CHF患者采用營養(yǎng)支持治療可改善IGF-1及炎癥因子的表達，達到改善預后的目的。本研究旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)對老年CHF患者炎癥因子、IGF-1及營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取浙江金華廣福醫(yī)院心內(nèi)科2018年1月至2019年12月收治的老年CHF患者124例。納入標準：(1)心臟超聲示左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%；(2)明確既往心血管疾??；(3)診斷符合紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級〔5〕；(4)臨床癥狀明顯；(5)NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表評分≥3分。排除標準：(1)合并先天性心臟病；(2)入院前3個月患有感染性疾病；(3)入院前已接受營養(yǎng)治療；(4)合并甲狀腺或代謝性疾病；(5)合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病。所有患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各62例?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=62)

1.2方法 所有患者入院后接受常規(guī)CHF治療，主要治療措施包括：利尿、強心及擴張血管等來減輕心臟負荷；通過吸氧緩解機體缺氧狀態(tài)。對照組在常規(guī)治療基礎上根據(jù)自身情況自愿自由進食。觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)制劑選用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字：H20030467)及腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20040722)等，具體用量根據(jù)患者實際胃腸道耐受情況進行調(diào)整，必要時可使用半流質或流質飲食，保證每日能量供給20 kCal/kg，熱量密度1 kCal/ml，對于無法經(jīng)口進食患者給予鼻飼管喂養(yǎng)。因考慮到老年患者胃腸道功能較差，故而整個營養(yǎng)治療按1個月為1個療程〔6〕。

1.3觀察指標 (1)比較兩組治療前后炎癥因子、IGF-1表達水平，炎癥因子主要包括：白細胞介素(IL)-6及C反應蛋白(CRP)；(2)比較兩組治療前后營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良評分量表、體重指數(shù)(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臀肌圍(AMC)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)及前白蛋白(PA)，營養(yǎng)不良評分分值越高營養(yǎng)不良越嚴重；(3)比較兩組治療前后心功能情況，主要指標包括：左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，再計算出LVEF、心輸出量(CO)及每搏輸出量(SV)，同時給予患者6 min步行實驗，并記錄距離。(4)比較兩組治療期間并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況。以上所有檢查指標由同一組醫(yī)師完成。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后炎癥因子、IGF-1表達水平比較 兩組治療前IL-6、CRP及IGF-1水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 兩組治療前各項營養(yǎng)狀況指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組各項指標與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組患者營養(yǎng)狀況評分低于對照組，其余各指標高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組治療前后心功能情況比較 兩組治療前各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組LVESD、LVEDD低于對照組，其他指標高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組治療期間并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況比較 兩組治療期間均未發(fā)生死亡等不良事件；對照組發(fā)生胃食管反流3例，尿潴留2例，誤吸2例，電解質紊亂2例，腹痛或腹瀉7例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.42%；觀察組發(fā)生胃食管反流2例，誤吸1例，電解質紊亂1例，腹痛或腹瀉2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.184，P<0.001)。

3 討 論

我國心血管疾病的發(fā)病率隨著老齡化社會的發(fā)展而出現(xiàn)逐漸升高的趨勢，每年因心血管疾病死亡的人數(shù)也逐年增加，給患者家庭及社會帶來了沉重負擔。心血管疾病隨著病情的發(fā)展，必然會對心肌造成不同程度的損傷，導致心臟結構重構、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，最終引發(fā)心力衰竭，導致死亡〔7〕。目前最新研究顯示〔8,9〕，CHF的整個病情發(fā)展過程中，不僅有心臟解剖結構重構和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，心肌能夠代謝的改變亦是其病情發(fā)展中的重要組成部分。對于老年患者，其本身就存在各臟器功能衰退，當心肌能量代謝發(fā)生改變后，不僅會加速患者心肌重構，還會進一步增加心肌缺血、缺氧，出現(xiàn)惡性循環(huán)，進一步促使患者循環(huán)淤血加重，胃腸道功能紊亂，從而誘發(fā)厭食、惡心等臨床表現(xiàn)，因此營養(yǎng)不良見于大多數(shù)CHF患者中。營養(yǎng)不良的CHF患者，其心肌收縮時所需能量供應不足，心肌收縮力進一步下降，臨床癥狀逐漸加重，形成另一個惡性循環(huán)〔10〕。既往研究已經(jīng)證實〔11,12〕，在CHF的發(fā)生發(fā)展過程中，機體的炎癥反應及應激反應同樣起至關重要的作用，當機體出現(xiàn)炎癥及應激反應時，體內(nèi)糖皮質激素分泌增加，兒茶酚胺類物質釋放增多，導致機體處于高代謝狀態(tài)，患者發(fā)生負氮平衡，心力衰竭程度進一步加重。

本研究結果顯示，對于老年CHF患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠顯著改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥因子表達水平，同時患者心功能也得到一定程度好轉。對于心肌損傷的研究發(fā)現(xiàn)〔13〕，炎癥因子是其重要原因之一，在心肌發(fā)生連鎖激動反應后對血流動力學造成了直接影響，還會參與心臟解剖結構重構的過程，最終導致心功能降低。腸內(nèi)營養(yǎng)的應用，在改善患者整體營養(yǎng)狀態(tài)的同時還能夠改善患者免疫能力，加速炎癥因子代謝，進一步減少心肌的損傷發(fā)生〔14〕。老年CHF患者的營養(yǎng)狀態(tài)較差，負氮平衡嚴重，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠對于老年患者的負氮平衡起到顯著改善作用，阻斷惡性循環(huán)的繼續(xù)，改善CHF進展〔15〕。老年患者均存在不同程度的胃腸道功能紊亂，特別是CHF患者，其胃腸道淤血嚴重，已影響到正常的飲食，還會造成腸道黏膜脫落及正常菌群失調(diào)，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠顯著改善患者胃腸道菌群的重新分布，減緩或阻斷腸衰竭及敗血癥的發(fā)生，達到較好的臨床治療效果。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠進一步使得機體能量處于動態(tài)平衡當中，為心肌收縮提供所需能量，改善心肌收縮力。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用可通過口腔或鼻飼管進行，其可以通過正常進食途徑而達到刺激胃腸道蠕動的目的，腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)不需要通過靜脈給予，不會增加患者循環(huán)壓力，進一步減輕心臟負荷〔16〕。本研究結果顯示，給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，臨床安全性可靠。但本研究樣本量較小，且未對患者心臟解剖結構重構進行長時間的隨訪，下一步仍需大樣本量、長時間的臨床研究。

綜上，對于老年CHF患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時降低IGF-1及炎癥因子的表達，提高患者心功能，達到較為滿意的臨床治療效果。