最新共識為何反對“保膽取石”

●首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院教授 鄭亞民

在膽囊結(jié)石臨床診治中，對于無癥狀膽囊結(jié)石的治療很考驗臨床醫(yī)生的決策，其中難以回避的問題就是能否選擇膽囊結(jié)石清除手術(shù)，也就是“保膽取石”手術(shù)。我們應該正視“保膽取石”的社會需求。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也使“保膽取石”有了一定的技術(shù)保障。然而，“保膽取石”的學術(shù)爭議從業(yè)內(nèi)擴展到了業(yè)外，各種論點、論調(diào)、論據(jù)紛繁復雜，勢必給廣大患者造成治療選擇的巨大困惑。

應該注意，對于膽囊形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能異常的無癥狀膽囊結(jié)石患者應該選擇膽囊切除手術(shù)治療，這一點在業(yè)內(nèi)已是共識。學術(shù)爭論主要聚焦于膽囊功能良好的無癥狀膽囊結(jié)石患者，這只是某些患者的某個階段，不要盲目擴大人群，大多數(shù)患者并不在這種學術(shù)討論的范圍之內(nèi)。

理論依據(jù)決定適合患者很少

膽囊結(jié)石形成的機制目前并不完全清楚，有多種理論假說，通常認為是多因素作用的結(jié)果，主要包括遺傳基因、先天因素、膽汁成分異常、膽囊排空障礙等。

膽囊切除治療膽囊結(jié)石的主要理論依據(jù)是膽囊結(jié)石形成的“溫床學說”，多種因素造成膽囊形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能異常，膽汁淤積，細菌、蛋白、結(jié)晶等作為成石核心，膽固醇析出聚集，膽色素沉淀附著，逐漸形成膽囊結(jié)石，所以膽囊結(jié)石包括膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。

“保膽取石”的理論依據(jù)更多是基于膽囊功能良好、膽汁異常造成了結(jié)石的“膽汁成分異常”學說。膽汁中膽固醇過飽和析出，膽汁酸相對不足，膽固醇聚集形成結(jié)石。如果去除結(jié)石，補充膽酸，膽囊還有良好功能，有可能使患者有一定獲益。

然而，需要注意的是，以目前的醫(yī)學水平，要在術(shù)前準確判斷結(jié)石性質(zhì)、膽酸池是否充足，甚至評估膽囊形態(tài)、功能是否良好，依然缺乏公認的且具有良好可行性的操作方法。

頗多爭議使其難成“主流”

100 多年前，“保膽取石”手術(shù)的成功早于膽囊切除手術(shù)，這是因為當時受限于基礎(chǔ)研究和手術(shù)條件、手術(shù)技術(shù)，對急性結(jié)石性膽囊炎患者，無法安全切除膽囊，因此被動地實施了“保膽取石”治療，以挽救患者生命。

之后隨著技術(shù)進步和認識的深入，膽囊切除不僅得以施行，而且安全性越來越高，如今微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的主要方法。

膽囊切除不僅可以清除結(jié)石，還可以切除病變膽囊，達到徹底治愈的目的?！氨Ｄ懭∈笔中g(shù)在多年的醫(yī)療實踐中，因難以解決復發(fā)和癌變的問題，逐漸被患者和醫(yī)生所拋棄，并被膽囊切除手術(shù)所代替。

20 世紀末，隨著小切口手術(shù)風靡一時，英國醫(yī)學雜志上報道了經(jīng)皮膽囊結(jié)石清除手術(shù)。但隨后26 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，100 名“保膽取石”患者術(shù)后結(jié)石總復發(fā)率達到31%。鑒于短期如此高的復發(fā)率，最近十余年，很少再有歐美學者報道此類研究。

隨著腹腔鏡、膽道鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)切口也進一步縮小，為了滿足社會需求，國內(nèi)微創(chuàng)“保膽取石”手術(shù)再次興起。部分醫(yī)療機構(gòu)也開展了一些微創(chuàng)“保膽取石”的研究，研究結(jié)果引起了較大的學術(shù)爭議，一時成為熱門話題。但是切口的縮小依然難以解決復發(fā)和癌變的問題。截至目前，“保膽取石”手術(shù)仍存在頗多爭議，并未成為膽囊結(jié)石治療的主流和主體。

復發(fā)和癌變問題影響預后

當前歐美國家對于膽囊結(jié)石的相關(guān)研究、指南和共識中，已經(jīng)很少提及“保膽取石”，也不將其作為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的備選方案。

2021年年底，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會以循證醫(yī)學證據(jù)為指導，對原有指南共識做了更新，制定了《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021 版）》（簡稱《共識》）?！豆沧R》明確提出，膽囊切除手術(shù)是徹底治愈膽囊結(jié)石的唯一手術(shù)方法，明確反對“保膽取石”手術(shù)，并認為膽囊手術(shù)后的縫合是膽囊癌的高危因素之一。

“保膽取石”手術(shù)主要有以下兩方面的問題：一方面，“保膽取石”確實有可能遺漏膽囊黏膜潛在的早期癌變，受到損傷的膽囊遠期癌變概率也會增加。另一方面，膽囊結(jié)石形成因素有可能并未去除，膽囊結(jié)石復發(fā)風險依然存在。膽囊結(jié)石的復發(fā)將帶來二次手術(shù)風險，甚至產(chǎn)生嚴重的繼發(fā)病變而危及患者生命。

對于膽囊切除最大的擔憂，應該是膽管損傷的問題，雖然無法完全避免，但發(fā)生率已經(jīng)大大降低，手術(shù)已經(jīng)變得非常安全。上百年膽囊切除術(shù)后的觀察性研究顯示，人體對膽囊缺失的代償反應良好，沒有發(fā)現(xiàn)近期和遠期嚴重的不良結(jié)果，也很少出現(xiàn)難以糾正的不適癥狀。與收益相比，危險其實微乎其微，更多的患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。

臨床開展務必慎之又慎

微創(chuàng)“保膽取石”手術(shù)中仍然存在許多理論和技術(shù)問題難以解決，所以不宜過度宣傳。比如，術(shù)前如何進行膽囊形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能的評估？用簡單的膽囊收縮功能實驗來確定膽囊完全正常顯然不夠全面，至少應該考慮膽汁中膽固醇的析出狀態(tài)、膽囊管的通暢性、膽囊黏膜增生和膽囊壁的炎癥反應等情況。

有些醫(yī)生在醫(yī)療實踐中缺乏評估環(huán)節(jié)，僅僅依靠患者訴求而貿(mào)然手術(shù)，風險較多。對于多發(fā)結(jié)石，即便幾十枚、幾百枚地取出，也難以確認全部取凈。要確保沒有膽囊管殘留或被排入膽總管，技術(shù)上也存在困難。凡此種種，不一而足。

如果醫(yī)生開展“保膽取石”手術(shù)研究，一定要慎重考慮倫理和技術(shù)問題。對于執(zhí)意保膽的結(jié)石患者，醫(yī)患之間一定要進行充分交流溝通，徹底明確利弊得失。這類研究性的手術(shù)，需要嚴格把握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)操作和術(shù)后隨訪，最大限度地預防醫(yī)療糾紛。堅持此類手術(shù)的患者，建議術(shù)后進行長期密切隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

需要指出的是，很多時候，學術(shù)問題的社會化討論往往會摻雜許多非醫(yī)療性的問題，比如會涉及社會倫理、文化傳統(tǒng)、教育背景、宗教信仰、從眾心理、宣傳炒作等，這會讓問題變得更加復雜。希望學術(shù)討論能回歸到學術(shù)圈內(nèi)，并以嚴謹科學的態(tài)度進行學術(shù)研究和討論。