康復(fù)治療早期介入對(duì)重癥腦損傷患者意識(shí)障礙及運(yùn)動(dòng)功能的作用分析

張振國(guó)，崔玉靜，梁彬，王婧

聊城市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東聊城 252000

重癥腦損傷患者包括外傷性腦損傷或非外傷性腦損傷，常見腦外傷和中樞系統(tǒng)感染，造成患者的死亡，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[1]。重癥腦損傷的病因各不相同，發(fā)病率存在差異，其中顱腦外傷在美國(guó)年發(fā)病率約14/10 萬人，國(guó)外研究結(jié)果表明，外傷性腦損傷患者的年發(fā)病率在100/10 萬人口，重癥占比為20%[2]。臨床對(duì)于感染病因進(jìn)行分析， 英國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)1989—1998 年重癥腦損傷患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：發(fā)病率是2.8/10 萬人[3]。 人體的大腦可塑性較強(qiáng)，代償能力高，恢復(fù)能力強(qiáng)，在感染后無菌性腦膜炎、急性中毒性腦病、 急性腦損傷等疾病導(dǎo)致腦神經(jīng)的損傷致殘率較高，且逐漸呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展， 康復(fù)治療逐漸成為人們重視的治療手段[4]，在臨床中進(jìn)行系統(tǒng)化和規(guī)范化的早期干預(yù)治療的研究并不多， 且目前臨床對(duì)于康復(fù)措施的研究尚不全面，缺少神經(jīng)電刺激在顱腦損傷后的應(yīng)用研究[5]，有研究學(xué)者表明， 早期康復(fù)干預(yù)可有效提高患者的神經(jīng)損傷意識(shí)清醒度， 促進(jìn)神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，基于此，該文對(duì)該院2018 年8 月—2020 年9 月收治的84 例重癥腦損傷患者進(jìn)行如下探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的84 例重癥腦損傷患者進(jìn)行研究， 按照隨機(jī)數(shù)表法的形式將患者分為研究組（n=42）和對(duì)照組（n=42）。 研究組中男22 例，女20例；年齡24~62 歲，平均（43.26±1.06）歲；病毒性腦膜炎10 例，中毒性腦病9 例，化膿性腦膜炎7 例，急性腦損傷5 例，流行性乙型腦炎11 例。 對(duì)照組中男23例，女19 例；年齡23~59 歲，平均（43.57±1.29）歲；病毒性腦膜炎11 例，中毒性腦病6 例，化膿性腦膜炎9 例，急性腦損傷10 例，流行性乙型腦炎6 例。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組治療方式為常規(guī)的藥物治療， 主要為脫水、抗生素以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的治療后，觀察患者用藥后的臨床表現(xiàn)， 待其檢查結(jié)果顯示患者生命體征平穩(wěn)后，且24 h 顱內(nèi)高壓水平穩(wěn)定在2.7 kPa 以內(nèi)，無持續(xù)高熱后再進(jìn)行第2 療程的治療。 第2 療程包括體療，行走訓(xùn)練。 體療：基于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法和神經(jīng)生理學(xué)療法以及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法進(jìn)行： 每2 小時(shí)變換1 次體位，保持良好的肢位，髖部和膝部置于外展和伸直位，避免內(nèi)收和半屈位，防止足部下垂。1~2 次/d的全身肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3~5 次為最佳，手法需輕柔，以免疼痛，避免產(chǎn)生異位骨頭化。主動(dòng)活動(dòng)：若患者有活動(dòng)能力，指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)，通過肌肉的運(yùn)動(dòng)收縮促進(jìn)肢體功能恢復(fù)， 可通過擰毛巾和抓握木棍等活動(dòng)進(jìn)行；被動(dòng)訓(xùn)練，反饋性刺激中樞，動(dòng)作需輕柔，力量適度，避免造成疼痛，輔助做上肢伸展和外旋動(dòng)作，保證活動(dòng)度在關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍內(nèi)，幫助患者做向上舉運(yùn)動(dòng)，每次角度提升，上舉保持5~15 min，幫助選取平臥位，雙手自然放置兩側(cè)，雙足在床尾背板處，按壓雙膝側(cè)關(guān)節(jié)，鼓勵(lì)患者將臀部抬高，維持5 s/次，以此改善腰背肌肉和臀部肌肉；始終保持呼吸道通暢，變換體位，引流，幫助患者排痰，拍打胸背部；根據(jù)患者的實(shí)際情況幫助其坐位訓(xùn)練，若有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)，則嚴(yán)禁坐位。 若患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定在20 mmHg 以內(nèi)，則需要嚴(yán)密監(jiān)視，逐步坐起，頭部按照15、30、45、60、75、90°分階段進(jìn)行。行走訓(xùn)練：可借助雙拐或床尾燈行走，叮囑患者靠墻站立，時(shí)間不得超過30 min，以免發(fā)生意外。 若意識(shí)障礙嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高，則需要立即停止。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上早期介入康復(fù)治療，給予患者正中神經(jīng)電刺激和綜合康復(fù)治療， ①音樂療法：根據(jù)患者的臨床癥狀選擇合適的音樂，若患者有昏迷或是嗜睡的癥狀，選擇興奮、搖滾樂；若患者有精神癥狀，選擇舒展柔和的音樂。 每天上午、下午各1 次，30 min/次，治療2 周。②穴位注射：保持患者小便通暢， 在陰陵泉穴位對(duì)患者注射蒸餾水2 mL，預(yù)防腦水腫，促進(jìn)排尿。 ③昏迷刺激技術(shù)：對(duì)患者進(jìn)行視覺、聽覺、觸覺、體位、運(yùn)動(dòng)、嗅覺、味覺以及口腔的刺激。④神經(jīng)電刺激療法：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上2 寸和5 寸，于掌長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)腕屈肌腱之間的位置分別將一枚毫針刺入，應(yīng)用低頻電診療儀，將輸出線連接到毫針柄上， 柄斷續(xù)脈沖波， 設(shè)置電流強(qiáng)度為4~20 mA， 脈寬設(shè)置為10~20 ms， 頻率設(shè)置為50~150 Hz，刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和郄門穴，引起拇指輕微抽動(dòng)為宜，20 min/次，1 次/d。 ⑤被動(dòng)物力因子療法：腦功能循環(huán)治療、肌興奮治療儀、淋巴治療儀、電動(dòng)按摩器、CPM、TDP、吞咽治療儀、言語治療、作業(yè)治療，每天1 個(gè)療程，中間休息10 d，共進(jìn)行3 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后Glasgow[格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS）]、GMFM 評(píng)分。 Glasgow 評(píng)分是一種神經(jīng)功能狀態(tài)的工具，包括睜眼（1 分無反應(yīng)，2 分有刺激或痛楚會(huì)睜眼，3 分呼喚會(huì)睜眼，4 分自然睜眼）、語言 （1 分無反應(yīng)，2 分可發(fā)出聲音，3 分可說出單字，4 分可應(yīng)答， 但是有所問非所答的情形，5 分，說話有條理）及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1 分，無反應(yīng)，2 分對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體伸直，3 分有反應(yīng)，肢體彎曲，4 分有反應(yīng)，肢體回縮，5 分，定位出疼痛位置，6 分，依照指令動(dòng)作），3 者相加表示意識(shí)障礙程度， 最高15 分，表示意識(shí)清醒，8 分以下為昏迷，最低3 分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。 GMFM 評(píng)分量表分5 個(gè)能區(qū),包括88 項(xiàng),分為臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳。 評(píng)分越高越好。

比較血漿水平包括CGRP（降鈣素基因相關(guān)肽）、NPY（血漿神經(jīng)肽Y）、ET-1(血清內(nèi)皮素-1）、TNF-α（腫瘤壞死因子），血漿水平應(yīng)用放射免疫分析法，在患者入院后未應(yīng)用藥物前， 用藥后的第1 天和第4天、第7 天清晨取空腹靜脈血2 mL,將其注入30 μL EDTA-2Na 10%與40 μL 抑肽酶的試管中混勻，以40℃離心處理10 min，分離血漿，-20℃保存。 測(cè)定前將樣品放在冷水中復(fù)溶， 再次以40℃離心處理5 min，取上清液測(cè)定，嚴(yán)格按照說明書操作。

比較兩組預(yù)后、致殘及死亡情況。根據(jù)顱腦損傷預(yù)后恢復(fù)情況分級(jí)法將其分為5 級(jí)，Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，長(zhǎng)期昏迷導(dǎo)致大腦強(qiáng)直狀態(tài)；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，需要他人照顧，Ⅳ級(jí)：中度殘疾，生活能自理；Ⅴ級(jí)：良好，可工作學(xué)習(xí)；計(jì)算預(yù)后率、致殘率、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Glasgow、GMFM 評(píng)分比較

兩組治療前Glasgow、GMFM 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組Glasgow、GMFM 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者Glasgow、GMFM 評(píng)分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Glasgow and GMFM between the two groups of patients [(±s),points]

表1 兩組患者Glasgow、GMFM 評(píng)分比較[(±s),分]Table 1 Comparison of Glasgow and GMFM between the two groups of patients [(±s),points]

組別Glasgow治療前 治療后GMFM治療前 治療后對(duì)照組（n=42）研究組（n=42）t 值P 值5.58±1.10 5.71±1.03 0.559 0.577 9.23±1.81 13.11±1.10 11.872<0.001 14.28±6.84 16.45±7.18 1.418 0.160 49.12±16.54 69.21±24.69 4.381<0.001

2.2 兩組患者血漿CGRP、NPY、ET-1、TNF-α 水平比較

研究CGRP 水平高于對(duì)照組，且NPY、ET-1、TNFα 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血漿CGRP、NPY、ET-1、TNF-α 水平比較[(±s),pg/mL]Table 2 Comparison of plasma CGRP, NPY, ET-1 and TNF-α level between the two groups of patients [(±s),pg/mL]

表2 兩組患者血漿CGRP、NPY、ET-1、TNF-α 水平比較[(±s),pg/mL]Table 2 Comparison of plasma CGRP, NPY, ET-1 and TNF-α level between the two groups of patients [(±s),pg/mL]

組別 CGRP NPY ET-1 TNF-α對(duì)照組（n=42）研究組（n=42）t 值P 值36.61±2.51 37.84±2.94 2.062 0.042 73.21±6.46 70.56±6.82 1.828 0.071 66.45±2.41 64.51±4.20 2.596 0.011 1.76±0.20 1.58±0.11 5.110<0.001

2.3 兩組患者預(yù)后比較

研究組預(yù)后良好率（95.24%）高于對(duì)照組（73.81%），致殘率（2.38%）低于對(duì)照組（21.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者預(yù)后比較[n(%)]Table 3 Prognosis analysis of the two groups[n(%)]

3 討論

重癥腦損傷屬于常見病癥之一， 致殘率和病死率很高[6]，影響患者大腦結(jié)構(gòu)的是腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與中樞整合結(jié)構(gòu)， 其中若有一個(gè)結(jié)構(gòu)受到損害，患者就會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙[7-8]?；杳允且庾R(shí)障礙其中之一的階段，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，對(duì)外界環(huán)境無反應(yīng)，是重度腦功能損害的表現(xiàn)。

腦損傷是威脅生命的重大疾病之一， 在受傷后的病理過程也十分復(fù)雜，病死率較高。該病癥若不及時(shí)救治，會(huì)造成死亡。有學(xué)者研究表明，在受傷后1 h是黃金救治時(shí)間[9-10]，對(duì)于預(yù)后有顯著作用。 重癥神經(jīng)損傷患者在其早期的臨床表現(xiàn)主要為意識(shí)障礙，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙， 甚至是長(zhǎng)期臥床狀態(tài)，出現(xiàn)一系列后遺癥，關(guān)節(jié)制動(dòng)在3 周以上，會(huì)引起患者關(guān)節(jié)攣縮情況[11]，當(dāng)其臥床休息時(shí)間為3~5 周時(shí)，肌力減少程度為50%，運(yùn)動(dòng)功能自然恢復(fù)狀態(tài)具有局限性， 進(jìn)而會(huì)造成繼發(fā)性障礙如意識(shí)障礙、痙攣、吞咽困難等發(fā)生率較高，1 個(gè)月以上為21.4%，2 個(gè)月為45%，4 個(gè)月以上為50%。 為此，早期康復(fù)治療很有必要[12]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展， 早期康復(fù)醫(yī)學(xué)也逐漸得到了完善， 早期進(jìn)行多方位的信息刺激和循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練會(huì)讓腦損傷患者恢復(fù)到正常。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)理論在相關(guān)研究中指出， 人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)在腦損傷后，其結(jié)構(gòu)與功能上存在重組能力[13]，功能重組的機(jī)制表現(xiàn)為：殘存神經(jīng)元纖維生成，未損傷時(shí)存在的功能靜置傳導(dǎo)路的再利用， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)路縱橫交錯(cuò)[14]。 該次研究中應(yīng)用康復(fù)治療中的針灸療法可緩解血管痙攣，改善損傷部位血流量，減輕腦水腫， 改善腦細(xì)胞代謝， 還能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論的運(yùn)動(dòng)療法，可有效促進(jìn)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)完成“運(yùn)動(dòng)模式定型”，加強(qiáng)協(xié)調(diào)性，通過肌肉、 關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)向大腦和脊髓提供大量的本體感覺和淺感覺[15]，作用顯著。 而神經(jīng)電刺激療法具有很好的促醒作用，且無并發(fā)癥，無創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)單，作用機(jī)理表現(xiàn)為：增加腦血流量，減少壞死神經(jīng)數(shù)目，促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)正常， 能夠直接與興奮大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[16]，具有改善神經(jīng)電生理的作用，一定程度增強(qiáng)了腦電活動(dòng)，影響了神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。 另外，有學(xué)者研究表明， 內(nèi)關(guān)穴和郄門穴在穴位上均由正中神經(jīng)通過，將其作為刺激點(diǎn)效果顯著。內(nèi)關(guān)穴是八脈交會(huì)的穴位之一[17]，對(duì)于心胸胃和神志方面的病癥治療效果明顯，針刺內(nèi)關(guān)穴可激活額葉，進(jìn)而促進(jìn)患者運(yùn)功功能的恢復(fù)。 郄門穴是手厥陰心包經(jīng)的郄穴，對(duì)于精神病和癲狂的治療有促醒作用。昏迷促醒法是由醫(yī)護(hù)人員和家屬實(shí)施的多種感覺刺激， 是一種增加患者反應(yīng)的治療方法， 可以促進(jìn)患者長(zhǎng)期保持正常的感覺輸入，有利于損傷大腦的樹突生長(zhǎng)，增加覺醒程度，操作方便有效。該次研究顯示：治療后，研究組Glasgow 評(píng)分 （13.11±1.10） 分、GMFM 評(píng)分（69.21±24.69）分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組ET-1 （64.51±4.20）pg/mL、TNF-α 水平 （1.58±0.11）pg/mL 低于對(duì)照組 （P＜0.05）， 研究組預(yù)后良好率（95.24%）高于對(duì)照組（73.81%），致殘率（2.38%）低于對(duì)照組（21.43%）（P＜0.05），這一研究結(jié)果與李金玲等[18]的研究結(jié)果：治療組Glasgow 評(píng)分為（13.12±1.12）分，GMFM 評(píng)分為（69.21±24.71）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）類似，由此可見，康復(fù)治療早期介入應(yīng)用在重癥腦損傷患者中能改善患者意識(shí)障礙和運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述， 重癥腦損傷患者早期介入康復(fù)治療療效確切，可改善患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)預(yù)后，值得臨床應(yīng)用研究。