基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實情況評價指標體系研究

鄧淞濤，丁錦希，李 偉，任 旭

(中國藥科大學，江蘇 南京 211198)

醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指醫(yī)療保險基金統(tǒng)一籌劃的層級和覆蓋人群的規(guī)模，對應于我國不同的行政區(qū)劃層級，包含國家級、省級、市級以及縣級等統(tǒng)籌層次[1]。提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，能夠更好發(fā)揮基本醫(yī)保共濟作用，降低醫(yī)?；疬\行風險，規(guī)范經(jīng)辦管理，利于勞動力流動，確保制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展[2，3]。因此提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次是當前我國基本醫(yī)療保險制度改革的重要內(nèi)容之一[4]。

國家指導各地不斷鞏固提升基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，《中華人民共和國社會保險法》施行后，全國出現(xiàn)了各省加快推進實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“全面做實市級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的省推進省級統(tǒng)籌”，放慢了省級統(tǒng)籌的步伐[5]。這主要是因為提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次后，可能會出現(xiàn)權責劃分不清晰，費用管理意識減弱，影響醫(yī)?；鹗褂眯蔥6]?？梢娡七M基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，應以全面做實市級統(tǒng)籌為基礎。

如何判斷一個地區(qū)是否做實了市級統(tǒng)籌，目前并無相應的指標體系進行評價，而無法明確市級統(tǒng)籌的落實情況，將對進一步推進省級統(tǒng)籌造成障礙。本研究在文獻研究和政策分析基礎上，通過德爾菲法進行2輪專家意見的咨詢，基于專家意見構建基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實情況評價指標體系，旨在為各地評估市級統(tǒng)籌落實情況提供參考。

1 方法

1.1 文獻研究法

文獻研究法是指通過對現(xiàn)有文獻進行梳理，提煉出與研究目的有關的信息并加以分析?；凇敖Y構-過程-結果”三維評價框架[7]，通過檢索與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相關的文獻，并結合各地醫(yī)保局出臺的推進市級統(tǒng)籌的文件，以全局性、客觀性和可操作性為原則初步構建了指標體系，主要包括制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、經(jīng)辦服務一體3個一級指標以及19個二級指標。

1.2 德爾菲法

德爾菲法(Delphi Method)是一種通過2～3輪集中的專家調(diào)查問卷征詢專家意見，并輔以有控制的觀點反饋，從而得到一組專家最大程度的共識的過程[8]，專家的人數(shù)由研究問題的具體情況而定，一般為10～50人[9]。本研究征詢的專家主要是從事于醫(yī)保領域研究的學者和參與市級統(tǒng)籌工作的各級醫(yī)保部門的工作人員。將初步建立的指標體系設計成問卷和咨詢量表后，發(fā)放給專家進行2輪咨詢，根據(jù)第一輪專家咨詢意見優(yōu)化指標體系后，再進行第二輪咨詢。2輪咨詢專家都將按Likert 5級評分法評估各指標的重要性，很重要(5分)、比較重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)[10]。

1.3 統(tǒng)計分析法

用SPSS 25.0軟件分析處理專家咨詢結果，主要包括兩方面：一是分析專家情況，包括專家的積極系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)和權威系數(shù)；二是確定指標權重，包括各指標的算術平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。

2 結果

2.1 專家情況

2.1.1 專家構成

2輪專家共有18人，來自于各級醫(yī)保部門(12人)和長期從事醫(yī)療保障政策研究的研究團隊(6人)。專家平均年齡為41.72歲，研究生學歷有10人(55.56%)，工作年齡均在10年以上，見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 積極程度

積極程度是指所咨詢的專家對研究的參與程度和重視程度，一般用問卷的回收率均值表示專家積極系數(shù)，一般要求專家積極系數(shù)≥70%[11]。2輪咨詢分別發(fā)出18份問卷，分別收回18份問卷，問卷回收率均為100%。

2.1.3 權威程度

權威程度是指專家權威系數(shù)=(判斷依據(jù)+熟悉程度)∕2，其中專家判斷依據(jù)分為大、中、小，包括工作經(jīng)驗(評分依次為0.5、0.4、0.3)、理論分析(評分依次為0.3、0.2、0.1)、參考文獻(評分依次為0.1、0.1、0.1)、直覺判斷(評分依次為0.1、0.1、0.1)4個方面，熟悉程度分為非常熟悉(1.0)、比較熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不熟悉(0.4)和不了解(0.2)5個等級，權威系數(shù)≥0.70時即說明權威性好[12]。本次咨詢專家權威系數(shù)在0.65～0.95，平均值為0.89，說明專家權威性較高。

2.1.4 協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)程度是指本輪咨詢中對同一指標各專家意見的共識程度，通常用Kendall系數(shù)和變異系數(shù)來反映。變異系數(shù)越小，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[13]。結果顯示，第二輪咨詢的一級指標變異系數(shù)為0.11～0.18，均數(shù)為0.14，Kendall系數(shù)為0.336；二級指標變異系數(shù)為0.11～0.38，均數(shù)為0.19，Kendall系數(shù)為0.343；且其顯著性檢驗均有統(tǒng)計學意義，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，意見可采納，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度結果

2.2 指標體系

2.2.1 指標確定

第一輪專家咨詢結束后，根據(jù)專家意見和評分結果將一級指標“經(jīng)辦服務一體”下的二級指標“市級統(tǒng)一分配總控指標”調(diào)整到“基金管理統(tǒng)一”下，原因是分配總控指標主要屬于基金管理的措施，調(diào)整之后更加合理。刪除了二級指標“基金風險預警機制”，刪除的原因是該指標評分的均值、變異系數(shù)和滿分率均未達到下述要求：重要性賦值均數(shù)≥3.5、變異系數(shù)≤0.25、滿分率≥50%(滿分率指的是指標評分為4分和5分的專家數(shù)占專家總數(shù)的比例)[14]。最終建立了3個一級指標，19個二級指標的基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實情況評價指標體系。

2.2.2 權重確定

第二輪專家咨詢結束后，通過指標重要性評分算數(shù)平均的方法，計算出一級指標和二級指標權重，并通過乘積法求的組合權重。指標體系及具體權重見表3。

表3 基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實情況評價指標體系

3 討論

3.1 指標體系建立方法的合理性

基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實情況評價指標體系的建立主要經(jīng)過了以下過程：

一是通過現(xiàn)有政策文件的梳理和相關文獻的回顧分析，該過程基于“結構-過程-結果”三維評價框架，對我國基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌情況進行綜合評價，最終將制度政策統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一和經(jīng)辦服務一體確定為3個一級指標評價指標，與《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)等政策文件相呼應，基本符合國家對于市級統(tǒng)籌的要求。

二是基于德爾菲法對18名醫(yī)保領域專家進行了2輪意見征詢，其中6名專家是衛(wèi)生健康領域和醫(yī)保管理等方面的專家學者或大學教授，12名專家是各級醫(yī)保部門管理部門和經(jīng)辦窗口的工作人員，征詢專家人員結構配置合理，能夠提供理論和實踐兩方面的意見。專家的權威系數(shù)為0.89，專家在第二輪咨詢中對一級指標和二級指標的Kendall系數(shù)分別為0.336、0.343，均在可接受范圍，說明專家的權威程度和協(xié)調(diào)程度高。最終根據(jù)專家意見對部分指標進行了調(diào)整，并確定了各指標的權重，提高了指標體系的合理性和可操作性。

3.2 指標體系的權重分析

指標體系中3個一級指標中制度政策統(tǒng)一的權重最高(35.38%)、經(jīng)辦服務一體權重最小(31.69%)，基本上都穩(wěn)定在平均值33.33%左右，差異不大。這表明市級統(tǒng)籌的過程是一個綜合性的改革過程，待遇政策、基金管理和經(jīng)辦服務在統(tǒng)籌過程中的重要性相近。19個二級指標中僅有繳費籌資政策統(tǒng)一、待遇標準統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、基金收支預算管理的組合權重超過6%，且滿分率都為100%，表明專家認為這4項指標是做實市級統(tǒng)籌最重要的指標。

3.2.1 制度政策統(tǒng)一

制度政策統(tǒng)一中，6項二級指標的組合權重基本在6.00%左右，其中繳費籌資政策統(tǒng)一和待遇標準統(tǒng)一的組合權重均為6.06%，這2項指標是做實市級統(tǒng)籌最基本的要求；醫(yī)保目錄統(tǒng)一和保障對象范圍統(tǒng)一的組合權重均為5.99%，這2項指標已從國家層面作出統(tǒng)一的規(guī)定，要求各省市在3年內(nèi)按比例將地方增補品種的藥品全部移除[15]，從而確保醫(yī)保目錄和保障范圍的統(tǒng)一；支付方式統(tǒng)一和藥品招標采購政策統(tǒng)一組合權重為5.64%，這2項指標與待遇政策并不直接相關。因此，可以看出專家認為制度政策統(tǒng)一中，最值得關注的是籌資和待遇標準是否統(tǒng)一，這也是市級統(tǒng)籌最基本的要求。

3.2.2 基金管理統(tǒng)一

基金管理統(tǒng)一中，基金統(tǒng)收統(tǒng)支和基金收支預算管理組合權重都為6.08%，這2項指標都與基金收入和支出的管理直接相關，因此專家認為收支管理的統(tǒng)一在基金管理中的重要程度最高。通過建立基金缺口分擔機制和風險儲備金制度，可以防范低層級醫(yī)保部門的道德風險，保證其籌資和控費的動力，從而規(guī)避基金風險，提出這2項指標對于基金管理也有重要作用，因此其權重也超過了5%。

3.2.3 經(jīng)辦服務統(tǒng)一

經(jīng)辦服務一體中，統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，直接結算和統(tǒng)一經(jīng)辦管理服務流程是權重最高的2項，這2項指標的實現(xiàn)是基于經(jīng)辦服務的信息系統(tǒng)，提示各地在推動市級統(tǒng)籌時，應重視經(jīng)辦信息化的建設。市地級以下經(jīng)辦機構垂直管理僅為3.85%，是所有二級指標中權重最小的一項，這是因為部分地區(qū)經(jīng)辦機構為平行管理，并未影響到經(jīng)辦服務一體的實現(xiàn)，但是該項指標可保障市級相關政策順利貫徹，提高經(jīng)辦管理服務的水平。

3.3 指標體系的應用

通過專家咨詢法建立的指標體系，從制度政策、基金管理和經(jīng)辦服務3個方面對基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實情況進行評價，該指標體系可主要用于以下方面：

一是摸清市級統(tǒng)籌的落實情況，市級醫(yī)保部門可對照指標體系進行評估自身市級統(tǒng)籌的落實情況，針對性地對于尚未落實的指標，進行市級統(tǒng)籌地完善工作；省級醫(yī)保部門可根據(jù)指標體系設立相應的賦分表，比較省內(nèi)各市的落實情況，對于市級統(tǒng)籌落實不到位的地區(qū)，重點督促其統(tǒng)籌工作。

二是銜接省級統(tǒng)籌相關工作，在了解市級統(tǒng)籌落實情況的基礎上，省級統(tǒng)籌工作的開展將更具針對性。對于市級統(tǒng)籌落實情況不到位的地區(qū)，應對癥施策，先鞏固市級統(tǒng)籌。對于市級統(tǒng)籌落實情況到位的地區(qū)，可根據(jù)指標體系梳理統(tǒng)籌工作中遇到的問題，在省級統(tǒng)籌中前瞻性地做出防控手段。

4 總結

通過德爾菲法建立的基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌落實情況評價指標體系主要包括3個一級指標和19個二級指標，一級指標中權重最高的制度政策統(tǒng)一(35.38%)，二級指標中組合權重最高的基金統(tǒng)收統(tǒng)支和基金收支預算管理(6.08%)。初步建立的指標體系還需進一步規(guī)范指標含義和填寫標準，并通過樣本省市進行實證研究，實際運用指標體系對其市級統(tǒng)籌落實情況作出評價，在實踐中驗證其科學性和合理性，并根據(jù)實證研究的結果進一步調(diào)整和優(yōu)化。