《傷寒論》太陽病煩躁實證淺析

熊航 劉亞軍

“煩躁”指胸中煩亂不安，急躁易怒，甚至伴有四肢動作及行為舉止躁動不寧的表現(xiàn)。這一癥狀幾乎貫穿《傷寒論》全文，有關(guān)于"煩"字的條文有一百多條，書中或言"躁"，或"煩躁"，或"懊惱"等等。張仲景對于煩躁病癥進(jìn)行了詳盡的描述，足以說明其在疾病發(fā)展過程中的重要性。本文是對于太陽經(jīng)病導(dǎo)致煩躁一癥的實證的機理淺析，以期為臨床治療相關(guān)疾病提供一些參考。

條文分析

1.外寒內(nèi)熱 《傷寒論》第38條"太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！泵鞔t(yī)家成無己認(rèn)為此處煩躁的原因是因為不汗出則煩，由其脈象可知，脈浮緊為太陽中風(fēng)兼見寒邪之證，浮則為風(fēng)，風(fēng)邪傷衛(wèi)氣，緊為寒邪，寒則傷營血，故風(fēng)寒兩傷，不得汗解，而柯琴則認(rèn)為此處煩躁則因風(fēng)寒之邪外束，且熱蘊于內(nèi)所致，由大青龍湯組成比例可知，麻黃和甘草的劑量約為傳統(tǒng)麻黃湯中的二倍，并加用了石膏來清除內(nèi)熱，按柯氏云，此方實乃麻黃湯之加味，倍麻黃以增強其發(fā)汗的作用，用石膏以生津除熱，再以甘草調(diào)和諸藥，實為表里雙解之意，愚認(rèn)為柯氏所說應(yīng)為此方本意，不然何至于用石膏以清熱，但當(dāng)解表即可，所以臨床上見到煩躁兼見無汗之證，若為太陽經(jīng)病，則不必分清中風(fēng)傷寒之區(qū)別，皆可用之。

2.陽郁于內(nèi)? 第46條“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。”此條條文最后一句，依據(jù)各版及其他醫(yī)家之說，應(yīng)當(dāng)將麻黃湯移在當(dāng)發(fā)其汗后。因服藥后病邪只去少許，所剩病邪仍大量存在，風(fēng)邪壅盛于內(nèi)而引起的煩，因病邪發(fā)出不徹但尚未郁而化火，故只煩不燥，治法仍應(yīng)以發(fā)汗為主。后文說劇者必衄，衄乃解，此處衄應(yīng)當(dāng)理解為鼻腔出血，鼻為肺之外竅，肺中陽氣上逆，血亦隨氣逆而上而成衄，風(fēng)為陽邪，其性清揚，故風(fēng)邪隨血流外出而喪失，故病邪自去，不需要再用麻黃湯。這也從另外一個角度說明，煩躁的癥狀可能是疾病變化過程中所表現(xiàn)出來，隨著疾病的傳變，煩躁的癥狀也可能隨之消失，或者轉(zhuǎn)為其他病癥。

3.太陽蓄水? 第74條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！碧柋碜C雖經(jīng)六七日，外有表邪不解，此處之煩乃膀胱蓄水津液不能正常輸布而引發(fā)的煩躁，患者常常伴渴欲飲水，因為膀胱所蓄之津液需要經(jīng)自然氣化方可出，根據(jù)脾能為胃行之津液的理論，故用白術(shù)以健脾生津，配伍茯苓、豬苓以甘淡利水，桂枝以解表邪，以此津液方得以正常輸布，而煩也可除，是同大青龍湯一樣的表里雙解之方法，五苓散證的病機是氣不化液，《傷寒論》中提到的的五苓散證，是在表邪尚未去除的情形下，同時伴有三焦氣化機能紊亂，這個時候體內(nèi)的津液既無法由汗出表，又無法輸布排泄，故產(chǎn)生"有表里證"，而《金匱要略》中的五苓散則表明，即是在內(nèi)傷雜病的過程中，只要出現(xiàn)了氣不化水、水氣上逆、清陽不升的臨床表現(xiàn)，也可以應(yīng)用五苓散。所以，針對氣不化液的病機關(guān)鍵，外感病與內(nèi)傷頭痛雜病都可以用五苓散來異病同治。

4.水熱互結(jié)? 第134條“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛......大陷胸湯主之?！北緱l的成因是太陽證誤下，陽熱之邪內(nèi)陷與有形之邪相互結(jié)合，結(jié)于心下，胸部硬滿而痛熱擾胸膈，是因?qū)崯嵘鸁?，金匱要略有云：“短期不足以息之，實也，”故屬熱證實證，治當(dāng)泄火逐水，破結(jié)緩下，方用大陷胸湯。大黃的功效是解熱瀉火、涼身解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃等，而現(xiàn)代藥物學(xué)深入研究指出，中藥大黃活性成份如大黃素、大黃酚等增強了腸道張力，促使腸胃蠕動而泄下，從而促使胃腸功能恢復(fù)正常，大黃素則可舒張十二指腸管，利于胰酶排泄，減少胰酶對胰腺的影響，從而控制了胰腺腺泡對胰酶的釋放。實驗結(jié)果稱，大黃可抑制AP炎性級聯(lián)反應(yīng)，從而減輕組織破壞。同時大黃還可保護(hù)內(nèi)環(huán)境，維持胃腸黏膜屏障的完好，消除過氧自由基，調(diào)節(jié)機體抵抗力，從而減少血漿粘度，提高血漿容量。芒硝可"滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣"，該藥可促進(jìn)腸壁修復(fù)，增強胃腸功能，并促進(jìn)局部胰臟組織的缺血與壞死，從而減輕對胰膽管壓迫，促進(jìn)胰液排出，臨床上適當(dāng)運用此方能有效降低血淀粉酶，甚至超聲檢查下也能有很好的表現(xiàn)，但是此方過于峻猛，對于老年患者等身體羸弱者，應(yīng)用的時候要慎之又慎。

5.邪熱擾心? 76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠;若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”此證為傷寒病后發(fā)汗吐下，但是傷寒之邪熱仍未解，反而乘虛而入客于胸中，胸中郁熱不除，上擾心神而生煩惱。汪氏言："陽氣擾亂。故不能眠也。煩極則劇。由其煩極而知，其人郁熱愈盛。氣虛煩證，此處氣虛是正氣之虛，煩者為邪氣實導(dǎo)致，應(yīng)當(dāng)看作是汗吐下后暴者。所以梔子豉湯證一證仍屬于太陽病的實證，方藥中僅僅有淡豆豉、梔子二味中藥，梔子苦寒，可以解熱除煩瀉火，《藥性賦》載其"味苦，性大寒，無毒。療心懊顛倒而不能眠者"。豆豉味辛，性升浮，可解表透熱、宣散氣機，《珍珠囊》曰其"去胸中懊惱，傷寒頭痛，心煩"。兩藥合用，能快速去除胸中郁熱，尤其適宜失眠并伴有心中煩躁者，兩藥寒溫合用，一宣一清，還內(nèi)合了內(nèi)經(jīng)中"火郁發(fā)之"之意?，F(xiàn)代藥理學(xué)對于梔子的研究也表明梔子還具有抗炎、抗氧化、利膽、利尿、抗腫瘤、解熱、鎮(zhèn)痛、輻射防護(hù)、降血脂等多種藥理活性，此外還有如《傷寒論》第114條："太陽病，以火熏之，不能汗，其人必躁，到經(jīng)無解，必清血，名為火邪。"此條說明的是太陽表病未解，卻誤用火療致煩躁的血熱一證。此處是醫(yī)家誤治所導(dǎo)致的變證，太陽表病本應(yīng)用汗法而解，但是用火療取汗，會導(dǎo)致邪氣入內(nèi)化火?；馂闊嵝皟?nèi)擾心神而煩。久之不解決，溫邪化火，甚至?xí)苽c絡(luò)出現(xiàn)便血等嚴(yán)重后果，此時當(dāng)以清營涼血法治療。

結(jié)語

煩躁此癥，在《傷寒論》全書中占有很關(guān)鍵的地位，此文僅僅是對于其中太陽經(jīng)病實證導(dǎo)致煩躁一癥的粗略淺析，由上文可知，煩躁一癥有時候既是主癥，此外也可表示疾病的傳變，成因既有外邪入侵，亦有醫(yī)家失治誤治，所以臨床碰到此癥應(yīng)該仔細(xì)辨別，作為中醫(yī)醫(yī)生臨證看病，還是首先觀察到患者的自覺表現(xiàn)，然后審證求因，辯證論治，以免延誤患者病情。

參考文獻(xiàn)

[1] 張菁，陳滌平，李文林. 中醫(yī)癥狀的語言描述特征及規(guī)范思考[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報，2011，39（02）：1～2.

[2] 趙鳴芳. 五苓散的應(yīng)用思路及機理分析[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2005（07）：36～38.

[3] 梅海云，時良璽. 《傷寒論》煩躁證治探賾[J]. 江蘇中醫(yī)藥，2017，49（11）：9～11.

[4] 鄭昱. 大柴胡湯合小陷胸湯治療急性胰腺炎患者療效評價[J]. 中醫(yī)藥通報，2009，8（05）：46～48.

[5] 韓瑞，謝晴，蘇世平. 大陷胸湯保留灌腸治療急性胰腺炎的臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)急癥，2015，24（04）：710～712.

[6] 周揚，韓燕，史默怡，等. 運用“火郁發(fā)之”理論治療失眠癥的臨床體會[J]. 上海中醫(yī)藥雜志，2021，55（06）：28～30.

[7] 孟祥樂，李紅偉，李顏，等. 梔子化學(xué)成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中國新藥雜志，2011，20（11）：959～967.

[8] 唐曉波. 《傷寒論》煩躁證治淺析[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊，2006（02）：342～343.