腹腔鏡與傳統開腹手術治療小兒消化道磁性異物的對比研究

劉翠蘋 楊軍 張偉同 馮再勇 葛芙蓉 李帥 楊德華 李康 曹國慶 湯紹濤

兒童誤服磁性異物時有發(fā)生，分次、多枚吞入時，在胃腸道內相互吸附，容易引起腸梗阻、腸壁缺血、內瘺及腸穿孔等，多數需手術治療。近年來，有不少此類病例手術治療經驗的報道[1-3]，但多數為開腹手術，腹腔鏡手術報道較少。迄今尚少有兩種術式的比較研究。本文旨在總結胃腸道磁性異物的病例特點，并分析對比腹腔鏡與開腹手術治療胃腸道磁性異物的優(yōu)劣勢。

對象與方法

一、對象

收集2011年2月～2021年7月菏澤市立醫(yī)院收治小兒誤服磁性異物且行手術患兒共38例，其中，18例行腹腔鏡手術，20例行開腹手術。腹腔鏡組年齡范圍1歲9個月～5歲2個月，誤服個數2～35枚，開腹組分別為2～6歲，2～48枚，腹腔鏡組和開腹組出現多發(fā)穿孔的例數分別為6例、7例。其中，X線下異物數量與誤服個數一致，停留部位多位于空回腸，其次為胃、結腸，停留部位即為穿孔部位。兩組在性別比、平均年齡、平均誤服磁珠個數、平均穿孔數目及穿孔部位方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前根據患兒病情并結合家屬意愿選擇手術方式，告知家屬兩種術式的優(yōu)缺點、花費及腹腔鏡手術有中轉開腹的可能性，若家屬接受，行腹腔鏡手術，若家屬不接受，行開腹手術。若患兒一般狀況差，如有嚴重的膿腫血癥，則直接行開腹手術。本研究已通過醫(yī)院倫理學審查批準。

表1 兩組間一般資料比較分析表

二、方法

1.腹腔鏡組：全身麻醉下經臍部戳孔置鏡，探查腹腔，若發(fā)生胃腸穿孔自穿孔處逐一取出，腹腔鏡下修補穿孔部位；若穿孔部位接近且局部污染嚴重，稍擴大臍部切口，自臍部拖出予以腸切除腸吻合術；若未穿孔，血管鉗指示自臍部擴大切口處提出腸管，將腸內磁力珠向穿孔處推送自穿孔處取出，或推送至結腸，隨大便自行排出。對于內瘺形成時間長，局部粘連嚴重，腹腔鏡下分離困難且容易造成副損傷的病例，術中根據情況及時中轉開腹。

2.開腹組：根據術前腹部X片所提示磁性異物位置選擇手術切口，逐層入腹充分暴露病變，處理同腹腔鏡手術。術畢，依次關腹。

3.觀察指標：統計兩組患兒年齡、性別、誤服磁珠個數、腸穿孔數目及穿孔部位，并將其對比分析有無差異。同時，分析對比兩組手術時間、術中失血量、術后疼痛評分(依據FLACC即疼痛行為量表，統計每個患兒術后第1，2，3天的評分情況，將這3天的結果取平均值作為患兒的評分值)、開始下床活動時間、禁食時間、術后并發(fā)癥及住院時間。

三、統計學方法

結果

38例誤服磁性異物患兒均順利完成手術，腹腔鏡組5例中轉開腹手術。兩組手術時間、術中失血量、術后并發(fā)癥方面無顯著差異(P>0.05)；腹腔鏡組術后疼痛評分、開始下床活動時間、禁食時間、住院時間方面均優(yōu)于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪2個月～7年。見表2。

表2 兩組間術中、術后情況比較

討論

小兒誤服磁性異物與其他異物相比有其獨特的物理性質，相互吸引、壓榨胃腸壁，造成腸梗阻、多處穿孔、腸瘺，更有甚者中毒性休克而死亡。美國疾控中心統計2003～2006年間，誤食磁性異物致腸穿孔率達75%[3]。故此類患兒一經確診需積極手術干預，減少胃腸穿孔、腹膜炎甚至危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。Waters等[6]報道，如果磁性異物位于幽門之前，建議使用內窺鏡檢查；若在幽門之后發(fā)現多個磁性異物時，為防止進一步損害腸道，則建議腹腔鏡或開腹手術治療。

1995年Honzumi等[7]首次報道開腹探查治療消化道內磁性異物。2007年相繼報道使用腹腔鏡手術治療案例[8-9]，Naji等[10]通過4例病例報道并文獻總結，統計既往誤服磁性異物的治療方式，探索性的腹腔鏡檢查和穿孔縫合可實現快速恢復和滿意的外觀，建議腹腔鏡檢查作為探查本病的首選手術方式。由于胃腸道磁性異物的特殊性，目前較多使用開腹手術治療[11-13]。黃華等[14]報道完全腹腔鏡下治療小兒消化道磁力珠異物，自胃、腸管穿孔處取出，將相互吸引成串的磁力珠自戳卡孔取出，平均手術時間144分鐘，腹腔鏡手術治療消化道磁性異物安全可行。

小兒消化道磁性異物停留在小腸、胃及結腸內，若同時或分次吞服時間間隔較短，由于彼此相互吸引，異物可能存在同一部位；若分次吞服時間間隔較長，可能分布在不同多個部位，在體內逐漸吸引靠近停留在固定位置，形成環(huán)狀、團狀或不規(guī)則形狀。本研究中，兩組在手術時間和術中失血量方面相當。原因可能為腹腔鏡相對開腹手術操作困難，但開腹手術切口大關腹時間長有關，且兩者均能徹底止血。無論是腹腔鏡還是開腹手術，術后均表現為不同程度的疼痛，特別是術后1～3天為甚，然而腹腔鏡手術切口小，術后傷口疼痛較開腹組輕?；純盒g后疼痛會導致不敢下床活動，腸蠕動恢復慢，開始進食時間將延長，增加住院時間。加之開腹手術對腸道干擾大，腸管在空氣中暴露時間長，更容易發(fā)生腸粘連，胃腸功能恢復慢。本研究在術后開始下床活動時間、禁食時間及住院時間進行兩組間的比較，腹腔鏡組術后開始下床活動時間早，禁食時間及住院時間短，優(yōu)于開腹組。腹腔鏡組無術后并發(fā)癥，開腹組術后第5天有1例出現切口感染，經長期換藥后治愈出院；1例為術后2年患兒腸內粘連索帶壓迫引起閉攀式腸梗阻，再次手術探查予以粘連索帶松解后，患兒治愈出院。在術后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組具有一定優(yōu)勢，但兩組間比較差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。

總之，腹腔鏡和開腹手術均能有效治療磁性異物引起的消化道穿孔。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等特點，并且手術刀口隱蔽、美觀。使用腹腔鏡治療小兒消化道磁性異物的優(yōu)勢主要表現在可以很好地觀察整個腹部和盆腔，為我們提供了更清晰的視野[15]；磁珠具有高磁性特點，它可粘附在腹腔鏡器械的金屬尖端，有助于更好地定位異物，將病變腸管從臍部或輔助小切口中拖出后體外修復腸道；對于肥胖患兒或難以外置腸道(例如，十二指腸穿孔)使用腹腔鏡縫合技術更具優(yōu)勢[16]。我們相信，隨著腹腔鏡廣泛應用及術者經驗技術不斷積累，再加上相關文獻的病例報道及方法總結，腹腔鏡治療本病將會被越來越多的應用于臨床。