階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理對(duì)老年腦梗死患者的臨床效果及滿意度分析

張桂榮，黃碧霞，陳建美，趙修芬，余小妹

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院腦病康復(fù)科，福建福州 350007；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，福建福州350001

腦梗死在臨床上又將其稱之為缺血性腦卒中，疾病發(fā)生原因主要在于腦部血供出現(xiàn)障礙，進(jìn)而誘發(fā)局部缺血以及缺氧，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血性壞死[1]。腦梗死在腦部疾病中所占比例較高，具有發(fā)病急劇的臨床特點(diǎn)，于各個(gè)年齡階段均可能出現(xiàn)，發(fā)病群體主要為老年人，不同患者其疾病壞死程度以血栓部位、大小為依據(jù)均存在一定的差異[2]。老年腦梗死患者在病情發(fā)生以后遺留明顯的神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力、肢體活動(dòng)障礙以及語言異常，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，為此需要采取有效的干預(yù)措施改善老年腦梗死患者生活質(zhì)量以及功能水平[3]。為此展開對(duì)照研究，隨機(jī)抽取2020年1—12月于該院就診的老年腦梗死患者76例作為研究對(duì)象，評(píng)估階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院確診為腦梗死的76例老年患者為研究對(duì)象，遵照隨機(jī)數(shù)表法分組原則分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組中男22例，女16例；年齡60～79歲，平均（69.85±3.41）歲；病程14～62 d，平均（38.96±3.17）d；肌力水平：0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例。觀察組中男24例，女14例；年齡60～78歲，平均（69.74±3.46）歲；病程15～62 d，平均（38.86±3.11）d；肌力水平：0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納選對(duì)象臨床資料、隨訪資料完整；經(jīng)MRI、顱腦CT確診為腦梗死；在入院時(shí)伴有不同程度語言功能以及肢體功能障礙；所選患者均為首次發(fā)?。换颊咭约凹覍賹?duì)于其研究內(nèi)容知情，均已自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神障礙者；因其他原因引起肢體功能或者語言功能障礙者；合并基礎(chǔ)性疾病者；發(fā)生嚴(yán)重心肝腎功能不全者；存在凝血異常以及傳染性疾病、惡性腫瘤者；拒絕治療，或者于治療期間不能積極配合者；臨床資料以及隨訪資料缺失者。

1.2 方法

兩組患者在入院以后均采取降低顱內(nèi)壓、溶栓、脫水以及抗凝等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者在病情穩(wěn)定以后采取常規(guī)康復(fù)治療措施。根據(jù)患者情況落實(shí)用藥指導(dǎo)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)健康教育及心理疏導(dǎo)等相關(guān)護(hù)理措施，對(duì)于無法自主運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行肢體常規(guī)按摩，每間隔1～2 h進(jìn)行體位更換1次，直至患者自主運(yùn)動(dòng)能力逐步恢復(fù)，協(xié)助患者從床上活動(dòng)逐步過渡至下床活動(dòng)，合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

觀察組患者以對(duì)照組為基礎(chǔ)落實(shí)階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理。第1階段：在患者入院后3 d內(nèi)給予患者早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)于患肢展開向心性按摩，加快機(jī)體血液循環(huán)速度，展開關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，訓(xùn)練形式包含肩關(guān)節(jié)外旋、外展、屈伸及內(nèi)旋等，逐步從健側(cè)過渡于患側(cè)肢體，從大關(guān)節(jié)逐步過渡至小關(guān)節(jié)，在開始訓(xùn)練時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度需要控制在90°內(nèi)；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度則控制在50°內(nèi)，各個(gè)關(guān)節(jié)訓(xùn)練3～5次，被動(dòng)活動(dòng)2～3次/d[4]。第2階段：患者入院3～7 d時(shí)展開中期康復(fù)鍛煉，以第1階段為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者逐步展開翻身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及坐位訓(xùn)練，由康復(fù)師或者護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉，給予患者足夠的關(guān)心以及鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者行獨(dú)立鍛煉，康復(fù)醫(yī)生需要于患者訓(xùn)練期間給予保護(hù)和指導(dǎo)。當(dāng)患者肢體負(fù)重為體質(zhì)量的2/3，協(xié)助患者下床活動(dòng)，進(jìn)行步態(tài)練習(xí)，2～3次/d，10～20 min/次[5]。第3階段：在患者入院7 d后指導(dǎo)其展開后期鍛煉，以第1階段和第2階段的訓(xùn)練內(nèi)容為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者采取自主行走、平衡杠內(nèi)行走、單腿站立等訓(xùn)練形式，此外指導(dǎo)患者展開洗漱、穿衣、進(jìn)食等日常生活能力鍛煉，將訓(xùn)練頻率控制為1～2次/d，20～30 min/次，逐步從簡單訓(xùn)練過渡于復(fù)雜訓(xùn)練[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能缺損程度：借助于美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[7]（NIHSS量表）進(jìn)行患者干預(yù)前后神經(jīng)功能的分析評(píng)估，量表評(píng)分范圍為0～45分，所得分值越高則表示為患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：選用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表[8]進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能分析評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含上肢以及下肢，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分值為66分，下肢為34分，分值越高即肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況越好。

日常生活能力：患者護(hù)理期間日常生活能力應(yīng)用日常生活能力量表（ADL）進(jìn)行綜合評(píng)估，量表評(píng)分范圍于14～56分，分值越高即患者日常生活能力越高。

護(hù)理滿意度：應(yīng)用科室自擬調(diào)查問卷進(jìn)行護(hù)理滿意度的分析評(píng)估，量表信度為0.879，量表評(píng)分范圍于100分，評(píng)估內(nèi)容包含護(hù)理目標(biāo)清晰、護(hù)理質(zhì)量、操作技能、基礎(chǔ)理論知識(shí)儲(chǔ)備、總體滿意度，單項(xiàng)評(píng)分范圍于0～100分，分值和護(hù)理滿意度呈現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系。

生活質(zhì)量：選擇應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)分量表（QOL）從生理、軀體、心理、社會(huì)等維度綜合評(píng)估，量表單項(xiàng)評(píng)分0～100分，分值和生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較

干預(yù)前，對(duì)照組、觀察組神經(jīng)功能缺損程度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of the evaluation of neurological deficits between the two groups[（±s）,points]

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of the evaluation of neurological deficits between the two groups[（±s）,points]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值37.15±4.26 37.26±4.17 0.114 0.909 21.62±4.24 24.19±4.19 2.658 0.009 15.928 13.629<0.001<0.001

2.2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前，對(duì)照組、觀察組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of motor function scores between the two groups[（±s）,points]

表2 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of motor function scores between the two groups[（±s）,points]

組別上肢干預(yù)前 干預(yù)后下肢干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值32.76±5.44 32.69±5.15 0.058 0.954 57.16±6.42 53.96±6.26 2.199 0.031 13.62±3.56 13.49±3.71 0.156 0.877 27.96±4.39 23.45±4.28 4.534<0.001

2.3 兩組日常生活能力比較

干預(yù)前，兩組患者日常生活能力對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組日常生活能力評(píng)分比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of the scores of daily living ability between the two groups[（±s）,points]

表3 兩組日常生活能力評(píng)分比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of the scores of daily living ability between the two groups[（±s）,points]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值31.48±3.81 31.44±3.94 0.045 0.964 48.19±4.31 44.57±4.29 3.669 0.001 17.906 13.896<0.001<0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups[（±s）,points]

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[（±s）,分]Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups[（±s）,points]

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值護(hù)理目標(biāo)清晰89.19±3.77 85.76±4.15 3.771<0.001護(hù)理質(zhì)量88.52±3.86 85.96±4.72 2.588 0.012操作技能88.11±4.26 84.27±4.18 3.966<0.001基礎(chǔ)理論知識(shí)儲(chǔ)備 總體滿意度84.29±3.96 79.98±4.57 4.394<0.001 92.68±3.91 88.66±4.74 4.033<0.001

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

對(duì)照組生理、軀體、心理、社會(huì)等維度評(píng)分分別為（76.96±5.75）分、（78.68±4.46）分、（81.36±5.52）分、（83.69±4.18）分，觀察組各項(xiàng)評(píng)分分別為（81.02±5.19）分、（81.76±4.69）分、（84.76±5.95）分、（87.85±4.86）分，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.231、2.934、2.582、4.000，P＜0.05）。

3 討論

腦梗死屬于常見的腦血管疾病，對(duì)于患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。隨著老齡化進(jìn)程的不斷深化，人們生活方式有所改變，在工作壓力的影響下老年腦梗死患者的發(fā)生概率越來越高。如果患者未及時(shí)得到有效的治療，很容易出現(xiàn)偏癱、失語等嚴(yán)重后遺癥，還有部分患者上肢處于痙攣狀態(tài)，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)屈曲、手指屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收等癥狀，增加了患者治療難度，給患者帶來了較明顯的痛苦感。同時(shí)患者家庭以及社會(huì)負(fù)擔(dān)較為沉重，患者自理能力低下，對(duì)于患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9]。大量調(diào)查研究資料表示給予患者康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)患者盡早康復(fù)具有重要意義。

該次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前對(duì)照組、觀察組神經(jīng)功能缺損程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力相近（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（21.62±4.24）分低于對(duì)照組（24.19±4.19）分，肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（57.16±6.42）分、（27.96±4.39）分高于對(duì)照組（53.96±6.26）分、（23.45±4.28）分，日常生活能力評(píng)分（48.19±4.31）分高于對(duì)照組（44.57±4.29）分（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），和李文霞等[4]研究結(jié)果一致，在其研究中研究組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（9.58±1.03）分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 （89.34±4.56）分高于對(duì)照組（12.36±1.25）分、（82.91±5.03）分（P＜0.05），表示老年腦梗死患者接受階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理對(duì)于改善神經(jīng)功能以及肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力具有重要意義，可以加速患者康復(fù)進(jìn)程。具體原因分析如下，階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理屬于新型康復(fù)訓(xùn)練方法之一，訓(xùn)練內(nèi)容為由簡到繁、由易到難，具有較高的可行性以及有效性[10]。在階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理應(yīng)用期間所應(yīng)用的訓(xùn)練內(nèi)容從被動(dòng)逐步過渡至主動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則，更加符合患者機(jī)體適應(yīng)力，可以規(guī)避訓(xùn)練難度過大或者患者不耐受的情況，在一定程度上提升了訓(xùn)練積極性以及依從性[11]。階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理期間所應(yīng)用的早期被動(dòng)訓(xùn)練可以刺激患者神經(jīng)中樞控制區(qū)，建立突觸以及側(cè)支訓(xùn)練，可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)以及感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)；進(jìn)行患者神經(jīng)元能量代謝調(diào)節(jié)，可以促進(jìn)機(jī)體分泌營養(yǎng)因子，進(jìn)而加快腦細(xì)胞以及腦組織重塑，有利于減輕腦損傷以及神經(jīng)缺損程度，進(jìn)而改善認(rèn)知功能[12-13]。依照患者實(shí)際情況從被動(dòng)訓(xùn)練逐步過渡為主動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于提升神經(jīng)、肌肉組織協(xié)調(diào)性具有關(guān)鍵性作用，可以加快神經(jīng)元恢復(fù)，有利于改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提升整體日常生活能力，在加快功能恢復(fù)的同時(shí)降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[14]。在應(yīng)用階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理期間為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，通過被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練方式有效減少患者臥床治療時(shí)間，有利于降低因多種原因長期臥床而誘發(fā)的并發(fā)癥，可以為患者恢復(fù)期功能訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)[15]。站立、步行等訓(xùn)練方式可以逐步恢復(fù)老年肢體基本功能，有利于為患者后續(xù)生活提供保證，指導(dǎo)患者加強(qiáng)日常生活訓(xùn)練可以提高患者自主能力，有利于提升患者生存期望值，進(jìn)而降低致殘率，有效改善患者肢體功能以及生活質(zhì)量[16-17]。在患者接受階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理期間，所應(yīng)用的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要在于肢體功能鍛煉，通過肢體功能鍛煉可以幫助患者肌力水平逐步恢復(fù)至正常狀態(tài)，有利于避免出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮以及關(guān)節(jié)僵硬，翻身訓(xùn)練可以幫助患者及時(shí)更換體位，減少對(duì)患肢的牽拉作用，被動(dòng)訓(xùn)練措施可以在患者意識(shí)不清時(shí)提升肢體血液循環(huán)速度[18]。加強(qiáng)患肢訓(xùn)練有利于進(jìn)一步提升患肢康復(fù)速度，合理調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及訓(xùn)練方式，通過平衡訓(xùn)練以及坐位訓(xùn)練循序漸進(jìn)地推動(dòng)患者下床、起身?？祻?fù)訓(xùn)練強(qiáng)度及方式于應(yīng)用期間均遵循循序漸進(jìn)的原則，符合患者機(jī)體康復(fù)狀況，可促進(jìn)患者偏癱肢體功能盡早恢復(fù)，推動(dòng)患者行走以及自主生活能力逐步恢復(fù)，取得的護(hù)理效果較為顯著[19]。

綜上所述，給予老年腦梗死患者階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃護(hù)理有利于促進(jìn)肢體功能盡早恢復(fù)，進(jìn)而提升肌力水平，對(duì)于提升患者康復(fù)訓(xùn)練依從性具有積極意義，可以有效改善神經(jīng)功能以及認(rèn)知功能，加速患者康復(fù)進(jìn)程。