右美托咪定與甲磺酸羅哌卡因復(fù)合在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用

余露，盛良

宜興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇宜興 214200

超聲、 神經(jīng)刺激儀聯(lián)合引導(dǎo)進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯是目前臨床較為常用的一種上肢手術(shù)麻醉方案，具有良好麻醉質(zhì)量。但無論任何麻醉，均可能對患者神經(jīng)產(chǎn)生影響，因此，重視麻醉藥物的選擇至關(guān)重要。理想的麻醉不僅需要保障手術(shù)順利完成， 同時需減少對患者身體的影響，有效控制患者呼吸、心率、血流動力學(xué)等水平波動， 同時盡可能降低麻醉后患者不良反應(yīng)[1]。 甲磺酸羅哌卡因為常用局部麻醉藥物，能夠有效阻滯神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)， 而右美托咪定則屬于α2腎上腺素受體激動劑，二者聯(lián)用，可有效縮短麻醉起效時間，提高局麻效果[2]。 該文方便選取2019年1 月—2020 年12 月于該院接受手術(shù)治療的患者120 例進(jìn)行研究，簡述右美托咪定、甲磺酸羅哌卡因復(fù)合麻醉方案的實施效果與價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受手術(shù)治療的120 例患者為研究對象，均采取超聲、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方案，根據(jù)拋硬幣結(jié)果分組。對照組共60 例，男32 例，女28 例；年齡20~75 歲，平均（42.25±1.87）歲。 觀察組共60 例，男33 例，女27 例；年齡21~75歲，平均（42.26±1.88）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方案；②均知曉該次麻醉研究內(nèi)容，同意參與且配合。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除對麻醉用藥過敏者；②排除其他麻醉方案患者；③排除抵觸配合研究者。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。 研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

在患者進(jìn)入手術(shù)室后需快速建立靜脈通路，并連接心電設(shè)備，對患者心率等指標(biāo)給予監(jiān)測。指導(dǎo)患者取去枕后的平臥仰臥位，在頸后放置軟墊，使頭部保持稍稍后仰的狀態(tài)，連接超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，在設(shè)備引導(dǎo)下實施臂叢神經(jīng)阻滯治療。 對操作區(qū)域皮膚給予消毒，并常規(guī)放置鏤空方巾，設(shè)備探頭涂抹耦合劑，再使用無菌一次性塑料套包裹。探頭準(zhǔn)備完畢后將設(shè)備和刺激穿刺針連接， 電流設(shè)定為0.5 mA，借助探頭對肱二頭肌、喙肱肌進(jìn)行掃描，確認(rèn)臂叢神經(jīng)的具體位置。確定方位后刺激針應(yīng)由探頭的外側(cè)向臂叢神經(jīng)進(jìn)行穿刺， 緩慢推進(jìn)后停留在肌皮神經(jīng)周邊。 開啟超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，將電流控制在0.3 mA以下， 觀察肌皮神經(jīng)受刺激后是否出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲情況，如出現(xiàn)則連接注射器適當(dāng)回抽，如未見回血說明穿刺到位，給予5 mL 麻醉藥劑注射。 注射完畢后將刺激針退至皮下， 在超聲影像的引導(dǎo)下改變進(jìn)針方向，向正中神經(jīng)穿刺，達(dá)到后開啟電刺激，如產(chǎn)生旋前反應(yīng)，則說明穿刺到位，繼續(xù)注射8 mL 麻醉藥劑。二次注射完畢后再次對刺激針角度進(jìn)行調(diào)整，開啟電刺激并產(chǎn)生手腕尺骨側(cè)屈曲或拇指內(nèi)收時，在回抽無回血的情況下注射7 mL 麻醉藥物。

為對照組患者單純提供甲磺酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20052238）麻醉，試劑濃度為0.5%；觀察組患者則采取甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20110097）的阻滯方案，前者和對照組完全相同，右美托咪定給藥劑量控制在1 μg/kg。兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯均需由同一麻醉師完成， 待麻醉生效后采取經(jīng)鼻腔插入式人工給氧。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者麻醉效果，包括：感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間、運動阻滯維持時間、鎮(zhèn)痛維持時間。分別監(jiān)測兩組患者手術(shù)期間（入室時間-T0、麻醉后10 min-T1、開始手術(shù)-T2、手術(shù)30 min-T3、手術(shù)結(jié)束-T4）平均動脈壓、心率指標(biāo)變化。 統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）來表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者感覺、 運動阻滯起效時間均短于對照組，且感覺、運動阻滯維持時間、鎮(zhèn)痛維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients[（±s）,min]

表1 兩組患者麻醉效果比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patients[（±s）,min]

組別感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間感覺阻滯持續(xù)時間運動阻滯持續(xù)時間 鎮(zhèn)痛維持時間觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值8.56±1.54 11.32±1.56 9.753＜0.001 11.31±2.89 15.02±2.88 7.043＜0.001 656.46±31.18 451.49±31.20 35.994＜0.001 575.98±20.26 429.49±20.27 39.593＜0.001 760.36±30.34 545.58±30.39 38.742＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)中平均動脈壓、心率比較

兩組患者T0、T3、T4 時間血壓、 心率指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者T1、T2 時間平均動脈壓、心率指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中平均動脈壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of intraoperative mean arterial pressure and heart rate changes between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者術(shù)中平均動脈壓、心率比較（±s）Table 2 Comparison of intraoperative mean arterial pressure and heart rate changes between the two groups of patients（±s）

項目時間觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值 P 值平均動脈壓（mmHg）心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 83.35±5.13 74.25±4.29 75.15±3.89 79.95±6.24 80.01±7.37 81.33±5.58 72.31±4.46 75.71±4.22 77.23±5.89 77.37±6.24 83.36±5.11 79.05±4.28 80.78±3.90 80.88±6.25 82.32±7.39 81.36±5.56 78.04±4.45 79.08±4.24 79.10±5.90 79.42±6.23 0.011 6.136 7.917 0.816 1.714 0.030 7.045 4.364 1.737 1.801 0.992＜0.001＜0.001 0.416 0.089 0.977＜0.001＜0.001 0.085 0.074

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是在開展上臂外科手術(shù)時常用的麻醉方式，其屬于局部麻醉范疇，可針對臂叢神經(jīng)系統(tǒng)予以有效抑制， 但對中樞神經(jīng)并不會造成明顯的影響，因而患者術(shù)后恢復(fù)速率較高，發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的概率也相對較低。 但在以往的操作時，由于醫(yī)療技術(shù)的缺陷，使得穿刺操作僅依靠盲探和異常感進(jìn)行確認(rèn)， 對醫(yī)療工作者自身的經(jīng)驗和操作技巧要求非常高， 因而造成阻滯失敗率居高不下的問題[3-6]。隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的完善和革新，利用超聲影像透視下可以更加準(zhǔn)確地尋找臂叢神經(jīng)的具體位置， 從而使局部神經(jīng)阻滯操作成功率得到了保障。超聲設(shè)備定位操作簡便，不僅可以顯示臂叢神經(jīng)的主干，對周圍分支神經(jīng)組織也能夠清晰顯示，加之現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)將神經(jīng)刺激功能和超聲功能進(jìn)行融合，制造了超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，在穿刺后可使用微弱電流對相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行刺激， 通過對釋放刺激后患者上肢的反射特點， 進(jìn)一步判斷穿刺位點選擇是否準(zhǔn)確[7-9]。并可選擇多為點同步麻醉的方式，提升阻滯效果，確保手術(shù)過程中的麻醉深度。這種操作本身并不會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)， 患者客觀因素也會形成過多影響，因而具有較強的臨床應(yīng)用價值[10-12]。

目前臨床實施臂叢神經(jīng)阻滯時所選擇的藥物主要為長效的酰胺類制劑，最常用者為羅哌卡因類，其可以有效降低鈉離子在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的流動效率，從而抑制神經(jīng)信號的傳導(dǎo)和神經(jīng)沖動，且藥效維持時間較長。 而右美托咪定則是α 腎上腺素受體激動劑的一種，可以和血管平滑肌當(dāng)中的α2受體高校結(jié)合，從而有效提升血管收縮作用，可以延長局部麻醉藥物的作用時間[13-15]。同時右美托咪定還可通過循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入腦組織內(nèi)，與腦干中的α2受體結(jié)合，從而抑制損傷性、疼痛性神經(jīng)信號的傳遞效率，有效控制神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的動作電位強度。 將這兩種藥物聯(lián)合使用不僅可以降低單一藥物的給藥劑量， 還能夠有效延長麻醉作用的持續(xù)時間，確保麻醉效果[16-19]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者聯(lián)合用藥麻醉后，感覺阻滯起效時間（8.56±1.54）min、運動阻滯起效時間（11.31±2.89）min 均明顯短于對照組，該研究結(jié)果與周敏敏[20]發(fā)表文章結(jié)果復(fù)合組感覺阻滯起效時間（8.1±2.7）min、運動阻滯起效時間（7.4±1.9）min 短于單藥組相一致。

綜上所述， 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可選用右美托咪定、 甲磺酸羅哌卡因復(fù)合用藥方案，具有良好麻醉及鎮(zhèn)痛效果，提倡推廣。