綜合護(hù)理措施對(duì)于老年下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的影響

孔凡梅

滕州市工人醫(yī)院骨科，山東滕州 277599

下肢骨折主要包括髖骨、股骨、脛骨、腓骨、足骨與髕骨骨折，現(xiàn)主要采取手術(shù)方式治療，以促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[1]。然而，下肢骨折手術(shù)后往往需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休養(yǎng)， 活動(dòng)量減少， 加之老年患者機(jī)體功能衰退，血流速度相對(duì)減緩，所以一直是術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的高發(fā)群體[2]。DVT 是指血液異常凝結(jié)在深靜脈血腔，阻塞靜脈管腔，干擾靜脈回流，繼而引起肢體疼痛、腫脹、遠(yuǎn)端靜脈高壓與淺靜脈擴(kuò)張等癥狀， 若栓子脫落隨著血液運(yùn)行則會(huì)導(dǎo)致重要器官組織功能性損傷， 甚至引起肺栓塞而危及生命安全[3]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示， 老年骨傷患者DVT 形成率高達(dá)43.2%， 嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)效果與生活質(zhì)量[4]。因此， 通過可靠的護(hù)理措施預(yù)防老年下肢骨折術(shù)后DVT 形成，保障患者的預(yù)后效果十分必要。 綜合護(hù)理是對(duì)常規(guī)護(hù)理措施的進(jìn)一步完善， 其利用規(guī)范且全面的護(hù)理措施為患者身心康復(fù)提供有力的支持，繼而達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥、 保障治療效果與康復(fù)進(jìn)程的目的。 方便該院于2020 年5 月—2021 年4 月，針對(duì)DVT 形成問題， 對(duì)49 例下肢骨折老年患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用了綜合護(hù)理措施， 取得了滿意的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的下肢骨折老年手術(shù)患者98 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》第4版[5]中對(duì)于下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有手術(shù)指征；年齡≥60 歲； 術(shù)前彩色多普勒超聲檢查未見下肢DVT，且無DVT 病史；所有患者均具有良好的認(rèn)知能力與溝通能力； 研究方案已向患者與其家屬進(jìn)行充分地告知，患者同意配合相關(guān)研究，并已簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；創(chuàng)傷前存在肢體功能障礙者；凝血功能異常者；惡性腫瘤者；患有精神疾病者。 98 例患者以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各49 例。 對(duì)照組中男28 例，女21 例；年齡60~78 歲，平均（68.65±4.74）歲；骨折類型：股骨頸骨折23 例、股骨粗隆間骨折22 例、股骨干骨折4 例；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13 例，人工股骨頭置換術(shù)10 例，內(nèi)固定術(shù)26 例；合并基礎(chǔ)疾病為高血壓15 例，糖尿病6 例，高脂血癥3 例。研究組中男27 例，女22 例；年齡60~78 歲，平均（68.59±4.78）歲；骨折類型：股骨頸骨折24 例、股骨粗隆間骨折21 例、股骨干骨折4 例；手術(shù)類型：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14 例，人工股骨頭置換術(shù)10 例，內(nèi)固定術(shù)25例；合并基礎(chǔ)疾病為高血壓14 例，糖尿病7 例，高脂血癥3 例。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理措施， 包括全面觀察老年患者的病情與生命體征指標(biāo)； 遵醫(yī)囑合理使用抗凝與抗感染藥物治療， 密切觀察治療期間的不良反應(yīng)情況；術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)深靜脈回流，同時(shí)對(duì)患者下肢進(jìn)行按摩，以便預(yù)防DVT 形成；采用集體宣教方式向患者及其家屬講解疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)，說明術(shù)后DVT 形成對(duì)于康復(fù)的不良影響；做好術(shù)后疼痛護(hù)理，指導(dǎo)患者通過轉(zhuǎn)移注意力、調(diào)節(jié)呼吸等方式緩解疼痛感， 必要時(shí)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物；指導(dǎo)患者盡早離床活動(dòng)。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合護(hù)理措施，具體方法如下：①心理護(hù)理。 護(hù)理人員加強(qiáng)與患者之間的溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的想法，并對(duì)其中存的不良情緒進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)與勸慰。 同時(shí)，向患者列舉成功康復(fù)的案例，以及術(shù)后DVT 形成案例，以提高其對(duì)于治療與康復(fù)的信心，加強(qiáng)對(duì)于術(shù)后DVT 形成的重視程度，以積極的狀態(tài)配合相關(guān)診療與護(hù)理工作。②飲食護(hù)理。根據(jù)患者的飲食喜好向其推薦營(yíng)養(yǎng)食譜，通常以易消化、高營(yíng)養(yǎng)、無刺激性的食物為主，注意攝入新鮮蔬果與高纖維食物，降低血液黏稠度。③早期功能訓(xùn)練。 完成手術(shù)即刻，指導(dǎo)患者臥床休息， 將下肢抬高至高于心臟水平面20~30 cm，促進(jìn)靜脈血回流。 固定制動(dòng)體位，并指導(dǎo)患者避免用力擠壓患肢。同時(shí)，在患者病情允許的情況下，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者盡早開展早期功能訓(xùn)練，其中術(shù)后1 d 開展股四頭肌舒縮訓(xùn)練， 指導(dǎo)患者取仰臥體位，將小腿伸直貼放在床面，之后進(jìn)行四頭肌向上收縮與拉伸活動(dòng)。 完成后，實(shí)施踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，保持10 s 后緩慢放松，再次拉伸，持續(xù)10 次/組，3組/d。 術(shù)后3~7 d 時(shí)進(jìn)行直腿抬伸訓(xùn)練，即伸直踝關(guān)節(jié)，使其呈90°，抬起患肢至15~45°，10~15 次/組，3 組/d。根據(jù)患者的恢復(fù)情況指導(dǎo)其離床開展站立與行走訓(xùn)練。注意上述訓(xùn)練均以循序漸進(jìn)為原則，若患者感受到不適應(yīng)及時(shí)停止，并報(bào)告醫(yī)生。④加強(qiáng)患肢情況觀察。 密切觀察患肢的顏色、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，若皮膚彈性且有光澤，患肢與健肢皮膚溫度差異<3℃為正常，若患肢出現(xiàn)潮紅、腫脹、疼痛或發(fā)紺等情況應(yīng)注意是否包扎過緊， 并警惕DVT。 定期測(cè)量下肢體位點(diǎn)周徑，認(rèn)真進(jìn)行記錄。 注意禁止熱敷患肢，以免加重內(nèi)部耗氧量而引起DVT形成。⑤物理預(yù)防。為預(yù)防DVT 形成，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行抗血栓泵與彈力襪使用指導(dǎo)， 為其推薦合適長(zhǎng)度、加壓范圍的彈力襪，抗血栓泵使用時(shí)應(yīng)注意設(shè)置使用時(shí)間， 以便達(dá)到最佳預(yù)防效果。 ⑥個(gè)體化DVT 知識(shí)指導(dǎo)。 在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情與DVT 風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化DVT 知識(shí)指導(dǎo)， 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)下肢骨折術(shù)后DVT 形成的高危性、形成原因、注意事項(xiàng)、預(yù)防方法，加強(qiáng)其對(duì)DVT 形成的全面認(rèn)知，以便積極配合護(hù)理操作與功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過彩色多普勒超聲比較兩組患者DVT 形成率， 根據(jù)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（第2 版）[6]中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估DVT 形成，即血流信號(hào)消失，局部血管擴(kuò)張，管腔內(nèi)回聲增加，加壓檢查時(shí)管腔無法壓扁。②護(hù)理干預(yù)前后，通過彩色多普勒超聲比較兩組患者的下肢血流峰速與平均流速。③護(hù)理干預(yù)前后，采集患者靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心，血清分離后，通過全自動(dòng)血凝分析儀聯(lián)合免疫比濁法對(duì)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)， 包括凝血酶原時(shí)間（PT）與活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。④比較兩組患者術(shù)后的離床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT 形成率對(duì)比

研究組49 例患者中出現(xiàn)DVT 2 例， 對(duì)照組出現(xiàn)9 例。研究組DVT 形成率4.08%較對(duì)照組18.37%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.018，P=0.025）。

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后下肢血流峰速與平均流速對(duì)比

干預(yù)前， 兩組下肢血流峰速與平均流速值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組下肢血流峰速與平均流速值較對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后下肢血流峰速與平均流速對(duì)比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity and average velocity of lower limb blood flow between the two groups of patients before and after nursing intervention [(±s),cm/s]

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后下肢血流峰速與平均流速對(duì)比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity and average velocity of lower limb blood flow between the two groups of patients before and after nursing intervention [(±s),cm/s]

組別血流峰速干預(yù)前 干預(yù)后平均流速干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值43.59±4.50 43.52±3.75 0.107 0.915 53.62±5.15 46.95±4.68 6.709<0.001 24.65±2.50 24.52±3.00 0.034 0.973 31.40±2.88 26.45±3.05 8.260<0.001

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組PT 與APTT 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組PT 與APTT 指標(biāo)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)對(duì)比[(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation function indexes between the two groups of patients before and after nursing intervention[(±s),s]

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后凝血功能指標(biāo)對(duì)比[(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation function indexes between the two groups of patients before and after nursing intervention[(±s),s]

組別PT干預(yù)前 干預(yù)后APTT干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值12.52±1.35 12.50±1.48 0.070 0.944 16.52±1.85 13.06±1.25 10.848<0.001 36.45±1.65 36.44±1.70 0.030 0.977 43.20±3.03 38.20±2.06 9.553<0.001

2.4 兩組患者離床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比

研究組離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者離床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table 3 Comparison of out of bed activity time and hospitalization time between the two groups of patients [(±s),d]

表3 兩組患者離床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table 3 Comparison of out of bed activity time and hospitalization time between the two groups of patients [(±s),d]

組別離床活動(dòng)時(shí)間 住院時(shí)間研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值2.20±0.60 3.05±0.80 5.950<0.001 13.52±2.03 16.87±2.00 8.229<0.001

3 討論

近年來，隨著交通與建筑行業(yè)的發(fā)展，下肢骨折的發(fā)生率也隨之攀升[7]。 目前，外科手術(shù)是治療下肢骨折的主要手段之一，雖然取得了顯著的應(yīng)用效果，但相關(guān)并發(fā)癥卻給術(shù)后康復(fù)帶來了嚴(yán)重的影響。DVT 是下肢骨折手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，能夠引起肢體疼痛、腫脹等癥狀，隨著病情的進(jìn)展可進(jìn)一步導(dǎo)致深靜脈功能不全，甚至致殘與死亡[8-9]。 有研究發(fā)現(xiàn)， 下肢骨折手術(shù)后DVT 形成主要與血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)與血管壁損傷有關(guān)[10]。 下肢手術(shù)患者術(shù)后處于制動(dòng)狀態(tài)，能夠促使周圍靜脈舒張，加之長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)， 進(jìn)一步松弛了肌肉， 導(dǎo)致血流減慢， 血液內(nèi)細(xì)胞成分在血管壁內(nèi)停滯， 最終形成DVT[11]。 同時(shí)，術(shù)中血管與肢體的牽拉作用也能夠損傷股靜脈血管壁，增加DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)[12]。 老年下肢骨折患者受生理原因的影響， 臥床時(shí)間長(zhǎng)， 運(yùn)動(dòng)量少，相較于中青年更易發(fā)生DVT，給其治療效果與安全帶來了嚴(yán)重的影響[13]。 因此，亟需通過可靠的護(hù)理方案預(yù)防老年下肢骨折手術(shù)患者DVT 形成，保障其康復(fù)質(zhì)量。

在常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員主要將病情觀察、遵醫(yī)囑治療與疾病健康指導(dǎo)等內(nèi)容作為老年下肢骨折手術(shù)患者的護(hù)理重點(diǎn)，缺少對(duì)于DVT 形成全面且有效的預(yù)防性干預(yù)措施，導(dǎo)致術(shù)后DVT 發(fā)生率得不到抑制[14-15]。綜合護(hù)理措施對(duì)于常規(guī)護(hù)理進(jìn)行了規(guī)范與完善， 其通過更為細(xì)致與全面的護(hù)理方案對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)支持， 能夠有效預(yù)防并發(fā)癥， 確保整體康復(fù)效果。由于下肢骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之老年群體機(jī)體功能差，恢復(fù)速度慢，給其心理帶來了巨大的壓力，極易表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼、憂慮等情緒，繼而影響對(duì)于治療的配合度[16]。 綜合護(hù)理措施中心理護(hù)理通過耐心的溝通與案例講解， 能夠有效提高患者對(duì)于DVT 形成的認(rèn)知度， 并建立起對(duì)抗疾病的信心，積極配合診療與護(hù)理行為。有研究發(fā)現(xiàn)，合理的飲食結(jié)構(gòu)能夠促進(jìn)創(chuàng)口與骨折處愈合[17]。 飲食護(hù)理根據(jù)患者的情況為其推薦營(yíng)養(yǎng)食譜， 在保障營(yíng)養(yǎng)攝入量的同時(shí)，調(diào)節(jié)了血液黏稠度，減少辛辣物對(duì)于血管壁的不良刺激。 早期功能訓(xùn)練則以循序漸進(jìn)的方式改善了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢血液循環(huán)不暢， 避免血液淤積與阻滯[18]。 加強(qiáng)患肢情況觀察利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理患肢的異常問題， 減少高危并發(fā)癥對(duì)于身體的危害。 物理預(yù)防措施利用彈力襪與抗血栓泵的梯度壓力作用，促進(jìn)靜脈回流，達(dá)到預(yù)防DVT 的目的[19]。 個(gè)體化DVT 知識(shí)指導(dǎo)提高了患者對(duì)于DVT 的認(rèn)知，充分調(diào)動(dòng)其主觀意識(shí)，自覺配合抗凝治療、護(hù)理操作與功能訓(xùn)練， 為DVT 預(yù)防工作打下良好的基礎(chǔ)[20]。學(xué)者姚潔等[21]對(duì)78 例下肢骨折患者分別應(yīng)用了常規(guī)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理聯(lián)合綜合護(hù)理， 結(jié)果顯示綜合護(hù)理組患者DVT 發(fā)生率0.0%低于常規(guī)護(hù)理組10.9%。該文研究中， 研究組DVT 形成率4.08%較對(duì)照組18.37%低（P＜0.05）。 干預(yù)后，研究組下肢血流峰速（53.62±5.15）cm/s、平均流速值（31.40±2.88）cm/s 較對(duì)照組 （46.95±4.68）cm/s、（26.45±3.05）cm/s 高（P＜0.05）。結(jié)果可見，綜合護(hù)理措施能夠有效促進(jìn)下肢血流速度，預(yù)防DVT 形成，保障術(shù)后康復(fù)效果。

下肢骨折術(shù)后多數(shù)患者需要長(zhǎng)期臥床， 導(dǎo)致血液呈異常高凝狀態(tài)，加之手術(shù)造成的損傷，提高了血小板聚集能力，繼而影響了凝血功能[22-23]。 學(xué)者方蘭鶯[24]對(duì)25 例下肢骨折患者了應(yīng)用了綜合護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示該組護(hù)理后PT（16.11±1.57）s、APTT（43.21±3.21）s 較常規(guī)護(hù)理組 （13.46±1.22）s、（38.21±2.67）s高。 該研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，干預(yù)后研究組PT（16.52±1.85）s、APTT（43.20±3.03）s 較對(duì)照組（13.06±1.25）s、（38.20±2.06）s 高（P＜0.05）。 研究組離床活動(dòng)時(shí)間（2.20±0.60）d、住院時(shí)間（13.52±2.03）d 較對(duì)照組（3.05±0.80）d、（16.87±2.00）d 低（P＜0.05）。結(jié)果說明， 綜合護(hù)理措施鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)并開展功能訓(xùn)練， 能夠有效改善患者術(shù)后的凝血狀態(tài)， 預(yù)防DVT 形成，縮短康復(fù)速度。

綜上所述， 綜合護(hù)理措施對(duì)于老年下肢骨折術(shù)后DVT 形成具有顯著的預(yù)防效果，且縮短了康復(fù)速度，適于臨床推廣。