2014-2019年湖南省衛(wèi)生人力資源配置的公平性分析

李嘉樂，杜 穎

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，衛(wèi)生人力資源已成為一國人民健康福祉的重要指標(biāo)。衛(wèi)生人力資源指一定時期內(nèi)具備所需專業(yè)技能的各類衛(wèi)生人員的數(shù)量和質(zhì)量之和，其配置水平的高低直接影響到全體人民的生活質(zhì)量與健康水平[1]。本文主要對湖南省2014-2019年衛(wèi)生人力資源狀況進(jìn)行描述性分析，并結(jié)合洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對2019年衛(wèi)生人力資源的公平性進(jìn)行分析評價，找出差距，為湖南省進(jìn)一步完善衛(wèi)生人力資源改革規(guī)劃、促進(jìn)衛(wèi)生人力資源配置的公平性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2014-2019年《湖南省衛(wèi)生健康統(tǒng)計摘要》中提取湖南省各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間以及各地級市之間的衛(wèi)生人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士、醫(yī)護比，以及湖南省以及省內(nèi)各地區(qū)常住人口、地理面積等數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

1.2.1 描述性統(tǒng)計

從資料中篩選出2014-2019年湖南省衛(wèi)生人力資源以及省內(nèi)13個地級市、1個自治州衛(wèi)生人力資源的相關(guān)數(shù)據(jù)，對其進(jìn)行描述性分析。

1.2.2 洛倫茲曲線

經(jīng)濟學(xué)中，洛倫茲曲線(Lorenz Curve)主要對財富分配的不平等進(jìn)行分析與評價[2]，曲線分布趨勢可以直觀地體現(xiàn)出所研究問題的公平程度，近年來廣泛運用在衛(wèi)生領(lǐng)域中。曲線的X軸代表各地級市人口(或面積)的累計百分比，Y軸為對應(yīng)的各地區(qū)衛(wèi)生人力資源量累計百分比，其彎曲程度常被專家學(xué)者們用于評價衛(wèi)生人力資源配置的公平程度。一般，洛倫茲曲線越彎曲，即與絕對平均線(過原點的45度線)之間差距越大，代表不公平程度越高，反之則較為公平[3]。

1.2.3 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)由意大利著名學(xué)家Gini 依據(jù)洛倫茲曲線的特性提出，是反映居民之間貧富差距的重要指標(biāo)，其大小可以衡量一個國家或地區(qū)財富分配的平等程度[4]，以此警示相關(guān)部門采取適當(dāng)?shù)拇胧┘皶r制止，避免貧富兩極分化現(xiàn)象的發(fā)生，得到世界各國的廣泛認(rèn)同和普遍應(yīng)用。其表達(dá)公式如下：

G為基尼系數(shù)，Pi為各地區(qū)人口/地理面積占總?cè)丝?總地理面積的比重，Yi為各區(qū)衛(wèi)生人力資源占總衛(wèi)生人力資源的比重，Vi為各區(qū)按人均衛(wèi)生人力資源從小至大排序后Yi的累計數(shù)，即Vi=Y1+Y2+Y3+…+Yi。根據(jù)聯(lián)合國組織相關(guān)規(guī)定，基尼系數(shù)的區(qū)段劃分一般為：小于0.2表示收入分配絕對公平，0.2～0.3表示比較公平；0.3～0.4表示收入分配相對合理；0.4～0.5 表示貧富差距較大，處于警戒狀態(tài)；大于0.5則代表高度不公平，差距懸殊，即危險狀態(tài)[5]。

2 結(jié)果

2.1 湖南省衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

2014-2019年，湖南省衛(wèi)生人員總量持續(xù)增長，2019年衛(wèi)生人員總數(shù)為618,401人，較2014年增加155,702人，每千人口衛(wèi)生人員總數(shù)為8.9人，5年間年平均增長率為6.00%；2019年末衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)502,399人，較 2014年增加160,991人，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員增長至7.26人，年均增長率為8.09%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總量由2014年的133,376人增加到2019年的190,528人，年均增長率為7.43%，每千人口執(zhí)業(yè)(助力)醫(yī)師2.75人，為全國平均水平的99.28%(2019年全國平均水平為 2.77人)；注冊護士數(shù)有大幅的增長，2019年末增長至 240,570 人，年均增長率為12.38%，每千人口注冊護士數(shù)達(dá)3.48人，高于全國平均水平(2019年全國平均水平為 3.18人)；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量逐年遞減，年均增長率-5.32%，2019年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量占衛(wèi)生人員總數(shù)的5.88%，其他技術(shù)人員占3.23%，管理人員占4.0%，工勤技能人員占5.64%。見表1。

表1 2014-2019年湖南省衛(wèi)生人員情況 單位：人

2.2 各類衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員總量

從衛(wèi)生人員機構(gòu)類別來看，2014-2019 年，湖南省醫(yī)院擁有的衛(wèi)生人員數(shù)逐年增加，2019年湖南省醫(yī)院共有衛(wèi)生人員363,092 人(占 58.71%)，年均增長率8.48%，每千常住人口醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)由2014年的3.49人增加至2019年的5.24人；基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量呈上下波動狀態(tài)，2019年衛(wèi)生人員數(shù)增加至188,106人(占 30.42%)，增長率為4.34%，每千人口基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)增加到2.72人，但需要注意的是，除2019年外，其他年份每年的基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)增長率處于不斷下降狀態(tài)，2015年為3.92%、2016年為2.62%、2017年為1.46%、2018年為-0.15%；專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)量在不斷減少，由2014年的50,441人減少到2019年的 47,324人(占 7.65%)，增長率為-2.35%，2019年末每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員 0.68人。見表2。

表2 2014-2019年湖南省各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù) 單位：人

2.3 衛(wèi)生人力資源按人口分布的公平性分析

首先按照每千人口的擁有量將各地級市衛(wèi)生人力資源(衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士)從小到大進(jìn)行排序，計算整理出各自的累計百分比，將各市區(qū)常住人口累計百分比作為橫坐標(biāo)，衛(wèi)生人力資源累計百分比為縱坐標(biāo)進(jìn)行曲線繪制(見圖1)，最后根據(jù)各自累計百分比計算出相對應(yīng)的基尼系數(shù)。2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按人口分布的基尼系數(shù)分別為：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師G=0.082、衛(wèi)生技術(shù)人員G=0.083、注冊護士G=0.101，均小于0.2，提示按人口分布的衛(wèi)生人力資源均處于高度平均狀態(tài)，且執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師公平性高于其他指標(biāo)。

圖1 2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按人口分布的洛倫茲曲線

2.4 各地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置情況

2019年末湖南省各城市中僅長沙市、湘潭市、常德市的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師高于湖南省平均水平(2.75人)及全國平均水平(2.77人)，長沙市最高(3.85人)，邵陽市最低(2.21人)；長沙市、衡陽市、懷化市、婁底市和湘潭市的每千人口注冊護士數(shù)高于湖南省平均水平(3.48人)和全國平均水平(3.18人)，長沙市最高(4.88人)，張家界市最低(2.73人)。

在醫(yī)護比指標(biāo)上，2019年湖南省為1∶1.26，高于全國平均水平(1∶1.15)，但部分地區(qū)，如張家界市、岳陽市、常德市的醫(yī)護比尚未達(dá)到湖南省和國家的平均水平，其中常德市醫(yī)護比最低，不足1∶1，處于嚴(yán)重的醫(yī)護比倒置狀態(tài)。見表3。

表3 2019年湖南省各地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置情況

2.5 衛(wèi)生人力資源按土地面積分布的公平性分析

將每平方公里的衛(wèi)生人力資源數(shù)按照由小到大的順序排序(見表4)，計算整理出各自的累計百分比，以各市區(qū)的土地面積累計百分比作為橫坐標(biāo)，衛(wèi)生人力資源累計百分比為縱坐標(biāo)進(jìn)行洛倫茲曲線繪制(見圖2)，進(jìn)一步根據(jù)公式計算出相應(yīng)的基尼系數(shù)。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按土地面積分布的基尼系數(shù)分別為：衛(wèi)生技術(shù)人員G=0.279、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師G=0.281、注冊護士G=0.292，提示按土地面積分布的衛(wèi)生人力資源均介于0.2～0.3，處于比較公平狀態(tài)。

表4 2019年湖南省按土地面積分布的衛(wèi)生人力資源配置狀況

圖2 2019年湖南省衛(wèi)生人力資源按土地面積分布的洛倫茲曲線

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源配置力度仍需加強，應(yīng)科學(xué)設(shè)置衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)

截止2019年底，湖南省衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的數(shù)量分別為50.24萬人、19.05萬人、24.06萬人，較2014年分別增長了16.10萬人、5.72萬人、10.43萬人，提示衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護士數(shù)量增長較為明顯，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量處于穩(wěn)步增長狀態(tài)，其中注冊護士年均增長率最快，為12.38%。這得益于湖南省《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》中提出要重視衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，致力于協(xié)調(diào)好人民健康需求與衛(wèi)生資源供給不足之間的矛盾[6]，但數(shù)據(jù)顯示衛(wèi)生資源的配置還有一定的欠缺，表現(xiàn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量逐年遞減，年均增長率為-5.32%，管理人員、工勤技術(shù)人員所占比例較低，這可能是因為近年來城市化進(jìn)程加快、大型醫(yī)院快速擴張等，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生人員不斷奔向中心城市，嚴(yán)重阻礙了基層衛(wèi)生改革作用的發(fā)揮[7]。隨著健康中國行動的進(jìn)一步提出，湖南省政府及衛(wèi)生部門應(yīng)積極響應(yīng)國家政策號召，制定與湖南經(jīng)濟社會發(fā)展情況相吻合的衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，加強精細(xì)化管理，加大衛(wèi)生資源投入力度，增強各城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力；其次采用以區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體為特征的縱向醫(yī)療資源整合模式，使基層醫(yī)療機構(gòu)和大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)相互配合，實現(xiàn)雙贏[8]；同時加強供給側(cè)改革力度，提高鄉(xiāng)村居民就醫(yī)的便捷性，滿足人民日益增長的健康需求，建設(shè)健康湖南。

3.2 區(qū)域間醫(yī)護比問題較為嚴(yán)重，需合理分配醫(yī)護人員

近年來湖南省政府積極響應(yīng)國家政策，貫徹醫(yī)改精神，創(chuàng)新人才培養(yǎng)使用機制，啟動實施湖南省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程，使注冊護士和醫(yī)師的數(shù)量得以快速發(fā)展，2019年末湖南省每千人口注冊護士數(shù)達(dá)3.48人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.75人。但區(qū)域間衛(wèi)生人力資源還存在發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，如張家界市、湘西土家苗族自治州、益陽市、常德市的每千人口注冊護士與湖南省和國家平均水平還存在一定的差距，同時湖南省內(nèi)多個地區(qū)醫(yī)護比例較低，如常德市醫(yī)護比僅1∶0.91。分析其原因，一是這些地區(qū)經(jīng)濟水平、文化教育水平較為落后，導(dǎo)致大量衛(wèi)生人才流入到經(jīng)濟發(fā)展較好、待遇更高、發(fā)展機會更多的地區(qū)；二是政府對經(jīng)濟較落后地區(qū)財政支持力度不夠、衛(wèi)生人才引進(jìn)、培養(yǎng)和激勵措施等方面比較薄弱，相關(guān)政策文件落實也不到位[9]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出，到2020年醫(yī)護比應(yīng)當(dāng)達(dá)到1∶1.25。因此湖南省政府、醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、人口數(shù)增長等因素合理補充衛(wèi)技人員，尤其是要補充全科醫(yī)師及注冊護士的人數(shù)，改變“重醫(yī)療、輕護理”的觀念[10]。此外開展人才引進(jìn)戰(zhàn)略，落實醫(yī)學(xué)生就業(yè)指導(dǎo)政策，擴大醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，重新審視護理高等專業(yè)人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新護理人才知識、技能、素質(zhì)整體教學(xué)體系，全面提高護理的服務(wù)與質(zhì)量；加強經(jīng)濟較落后地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加衛(wèi)生財政投入，嚴(yán)格制定醫(yī)療衛(wèi)生人才培育計劃，改進(jìn)醫(yī)師培養(yǎng)機制和就業(yè)指導(dǎo)政策，鼓勵醫(yī)護人員流入和留住優(yōu)秀人才，滿足人民所需、社會所需[11]。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部資源配備不合理，衛(wèi)生資源應(yīng)向基層傾斜

從不同機構(gòu)類別來看，近60%的衛(wèi)生人員分布在醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)院每年的衛(wèi)生人員數(shù)持續(xù)增加，衛(wèi)生人員隊伍不斷增強，其年均增長率為8.48%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比相對較低，2014-2019年其衛(wèi)生人員數(shù)一直處于上下波動中，2019年數(shù)量有所增加，但其余各年增長率均在不斷下降。此外，僅有8%左右的衛(wèi)生人員數(shù)分布在專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)，且2019年末衛(wèi)生人員數(shù)與2014年相比有所減少，每千人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員僅 0.68 人。這主要是由于職業(yè)發(fā)展、財政投入、個人收入等原因，衛(wèi)生人力資源更多地向綜合性醫(yī)院流動，同時政府部門對大醫(yī)院投入大量的資金，而對基層衛(wèi)生機構(gòu)扶持力度不足，基層醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)面臨著各種衛(wèi)生資源不足的局面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)一步降低，衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調(diào)、不同步現(xiàn)象較為嚴(yán)重[12]。建議政府部門加大對基層醫(yī)院的扶持力度，及時更換老舊的醫(yī)療設(shè)備，加強醫(yī)療技術(shù)的更新，并積極號召醫(yī)學(xué)院校加強與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與配合，通過制定一些激勵政策，如提高薪資待遇、健全職稱制度改革、增加學(xué)習(xí)培訓(xùn)機會等吸引鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生人才向基層機構(gòu)以及專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)靠攏，以確保整體醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力水平的提升[13]。

3.4 地理分布公平性仍有較大改善空間，應(yīng)統(tǒng)籌兼顧各方面因素

2019年湖南省衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)都在0.2以下，并且從洛倫茲曲線分布中可以看出，其與絕對公平線之間距離較小，提示按人口分布的衛(wèi)生人力資源公平性較高；但按土地面積配置的衛(wèi)生人力資源，其洛倫茲曲線與絕對公平線之間存在一定的間隙，公平性還有待進(jìn)一步提高，這可能是因為新醫(yī)改以來衛(wèi)生行政部門致力于考慮人均規(guī)劃，穩(wěn)步推動了醫(yī)務(wù)人員的合理流動，卻忽視了對資源的地理分布約束，并且由于各地區(qū)間地理風(fēng)貌的差異以及經(jīng)濟發(fā)展水平失衡、政府衛(wèi)生投入力度的不同等[14]。湖南省內(nèi)經(jīng)濟較發(fā)達(dá)地區(qū)(長沙、邵陽、衡陽)成為人口的聚集地，地廣人稀且經(jīng)濟較落后的地區(qū)(張家界市、湘西土家苗族自治州、湘潭市)共占人口百分比的10.22%，不足長沙(12.13%)單個城市所占人口百分比，出現(xiàn)了湖南省衛(wèi)生人力資源按地理面積配置的公平性較弱于按人口分布的情況，這與其他研究的結(jié)果相同[15，16]。因此為解決不同轄區(qū)間衛(wèi)生資源配置不公平及效率低下問題，政府部門應(yīng)強化其在衛(wèi)生資源配置上的主導(dǎo)責(zé)任，結(jié)合湖南省內(nèi)實際情況，統(tǒng)籌兼顧人口因素、地理因素、空間分布以及各地級市經(jīng)濟發(fā)展水平[17]，注重布局合理、結(jié)構(gòu)均衡和域內(nèi)的配置的公平性[18]，此外加大對經(jīng)濟落后地區(qū)的財政扶持力度，引導(dǎo)過剩地區(qū)的資源向不足地區(qū)傾斜，實現(xiàn)資源共享，以縮小各地區(qū)間衛(wèi)生人力資源配置的差距。