敘事療法在經(jīng)皮腎穿刺腎活檢術(shù)患者中的應(yīng)用

黃喜蓮，肖玲，葉麗

福建省三明市第二醫(yī)院（三明市永安總醫(yī)院）腎內(nèi)科，福建永安 366000

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是在彩超實時監(jiān)控下進(jìn)行的穿刺手術(shù)，它是獲得腎臟組織標(biāo)本的重要手段[1]。 適應(yīng)證包括遺傳性、原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病，以及各種因素難以確診的急性腎衰竭、 原因不明的腎功能明顯減退患者或在移植腎過程中復(fù)發(fā)者[2]。其操作簡便、準(zhǔn)確性高，可最大限度地避免穿刺到腎竇和其他臟器，有效減少了穿刺對腎臟所造成的損傷[3]。 同時它是一種有創(chuàng)檢查，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、血尿、腰痛、腎周血腫、感染、腎動靜脈瘺，腎臟破裂，甚至腹腔臟器損傷等并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重的可能危及生命。 其風(fēng)險發(fā)生與醫(yī)患配合密切相關(guān)。因此，為了減少或避免腎穿刺活檢術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生， 探索敘事療法用于腎穿刺活檢術(shù)后護(hù)理；敘事療法(narra-tive therapy，NT)誕生于20 世紀(jì)80 年代[5]，它是一種新興的心理治療方法， 具有較強(qiáng)的可操作性及較好的有效性。 在臨床上，護(hù)理人員不但常用NT 來解決孕產(chǎn)婦負(fù)面情緒、小兒無法進(jìn)食、 抑郁癥以及冠心病患者的心理感受等心理問題， 還應(yīng)用于患者術(shù)前焦慮和創(chuàng)傷后康復(fù)期患者的心理成長[6]。 該研究方便選取2019 年7月—2021 年6 月進(jìn)行腎活檢術(shù)的150 例腎臟病患者作為研究對象， 并將敘事療法應(yīng)用于經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者中探討其對患者干預(yù)后焦慮程度、 術(shù)后并發(fā)癥等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在三明市第二醫(yī)院行B 超引導(dǎo)下腎活檢術(shù)的150 例腎臟病患者作為研究對象， 按奇偶數(shù)分組法隨機(jī)分成對照組與觀察組，每組75 例。 觀察組，男50 例，女25 例；年齡36～65 歲，平均（48.01±8.23）歲；腎病綜合征43 例，慢性腎炎綜合征17 例，無癥狀性蛋白尿和或血尿7 例，狼瘡性腎炎4 例，糖尿病腎病4 例。 對照組，男49 例，女26 例；年齡34～68 歲，平均（48.41±7.08）歲；腎病綜合征42 例，慢性腎炎綜合征17 例， 無癥狀性蛋白尿和或血尿8 例，狼瘡性腎炎5 例，糖尿病腎病3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)入院或門診治療后病情穩(wěn)定；②意識清楚，語言表達(dá)能力正常并積極配合者；③首次行經(jīng)皮腎穿刺腎活檢術(shù)者； ④患者和家屬均知情后自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知、意識障礙者或合并抑郁、精神分裂等嚴(yán)重精神疾病者；②有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如心力衰竭或其他惡性腫瘤者；③有凝血功能障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)， 術(shù)前清潔患者腎區(qū)皮膚， 排空膀胱后送到彩超室，協(xié)助患者俯臥位，砂袋墊于腹部以抬高腰部，常規(guī)消毒鋪巾后局部麻醉，囑患者深呼氣后屏住呼吸，用一次性腎穿活檢槍在B 超引導(dǎo)下到腎臟包膜外處扣動活檢槍的扳機(jī)，穿刺針快速取得腎組織后拔出，用手在腎穿刺處施壓1~3 min 或用腹帶加壓包扎穿刺點以防出血， 然后用平車將患者送回病房平臥于床上，囑其避免腰部活動[7]，術(shù)后6 h 內(nèi)不能下床[8]，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等共24 h，同時囑患者多飲水， 勤排尿， 密切觀察術(shù)后有無腰痛、腹脹、出血、血尿、腎撕裂傷等異常情況，認(rèn)真做好記錄，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

1.2.2 護(hù)理方法 （1）對照組采用常規(guī)護(hù)理方法如下。術(shù)前完善各種檢查如腎臟彩超、 血常規(guī)、 凝血功能等；同時加強(qiáng)患者心理護(hù)理，消除緊張情緒；術(shù)前練習(xí)憋氣、床上排尿排便、監(jiān)測生命體征等；幫助患者減輕顧慮，如聽音樂、讓患者傾訴、適當(dāng)發(fā)泄情緒；做好宣教， 引導(dǎo)其與有經(jīng)驗的患者進(jìn)行面對面或視頻交流；在允許的范圍內(nèi)基本滿足患者的需求。同時詢問家屬患者最近的生理心理狀況， 針對患者的疑問及時給予指導(dǎo)和解答。

（2）觀察組在常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上采用敘事療法，由主管醫(yī)生、高年資護(hù)士或護(hù)士長選擇獨立且安靜的場所，仔細(xì)傾聽患者的顧慮，幫助其找出問題所在，引導(dǎo)患者樹立信心，讓其以積極的情緒更好地應(yīng)對疾病[9]，具體操作如下。 ①建立良好的醫(yī)患關(guān)系是重中之重。 責(zé)任護(hù)士在日常工作中要有意識地與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，與患者多溝通，獲得患者的信任，并采用焦慮自評量表對其進(jìn)行問卷調(diào)查，預(yù)測其可能存在的心理問題。②制訂敘事療法方案。腎穿刺活檢術(shù)固定在每周五上午進(jìn)行， 周一至周四行腎穿刺術(shù)前， 共進(jìn)行敘事療法共3 次，30~45 min/次。術(shù)前宣教， 護(hù)士長或高年資護(hù)士認(rèn)真指導(dǎo)或協(xié)助患者取俯臥位；穿刺過程憋氣配合；術(shù)后如何進(jìn)行床上排尿練習(xí)等3 個環(huán)節(jié)。 科室制訂了統(tǒng)一、簡單易懂、形象生動、圖文并茂的圖片與宣教資料，同時引導(dǎo)患者觀看科室自行拍攝的腎穿刺活檢術(shù)視頻， 并詳細(xì)講解每一步驟進(jìn)行。③鼓勵患者大膽表達(dá)情緒[10]。積極引導(dǎo)患者在觀看視頻過程中充分表達(dá)自己的顧慮，即將患者的消極情緒外化，同時對不善于溝通者可以用書寫的方式鼓勵其進(jìn)行表達(dá)， 耐心幫助其找出心理問題。④引導(dǎo)患者回憶過往，是否從不正規(guī)或其他途徑獲得對腎穿抵觸的體驗或經(jīng)歷（如腎穿創(chuàng)傷大、造成后果很嚴(yán)重、穿刺失敗等），幫助找出問題并解決問題，做好記錄。⑤根據(jù)患者以往獲得的不良體驗，護(hù)士通過成功事例改變患者的消極情緒，重樹信心。 ⑥充分尊重患者的愿意，通過一對一、面對面的形式，由護(hù)士親自示范，教患者術(shù)前3 d 進(jìn)行俯臥和屏氣訓(xùn)練, 練習(xí)的同時配合語言強(qiáng)化，如“您看，通過練習(xí)，您完全可以做到，而且做得非常棒”?；颊咝判谋对?，基本解除患者的焦慮情緒，使其主動配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)后焦慮程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院患者對護(hù)士工作的滿意度。 ①焦慮狀況采用焦慮自評量表 （self rating anxiety scale，SAS）[11]在術(shù)前1 d 對兩組患者干預(yù)后的焦慮狀況進(jìn)行評估，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50 分，評分分值高于50 分即視為存在焦慮情緒，且分值越高焦慮情緒越嚴(yán)重[12]。 ②于腎穿刺活檢術(shù)后第3 天進(jìn)行統(tǒng)計比較術(shù)后肉眼血尿、腎包膜下血腫（2 cm）、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。③患者對護(hù)士護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，出院前1 d 采用該院護(hù)理部統(tǒng)一制定的住院期間住院患者體驗與滿意度調(diào)查問卷表進(jìn)行調(diào)查， 該調(diào)查表內(nèi)容包括入院介紹、住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德、操作技術(shù)、健康教育6 個方面，共17 個條目，每個條目賦予不同的分值。 ④該院護(hù)理部規(guī)定的單個患者滿意度分?jǐn)?shù)≥95 分方達(dá)標(biāo)，科室總體滿意度調(diào)查達(dá)標(biāo)率需≥95%。 計算公式：單項平均分=單項調(diào)查獲得總分?jǐn)?shù)/調(diào)查數(shù)；滿意度達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%；滿意度問卷調(diào)查， 由同一名醫(yī)務(wù)人員向患者介紹研究的目的和意義， 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹問卷的填寫方法、內(nèi)容和要求，對于文化程度較低或上肢受傷、畸形導(dǎo)致書寫障礙的患者， 通過向其閱讀問卷內(nèi)容讓其選擇，代其填寫，當(dāng)場發(fā)放、收回，發(fā)出調(diào)查問卷150 份，收回有效問卷150 份，有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮狀況對比

觀察組焦慮評分低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者焦慮狀況對比[(±s)，分]Table 1 Comparison of anxiety between the two groups[(±s)，points]

表1 兩組患者焦慮狀況對比[(±s)，分]Table 1 Comparison of anxiety between the two groups[(±s)，points]

組別SAS觀察組（n=75）對照組（n=75）t 值P 值42.84±8.23 59.14±10.53-10.566 0.002

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后肉眼血尿、腎包膜下血腫(2 cm)、尿潴留并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups [n(%)]

2.3 兩組患者對護(hù)士的滿意度達(dá)標(biāo)率對比

觀察組患者對護(hù)士的滿意度達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者對護(hù)士的滿意度達(dá)標(biāo)率對比Table 3 Comparison of satisfaction rate of nurses between the two groups

2.4 兩組患者對護(hù)士的滿意度調(diào)查單項平均分對比

觀察組患者對護(hù)士的滿意度調(diào)查中，“健康教育”單項平均分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。 見表4。

表4 兩組患者對護(hù)士的滿意度調(diào)查單項平均分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of individual average scores between the two groups of patients' satisfaction with nurses [(±s),points]

表4 兩組患者對護(hù)士的滿意度調(diào)查單項平均分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of individual average scores between the two groups of patients' satisfaction with nurses [(±s),points]

指標(biāo) 對照組（n=75） 觀察組（n=75） t 值 P 值健康教育服務(wù)態(tài)度職業(yè)道德操作技術(shù)住院環(huán)境人院介紹82.89±7.09 95.65±2.43 96.55±1.88 95.05±2.72 93.17±3.53 94.37±3.21 96.20±2.70 96.04±2.28 96.63±2.25 95.64±2.66 94.20±3.33 95.05±3.07-15.190-1.007-0.236-1.335-1.831-1.325<0.001 0.315 0.814 0.184 0.069 0.187

3 討論

當(dāng)前社會人們生活壓力越來越大， 腎臟病發(fā)病率呈上升趨勢，這對患者的生命安全帶來嚴(yán)重影響，而各種類型的慢性腎臟病病理類型雖不同， 但臨床表現(xiàn)卻極其相似，腎活檢術(shù)對明確腎臟病理診斷、指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后都具有不可替代的臨床意義。 但它是一種有創(chuàng)檢查， 術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至危及生命。 有文獻(xiàn)指出，當(dāng)遇到明顯的壓力性事件時， 人們更傾向于采取訴說的方式宣泄內(nèi)心的不安及焦慮以改善消極情感[13]。 敘事療法是指護(hù)士通過與患者溝通， 認(rèn)真傾聽患者講述自己的生命故事，并通過發(fā)現(xiàn)故事中遺漏或缺少部分，引導(dǎo)患者消除疑慮，重建具有積極意義的生命故事，從而喚起患者的內(nèi)在力量[14-15]。 隨著人們的認(rèn)識不斷提高，敘事療法作用也越來越被醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)識， 并且應(yīng)用于護(hù)理不同疾病的患者。 該研究中，觀察組SAS 評分（42.84±8.23）分與王洪娟等[15]撰寫的敘事療法對女性冠心病患者焦慮的研究分析中觀察組SAS 評分（31.02±5.38）分結(jié)果相似，觀察組在術(shù)后肉眼血尿、 腎包膜下血腫、 尿潴留發(fā)生率分別為2.67%、1.33%與4.00%，這與相關(guān)學(xué)者撰寫的《品管圈在降低腎穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用》 一文中的結(jié)果相近。 這說明采用敘事療法運用于經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)患者，能有效降低患者的焦慮程度，降低術(shù)后并發(fā)癥及提高患者對護(hù)理工作的滿意度， 達(dá)到使患者身體和心理共同改善的目的，使治療效能更佳，并最終形成良性循環(huán)[16]。 但這一結(jié)果同時也表明，雖然這兩種干預(yù)方法均可以減輕患者焦慮情緒， 減少腎穿術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者對護(hù)士的滿意度， 但常規(guī)的護(hù)理方法無法滿足現(xiàn)代住院患者的就診體驗與需求， 而觀察組采用常規(guī)護(hù)理加敘事療法對減輕患者焦慮情緒， 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等都有更積極的意義， 也符合當(dāng)下提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需始終堅持以患者的滿意度為核心原則[17]。 分析原因可能為觀察組采用敘事療法更關(guān)注于患者關(guān)心的問題及采取行之有效的解決方法， 主張讓患者針對腎穿可能出現(xiàn)并發(fā)癥的過程如術(shù)前練習(xí)屏氣、床上排尿、排便、術(shù)中配合等過程進(jìn)行親身體驗，在體驗中逐步解除疑慮，同時增強(qiáng)對自己的認(rèn)同和肯定，讓患者了解腎穿刺活檢只是一種檢查手段， 如果對其有足夠的認(rèn)知，加上術(shù)前預(yù)先進(jìn)行配合訓(xùn)練，術(shù)后嚴(yán)格遵照要求絕對臥床24 h，多飲水、勤排尿，是完全可以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時該研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組住院期間住院患者體驗與滿意度調(diào)查問卷表中的入院介紹、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、健康教育等6 個方面單項得分都比對照組得分高，但其中“健康教育”此項目得分提高約13 分，對患者“總體滿意”的直接影響最大。在技術(shù)水平相當(dāng)?shù)耐墑e三級醫(yī)院中，患者更傾向選擇體現(xiàn)人文關(guān)懷的醫(yī)院[18]，它能讓患者真正覺得醫(yī)院做到“急病人之所急，想病人之所想”，這也是目前緩解現(xiàn)代緊張醫(yī)患關(guān)系最關(guān)鍵的問題。 在進(jìn)行該次調(diào)查研究中， 由同一名醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查問卷表的填寫， 也最大程度規(guī)避了患者隨意填寫問卷、 其他醫(yī)務(wù)人員干擾患者及造成失訪現(xiàn)象發(fā)生，以及由此導(dǎo)致的滿意度偏差等問題，但也存在患者會因為尚在住院期間治療[19]，礙于調(diào)查者面子，患者未能真實表達(dá)自己意愿現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述， 敘事療法運用于皮腎穿刺活檢術(shù)患者，它能有效降低患者SAS 評分，減輕其焦慮狀態(tài)和降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生， 同時提高了住院患者對護(hù)士的滿意度。 該研究結(jié)果為敘事療法應(yīng)用臨床提供了更多依據(jù)，具有較積極意義，可逐步推廣應(yīng)用至不同病種的護(hù)理之中。