2021年歐洲指南：排便障礙綜合征的手術(shù)治療解讀

李建男 張凱

排便障礙綜合征是一種常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病，病因主要包括肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)和(或)功能異常[1-2]。盡管其預(yù)后良好，但會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3-4]。手術(shù)治療主要包括經(jīng)腹、肛門(mén)、陰道、會(huì)陰前切口入路，對(duì)于該病的治療效果仍存在爭(zhēng)議[5]。2021年，歐洲結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)邀請(qǐng)來(lái)自歐洲多個(gè)國(guó)家的31位結(jié)直腸外科醫(yī)生共同制訂了排便障礙綜合征手術(shù)治療的電子指南[6]。

在指南制訂過(guò)程中，所有專家共進(jìn)行了兩輪討論。首輪討論中，專家們針對(duì)排便障礙綜合征的診斷、手術(shù)治療、隨訪，共提出了20項(xiàng)聲明，并進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：完全贊同(FA)；贊同(A)；少部分贊同(WA)；不贊同(D)。推薦程度分級(jí)：A.推薦；B.不確定；C.不推薦。當(dāng)完全贊同的比例超過(guò)75%或完全贊同與贊同的比例超過(guò)80%，評(píng)級(jí)為A；當(dāng)不贊同的比例超過(guò)75%或少部分贊同與不贊同的比例超過(guò)80%，評(píng)級(jí)為C；其余情況評(píng)級(jí)為B。在首輪討論中未達(dá)成共識(shí)的聲明，歐洲結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)進(jìn)行了次輪討論。本文將結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該指南中排便障礙綜合征的手術(shù)治療部分進(jìn)行解讀，以幫助結(jié)直腸外科醫(yī)生在治療排便障礙綜合征時(shí)進(jìn)行臨床決策。

一、首輪討論

聲明1：直腸前突和(或)直腸內(nèi)套疊引起的排便障礙綜合征，如果無(wú)盆底肌肉松弛，則應(yīng)在外科手術(shù)前充分評(píng)估和治療盆底痙攣綜合征(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 20；A 6；WA：1；D：4。推薦程度分級(jí)：A)

部分出口梗阻型便秘的病人，伴有盆底痙攣綜合征，即排便時(shí)恥骨直腸肌異常收縮或不松弛。因此，對(duì)于直腸前突和/(或)直腸內(nèi)套疊而引起排便障礙的病人，外科手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估盆底肌功能。目前，盆底痙攣綜合征的治療主要有非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法[7]。非手術(shù)治療包括擴(kuò)肛法、生物反饋治療法、肉毒素A注射法。手術(shù)治療主要為經(jīng)肛或骶尾部入路的恥骨直腸肌部分離斷。但無(wú)論采用哪種治療辦法，其近期療效顯著，遠(yuǎn)期療效都欠佳。

聲明2：如果肛門(mén)括約肌功能正常，且病人伴有直腸內(nèi)套疊，無(wú)直腸前突，則手術(shù)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 10；A 7；WA：4；D：10。推薦程度分級(jí)：B)

單純的直腸內(nèi)套疊而引起的排便障礙綜合征，如果病人不伴有肛門(mén)括約肌功能異常，則可選擇經(jīng)會(huì)陰手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)兩種治療方法。我們認(rèn)為必須要根據(jù)病人的實(shí)際情況，如一般狀態(tài)、年齡、性別、病史等，決定進(jìn)一步手術(shù)方法。對(duì)于年老的高風(fēng)險(xiǎn)病人，經(jīng)肛手術(shù)，如直腸黏膜環(huán)切肌層折疊縫合術(shù)(Delorme)和吻合器直腸黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)為首選。雖然經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療直腸內(nèi)套疊的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，但其方法簡(jiǎn)單、相對(duì)安全[8]。而年輕病人更傾向于經(jīng)腹手術(shù)，甚至腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，其遠(yuǎn)期效果好，復(fù)發(fā)率低[9]。

聲明3：如果病人肛門(mén)括約肌功能正常，并同時(shí)伴有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突，則手術(shù)首選經(jīng)腹入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 15；A 9；WA：6；D：1。推薦程度分級(jí)：A)

對(duì)于直腸內(nèi)脫垂和直腸前突引起的出口梗阻型便秘，通?？蛇x用經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)腹入路兩種手術(shù)方法。經(jīng)會(huì)陰入路更適合年老體弱的病人，其復(fù)發(fā)率高，有術(shù)后出血及盆腔感染等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率和改善功能的優(yōu)點(diǎn)[12]。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于肛門(mén)括約肌功能正常、同時(shí)伴有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突的病人，應(yīng)首選經(jīng)腹入路。但也要充分結(jié)合病人的一般狀態(tài)、年齡、性別、病史等因素，對(duì)于不適合經(jīng)腹手術(shù)的病人，應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰入路。

聲明4：經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)，應(yīng)首選可吸收網(wǎng)片(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 8；A 4；WA：9；D：10。推薦程度分級(jí)：B)

在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中，網(wǎng)片的選擇及合理放置至關(guān)重要。與網(wǎng)片放置相關(guān)的并發(fā)癥主要有網(wǎng)片的移位和侵蝕、慢性盆腔疼痛、直腸狹窄等[13]。目前，生物可吸收網(wǎng)片在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越受歡迎，但尚無(wú)充足的證據(jù)證明生物網(wǎng)片相比于其他網(wǎng)片在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

聲明5：經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)，應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 26；A 4；WA：1；D：0。推薦程度分級(jí)：A)

腹腔鏡輔助下直腸懸吊固定術(shù)，可以更清晰地暴露術(shù)野及解剖層次，且對(duì)機(jī)體損傷小，術(shù)后恢復(fù)快[14]。楊方武等[15]的研究表明，相比于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂，病人術(shù)后便秘的發(fā)生率更低。因此，腹腔鏡方法在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中更值得推薦。

聲明6：如果經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)效果不佳，應(yīng)重新考慮做經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 7；A 12；WA：8；D：4。推薦程度分級(jí)：B)

經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)治療后，排便障礙綜合征復(fù)發(fā)的病人，關(guān)于二次術(shù)式的選擇并無(wú)確切定論。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)腹入路治療排便障礙綜合征失敗后，二次手術(shù)可以選擇Delorme術(shù)式[16]。我們認(rèn)為，經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)失敗的原因可能與補(bǔ)片的移位、侵蝕等有關(guān)。如果重新考慮做經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)可能會(huì)增加盆腔感染和補(bǔ)片再次移位、侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式對(duì)于排便障礙綜合征，特別是直腸內(nèi)脫垂的治療效果是值得肯定的[17]。

聲明7：如果病人肛門(mén)括約肌功能較差，并伴有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突，則手術(shù)應(yīng)首選經(jīng)腹入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 19；A 11；WA：1；D：0。推薦程度分級(jí)：A)

證據(jù)表明，無(wú)論病人肛門(mén)括約肌功能是否正常，對(duì)于直腸內(nèi)脫垂引起的排便障礙綜合征，經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)更能改善病人的肛門(mén)直腸功能，提高病人的生活質(zhì)量[12]。倪敏等[12]應(yīng)用腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)治療32例中重度直腸全層脫垂的病人，病人術(shù)后Wexner便秘評(píng)分和Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分均較術(shù)前明顯改善。

聲明8：對(duì)于不伴有直腸內(nèi)套疊的直腸前突病人，無(wú)論肛門(mén)括約肌功能如何，手術(shù)應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 12；A 9；WA：7；D：3。推薦程度分級(jí)：B)

直腸前突通常有四種手術(shù)治療方式，即經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰前切口入路，其中經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰前切口入路統(tǒng)稱為會(huì)陰入路。四種手術(shù)方式各具特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇更適合病人的手術(shù)方式。經(jīng)肛手術(shù)入路更有利于暴露和切除直腸前壁冗長(zhǎng)的黏膜組織，但易于并發(fā)術(shù)后出血；經(jīng)陰道手術(shù)入路可取得較好的解剖修復(fù)效果，但易引起術(shù)后性交疼痛；經(jīng)腹手術(shù)入路可充分暴露盆底解剖層次，進(jìn)行精細(xì)操作，但無(wú)法暴露直腸黏膜內(nèi)結(jié)構(gòu)；經(jīng)會(huì)陰前切口入路不會(huì)引起術(shù)后性交疼痛，但無(wú)法針對(duì)直腸前壁冗長(zhǎng)的黏膜組織進(jìn)行治療[18]。

聲明9：推薦使用網(wǎng)片進(jìn)行直腸前突修補(bǔ)(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 2；A 3；WA：7；D：19。推薦程度分級(jí)：C)

直腸前突的治療可以采用多種術(shù)式，如經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸部分切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)、TRANSTAR術(shù)(通過(guò)一種特殊的弧形吻合器切除更多的直腸組織)、Bresler術(shù)(經(jīng)肛門(mén)應(yīng)用腔鏡切割閉合器)、PPH術(shù)、經(jīng)陰道補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道閉式修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)[19]。應(yīng)用網(wǎng)片行直腸前突修補(bǔ)通常采用經(jīng)陰道及會(huì)陰前切口入路。研究證實(shí)使用網(wǎng)片進(jìn)行直腸前突修補(bǔ)可以有效治療排便障礙綜合征，且并發(fā)癥較少[20]。但暫無(wú)臨床研究證明網(wǎng)片修補(bǔ)相比于其他術(shù)式在直腸前突治療中的優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)陰道入路往往會(huì)造成性交疼痛，經(jīng)會(huì)陰前切口入路無(wú)法針對(duì)直腸內(nèi)的病變進(jìn)行治療。

聲明10：對(duì)于ASA Ⅲ級(jí)病人，無(wú)論排便障礙綜合征的病因如何，手術(shù)均應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 4；A 13；WA：5；D：9。推薦程度分級(jí)：B)

ASA Ⅲ級(jí)的病人，常伴有重要器官功能障礙，機(jī)體一般狀態(tài)較差。經(jīng)會(huì)陰入路，手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，更加安全可靠，而經(jīng)腹入路更能提高病人肛門(mén)直腸功能，改善病人的預(yù)后[12]。此外，我們認(rèn)為，應(yīng)充分評(píng)估病人的盆底肌功能，如果同時(shí)存在盆底痙攣綜合征，則應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路；否則，應(yīng)充分評(píng)估病人的機(jī)體狀態(tài)，結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的意愿，慎重選擇手術(shù)入路。

聲明11：對(duì)于70歲以上的病人，無(wú)論排便障礙綜合征的病因如何，手術(shù)均應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 4；A 4；WA：7；D：16。推薦程度分級(jí)：B)

同上，對(duì)于年老體弱的病人，經(jīng)會(huì)陰入路方法簡(jiǎn)單且安全，但經(jīng)腹入路更能改善病人的肛門(mén)直腸功能。因此，在選擇手術(shù)入路時(shí)，應(yīng)充分考慮病人的盆底肌功能、術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿。一項(xiàng)研究表明，即使在有合并癥的老年病人中，腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)和STARR術(shù)都是安全的，并且可以改善排便障礙綜合征病人的肛門(mén)直腸功能[14]。與STARR術(shù)相比，腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)具有更好的長(zhǎng)期療效、更少的并發(fā)癥和更低的復(fù)發(fā)率。此外，會(huì)陰下降僅在腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)后得到改善。STARR術(shù)被證明不是排便障礙的老年病人的首選，除非他們有腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)學(xué)禁忌證。

聲明12：對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于30 kg/m2的病人，無(wú)論排便障礙綜合征的病因如何，手術(shù)均應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估：FA 2；A 5；WA：11；D：13。推薦程度分級(jí)：B)

對(duì)于BMI大于30 kg/m2的病人，經(jīng)腹入路手術(shù)難度較大，不利于解剖層次及盆底結(jié)構(gòu)的顯露。經(jīng)會(huì)陰入路，雖方法簡(jiǎn)單，可操作性較強(qiáng)，但遠(yuǎn)期療效并不理想。因此，要結(jié)合多種因素綜合分析，慎重選擇手術(shù)入路。

二、次輪討論

對(duì)于首輪討論中專家們未達(dá)成共識(shí)的聲明，歐洲結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)進(jìn)行了次輪討論。

問(wèn)題1：考慮到肛門(mén)括約肌功能和手術(shù)方式的選擇，伴有排便障礙綜合征和一定程度大便失禁的病人，應(yīng)優(yōu)先采用以下方式治療：(1)經(jīng)會(huì)陰入路(10%)；(2)經(jīng)腹入路(68%)；(3)聯(lián)合入路(3%)；(4)兩步手術(shù)法(19%)。

排便障礙綜合征的病人，可以選擇經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)腹入路兩種手術(shù)方式。研究證實(shí)，經(jīng)腹手術(shù)可以提高排便障礙綜合征病人的Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分，增加病人術(shù)后肛管靜息壓和肛管收縮壓[12]。因此，我們認(rèn)為，伴有排便障礙綜合征和一定程度大便失禁的病人，經(jīng)腹手術(shù)入路為首選。

問(wèn)題2：肛門(mén)括約肌功能正常的直腸內(nèi)套疊病人，不伴有直腸前突，首選哪種治療方法：(1)經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)(58%)；(2)STARR(13%)；(3)TRANSTAR(10%)；(4)Delorme(19%)。

直腸脫垂的病人往往伴有盆底解剖和功能的異常，如直腸肥大、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、肛提肌松弛、肛門(mén)括約肌松弛等。手術(shù)的目的在于解決解剖學(xué)異常及大便失禁和便秘等癥狀。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)，包括STARR、TRANSTAR、Delorme等可以有效治療直腸內(nèi)套疊，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且有術(shù)后出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此更適用于年老體弱的病人[10,21]。而經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)，對(duì)于直腸內(nèi)套疊的治療效果更好，且隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其損傷更小、病人恢復(fù)更快[22]。

問(wèn)題3：對(duì)于經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)：(1)應(yīng)用可吸收網(wǎng)片效果更好(23%)；(2)應(yīng)用不可吸收網(wǎng)片效果更好(77%)。

經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)，與網(wǎng)片相關(guān)的并發(fā)癥主要有網(wǎng)片移位、網(wǎng)片侵蝕、盆腔感染、慢性疼痛等[13]。隨著生物可吸收網(wǎng)片的不斷研究，可吸收網(wǎng)片在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。但我們認(rèn)為，可吸收網(wǎng)片易受盆腔內(nèi)環(huán)境的影響，降解時(shí)間并不穩(wěn)定，更易發(fā)生網(wǎng)片移位和侵蝕，引起直腸懸吊效果不理想。因此，更多的學(xué)者認(rèn)為，不可吸收網(wǎng)片在直腸懸吊固定術(shù)中的應(yīng)用效果更好。

問(wèn)題4：如果經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)失敗，應(yīng)該首選哪種手術(shù)：(1)再次行經(jīng)直腸懸吊固定術(shù)(71%)；(2)STATT(16%)；(3)TRANSTAR(0)；(4)經(jīng)陰道修補(bǔ)(13%)。

經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)失敗后，可選擇經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)腹入路治療排便障礙綜合征，但關(guān)于二次術(shù)式的選擇并無(wú)確切定論。我們認(rèn)為，再次行經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)雖然會(huì)增加網(wǎng)片移位和侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，但該術(shù)式對(duì)于排便障礙綜合征，特別是直腸內(nèi)脫垂的治療效果是值得肯定的[17]。

問(wèn)題5：選擇經(jīng)會(huì)陰入路治療不伴直腸內(nèi)套疊的直腸前突病人，首選哪種入路：(1)經(jīng)會(huì)陰前切口入路(36%)；(2)經(jīng)陰道入路(48%)；(3)經(jīng)肛入路(16%)。

單純的直腸前突，可以經(jīng)過(guò)會(huì)陰前切口入路、陰道入路、肛門(mén)入路來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)。但三種手術(shù)方式各具特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇更適合病人的手術(shù)方式[18]。

綜上所述，排便障礙綜合征的手術(shù)治療仍然存在爭(zhēng)議，涉及到的解剖學(xué)、功能性和心理因素之間的不同關(guān)聯(lián)可能產(chǎn)生多種臨床情況，因此手術(shù)治療不容易標(biāo)準(zhǔn)化。針對(duì)排便障礙綜合征，外科醫(yī)生在術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇、術(shù)后療效評(píng)價(jià)及隨訪方面尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和權(quán)威的參考。本文通過(guò)對(duì)2021年歐洲指南中排便障礙綜合征的手術(shù)治療部分進(jìn)行解讀，旨在幫助結(jié)直腸外科醫(yī)生在治療排便障礙綜合征時(shí)進(jìn)行臨床決策，根據(jù)病人的臨床特點(diǎn)，選擇更加合理的手術(shù)方式，改善病人的預(yù)后。