瑞士醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度對我國的啟示

龐 巖，丁錦希，2，李 偉，2，覃胡莉

(1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198；2.中國藥科大學(xué)醫(yī)藥市場準(zhǔn)入政策研究中心，江蘇 南京 211198)

2020年2月25日中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，鼓勵有條件的省(自治區(qū)、直轄市)推進(jìn)省級統(tǒng)籌[1]。國務(wù)院總理李克強(qiáng)在十三屆全國人大四次會議上首次提出“推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌”[2]?？梢姡踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高已勢在必行。從各省份推進(jìn)情況來看，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的地區(qū)較少，大部分尚處于市級統(tǒng)籌，甚至縣級統(tǒng)籌。調(diào)劑金制度是實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的一種過渡模式，即由各統(tǒng)籌地區(qū)向上級繳納一定比例的調(diào)劑金，形成基金池，向基金缺口較大統(tǒng)籌地區(qū)傾斜。該模式不改變原有管理主體，對現(xiàn)行制度沖擊較小，改革成本較低，在當(dāng)前各分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大、參保人員年齡結(jié)構(gòu)差異大、管理模式不同等情況下更易推行，有助于統(tǒng)籌層次的提高。然而，筆者通過檢索中文數(shù)據(jù)庫、地方醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站，并未發(fā)現(xiàn)調(diào)劑金比例的計算方法與原則，僅部分學(xué)者[3]提到其計提比例但較為粗略，缺乏科學(xué)性。本文將通過剖析瑞士醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度特點(diǎn)，以期為我國調(diào)劑金制度優(yōu)化提供借鑒。

1 瑞士醫(yī)療保險調(diào)劑金制度特點(diǎn)

為控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，加強(qiáng)國民間的團(tuán)結(jié)以及提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量水平，1996年瑞士開始實施強(qiáng)制醫(yī)療保險制度。根據(jù)《聯(lián)邦健康保險法》(Federal Health Insurance Law)[4]，瑞士居民和在瑞士具有穩(wěn)定工作、收入的非居民，以及受雇公司總部位于瑞士的非居民均須購買基本醫(yī)療保險[5]。此項保險可以為參保人員提供有效、適當(dāng)，且具有成本效益的覆蓋普通住院服務(wù)、牙科費(fèi)用、生育費(fèi)用等的醫(yī)療服務(wù)[6]。瑞士強(qiáng)制醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅按年齡分為3個層級：18歲及以下，19～25歲和26歲及以上。因老年人和身患疾病人群的醫(yī)療費(fèi)用支出較高，為彌補(bǔ)存在較高風(fēng)險系數(shù)的保險公司多支出的醫(yī)療費(fèi)用，瑞士于1996年開始實施“零和轉(zhuǎn)移(Zero-sum)”調(diào)劑金制度。該制度保留了各保險公司獨(dú)立性，于事后依據(jù)實際醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行基金轉(zhuǎn)移，即醫(yī)?；饛募膊★L(fēng)險低的保險公司轉(zhuǎn)移到疾病風(fēng)險高的保險公司，以降低基金池碎片化程度[7]，增強(qiáng)不同基金池之間的共濟(jì)能力，分散財務(wù)風(fēng)險。經(jīng)過多年的發(fā)展，該項制度已趨向成熟，其特點(diǎn)具體體現(xiàn)在以下3個方面。

1.1 科學(xué)化、精細(xì)化的參保人員分組，降低風(fēng)險聚集程度

由于醫(yī)療費(fèi)用支出受人口結(jié)構(gòu)特征、健康狀態(tài)等因素影響較大[8]，為確保參保人能夠根據(jù)需求獲得所需的醫(yī)療資源[9]，瑞士Zero-sum調(diào)劑金制度按年齡-性別、住院、用藥費(fèi)用3個指標(biāo)對參保人進(jìn)行分組(見圖1)，從而調(diào)整各保險公司間的風(fēng)險系數(shù)，將強(qiáng)制性醫(yī)療保險基金由風(fēng)險系數(shù)低(醫(yī)療需求低)的人群轉(zhuǎn)移至風(fēng)險系數(shù)高(醫(yī)療需求高)的人群，有效降低了風(fēng)險聚集程度。

圖1 參保人分組體系

1.1.1 年齡-性別指標(biāo)

自瑞士于1996年實施風(fēng)險調(diào)劑金起，就納入性別和年齡2個因素[10]，除去18歲以下參保人，5年為一個間隔期分為30個組，即：19～25歲、26～30歲…… 81～85歲、86～90歲和91歲及以上。

1.1.2 住院指標(biāo)

是否住院亦對醫(yī)療費(fèi)用支出造成較大影響。如在81～85歲女性年齡組內(nèi)，住院醫(yī)療費(fèi)用支出可達(dá)非住院的2倍之多，該指標(biāo)符合分組指標(biāo)的要求。對于管理機(jī)構(gòu)而言，住院時長可以直接從前1年住院信息中獲取，可獲得性強(qiáng)；對于保險公司而言，根據(jù)瑞士的支付方式，延長住院天數(shù)也不能為其帶來更多的利益，欺詐性弱。瑞士于2012年加入“是否連續(xù)住院超過3天”分組指標(biāo)。

1.1.3 用藥費(fèi)用指標(biāo)

鑒于部分疾病無需住院治療，如慢性病、癌癥、HIV等，但仍需花費(fèi)較高醫(yī)療費(fèi)用。2017年，瑞士將用藥費(fèi)用閾值(Pharmaceutical Threshold)作為分組指標(biāo)，即以在過去一年中用藥費(fèi)用是否超過5000瑞士法郎(CHF)為分割線。但由于用藥費(fèi)用這一指標(biāo)具有內(nèi)源性(內(nèi)源性是指易被保險公司操控，欺詐性強(qiáng))，2020年，該指標(biāo)被用藥成本組(Pharmaceutical cost Groups，PCGs)所替代[11]，即參保人員是否在一定時期內(nèi)連續(xù)使用治療特定疾病的藥物，依據(jù)參保人員前1年用藥頻度(Defined Daily Doses，DDDs)是否超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：若DDDs大于180次，則參保人被分到特定的PCGs組內(nèi)；若小于180次，仍按年齡-性別、住院指標(biāo)分組。瑞士PCGs分組主要是借鑒荷蘭模式，目前官方尚未發(fā)布PCGs分組，根據(jù)Polynomics AG等人的研究[12]，瑞士PCGs分為35組，包括糖尿病、克隆恩病和艾滋病等。據(jù)此，瑞士已形成較為完善、科學(xué)的參保人員分組體系。

1.2 均等化的人均醫(yī)療費(fèi)用支出，凸顯強(qiáng)制醫(yī)療保險公平性

《聯(lián)邦健康保險法》規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)療保險為所有參保人員提供相同的福利待遇，以確保每個人都能獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。故瑞士Zero-sum調(diào)劑金制度是以人均醫(yī)療費(fèi)用支出相同為原則，使得參保人員所獲醫(yī)療服務(wù)不受經(jīng)濟(jì)差異、地域差異限制，均有機(jī)會獲取所需的醫(yī)療服務(wù)，凸顯強(qiáng)制性醫(yī)療保險的公平性。

具體而言，依據(jù)前文所述年齡-性別、住院、用藥費(fèi)用3個風(fēng)險指標(biāo)進(jìn)行分組，若該組人均醫(yī)療費(fèi)用支出低于州人均醫(yī)療費(fèi)用支出，則需要向高于州人均醫(yī)療費(fèi)用支出的組轉(zhuǎn)移一定的基金份額，保證每組人均醫(yī)療費(fèi)用支出與該州人均醫(yī)療費(fèi)用支出是相同的。通過這一轉(zhuǎn)移過程，保證了在基金池總量一定的條件下[13]，醫(yī)保基金在不同風(fēng)險系數(shù)的保險公司之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)不同基金池之間的交叉補(bǔ)貼，減少基金池碎片化，提高了基金的再分配能力。同時，在整個轉(zhuǎn)移過程中，基金變化代數(shù)和為零，管理機(jī)構(gòu)免受財務(wù)風(fēng)險。

1.3 競爭化的利益分配，提高管理積極性

瑞士各私人保險公司采取“管理式競爭”模式，允許參保人員在1年內(nèi)更換2次為其提供強(qiáng)制醫(yī)療保險的公司(每年1月1日和7月1日)，從而增強(qiáng)各私人保險公司之間的競爭，提高行政服務(wù)質(zhì)量(如縮短醫(yī)療費(fèi)用報銷時間)。盡管強(qiáng)制醫(yī)療保險是不允許盈利的，但由于瑞士各保險公司所提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險是可以盈利的，而參保人員如何選擇為其提供強(qiáng)制醫(yī)療保險的公司對其如何選擇為其補(bǔ)充醫(yī)療保險公司具有重要影響。換言之，參保人員的選擇影響著保險公司間的利益分配，進(jìn)一步增強(qiáng)了保險公司之間的競爭關(guān)系，有助于提高基金監(jiān)管積極性，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

2 我國基本醫(yī)療保險調(diào)劑金制度現(xiàn)狀和存在的問題

2.1 調(diào)劑金制度現(xiàn)狀

調(diào)劑金制度是介于市級統(tǒng)籌與省級統(tǒng)籌之間的一種過渡模式，保留了各分統(tǒng)籌地區(qū)的管理權(quán)限，對現(xiàn)有制度調(diào)整幅度小，適用于改革條件尚不成熟的統(tǒng)籌地區(qū)[14]，已成為較多省份的選擇，在已實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的9個省份中，寧夏、海南、福建3個省份選擇此種模式。從各省份實際運(yùn)行來看，該制度主要操作方式是將各分統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年征收基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例上繳至省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而各省份所規(guī)定的計提比例存在較大差異，例如寧夏為3%、海南10%、福建30%。匯成的調(diào)劑金由省級在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，當(dāng)某分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；甬?dāng)期赤字且累計結(jié)余能力不足時，由調(diào)劑金彌補(bǔ)。這一制度有助于發(fā)揮“大數(shù)法則”效應(yīng)，擴(kuò)大基金互助共濟(jì)范圍、增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力，提高基金使用效率，并能夠有效避免統(tǒng)籌層次提高后基金面臨的風(fēng)險，如患者涌向省級大型醫(yī)院、待遇就高不就低的原則所造成醫(yī)?；鹬С鲲@著增加等。與此同時，由于調(diào)劑金制度運(yùn)行模式較為粗放，在具體實施的過程中，也暴露出一些問題亟待解決。

2.2 制度現(xiàn)存問題

2.2.1 調(diào)劑流程不嚴(yán)謹(jǐn)，未考慮疾病風(fēng)險

在我國，調(diào)劑金計提比例僅僅是一個較為粗略的數(shù)字，沒有明確的計提依據(jù)，且調(diào)劑金劃撥依據(jù)為該分統(tǒng)籌地區(qū)是否出現(xiàn)基金缺口，即按照基金實際收入與支出進(jìn)行判斷。在整個過程中，均未進(jìn)行疾病風(fēng)險調(diào)整，缺乏一定的科學(xué)性，無法解決因人口老齡化、慢性病、嚴(yán)重疾病等客觀因素造成的各分統(tǒng)籌地區(qū)間基金風(fēng)險不均衡問題，可能導(dǎo)致疾病風(fēng)險較高人群支付不足，得不到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，調(diào)劑金共濟(jì)能力得不到充分體現(xiàn)，不利于統(tǒng)籌層次的進(jìn)一步提高。

2.2.2 調(diào)劑原則不合理，加劇逆向再分配風(fēng)險

就我國現(xiàn)狀而言，醫(yī)療資源分布不均勻，且異地報銷政策尚不完善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)。此類地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用支出通常較高，易導(dǎo)致基金缺口，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)落后統(tǒng)籌地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)逆向補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)象。另一方面，不同收入群體在患病率、就醫(yī)率、醫(yī)療服務(wù)可及性等方面通常存在明顯差距，監(jiān)管力度不夠可能導(dǎo)致高收入群體產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用，消耗更多的醫(yī)?；?。調(diào)劑金制度以是否出現(xiàn)基金缺口為指標(biāo)進(jìn)行調(diào)劑，且采取事后調(diào)劑方式，若管理不善，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長，加劇逆向再分配風(fēng)險，有悖于基本醫(yī)療保險保障公平性的初衷。

2.2.3 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬地化原則，監(jiān)管動力不足

我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)是按照行政區(qū)域劃分，不存在競爭關(guān)系，且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬地化管理，各級政府間存在利己動機(jī)，采取事后調(diào)劑弱化了管理主體基金監(jiān)管積極性。另外，與統(tǒng)收統(tǒng)支相比，調(diào)劑金模式保持管理不變，但該模式規(guī)定各地區(qū)須上繳一定比例調(diào)劑金，且在分配模式上部分省份尚未設(shè)置一定激勵機(jī)制，各分統(tǒng)籌地區(qū)缺乏競爭，不利于提高基金監(jiān)管的積極性，不乏會出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用支出不加以控制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低等負(fù)面效應(yīng)。

3 瑞士Zero-sum調(diào)劑金制度對我國調(diào)劑金制度優(yōu)化的啟示

我國醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次提高勢在必行，調(diào)劑金制度是實現(xiàn)統(tǒng)籌一種重要的過渡形式，與瑞士Zero-sum調(diào)劑制度金本質(zhì)上是相同的，在保障參保人員公平性的同時，提高基金共濟(jì)能力。綜上，瑞士模式對我國調(diào)劑金制度優(yōu)化有以下幾方面的啟示：

3.1 精準(zhǔn)分組，確定調(diào)劑依據(jù)

瑞士已建立較為完善的風(fēng)險評估機(jī)制，基于年齡-性別、住院、用藥費(fèi)用風(fēng)險調(diào)整指標(biāo)將參保人員進(jìn)行分組。建議我國充分考慮疾病風(fēng)險，調(diào)整基金當(dāng)期支出，為精準(zhǔn)計算出調(diào)劑金計提金額提供依據(jù)，從而減少風(fēng)險過度聚集，解決各分統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸩痪鈫栴}，防止基本醫(yī)保排斥疾病風(fēng)險高人群，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。分組指標(biāo)的選擇應(yīng)當(dāng)以是否具有可預(yù)測性、外源性、滯后性為原則?？深A(yù)測性是指能夠用來預(yù)測年度費(fèi)用，如住院、診斷、用藥信息等；外源性是指醫(yī)療服務(wù)提供方無法對費(fèi)用支出進(jìn)行操控，如年齡-性別、區(qū)域等；滯后性是指患者是否需要長期治療而造成支出計算誤差，如慢性病、癌癥等疾病。

3.2 多繳少補(bǔ)，明確調(diào)劑原則

為確保人人有機(jī)會享有所需的基本醫(yī)療服務(wù)，瑞士以實現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用支出相同為目標(biāo)，在各保險公司間進(jìn)行基金調(diào)劑。根據(jù)我國省級調(diào)劑金模式特點(diǎn)，各地級市仍保留基金管理權(quán)限，用于全省調(diào)劑的基金有限，加之我國大多數(shù)地區(qū)簡單地以是否出現(xiàn)缺口為指標(biāo)進(jìn)行調(diào)劑，易出現(xiàn)“上撥下解走過場”的現(xiàn)象。為此，建議以實現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用支出相同為原則，對各分統(tǒng)籌地區(qū)實際醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)調(diào)整后的支出，計算出各地市醫(yī)?；鸾Y(jié)余與缺口，若存在結(jié)余，則上繳到省級管理部門；若存在缺口，則收到一定金額調(diào)劑金對其進(jìn)行彌補(bǔ)，凸顯基本醫(yī)保公平性，同時減少逆向補(bǔ)貼風(fēng)險。

3.3 配套機(jī)制，保證調(diào)劑效果

實施風(fēng)險調(diào)劑金制度可以平衡各統(tǒng)籌地區(qū)間基金支出的風(fēng)險，但由于我國的醫(yī)保經(jīng)辦遵循屬地化管理原則，難以像瑞士建立“管理式競爭”機(jī)制，尚存在一定的主觀管理風(fēng)險。建議建立與風(fēng)險調(diào)劑金分配相關(guān)的績效考核管理機(jī)制，與控制醫(yī)療費(fèi)用增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)掛鉤，增強(qiáng)各統(tǒng)籌地區(qū)間的競爭，充分調(diào)動各分統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管積極性，以加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬墓芾怼Ｍ瑫r，不斷改善經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療資源配置，并不斷完善異地就醫(yī)政策、簡化報銷流程等，從根本上消除逆向補(bǔ)償風(fēng)險。