2017—2020年血培養(yǎng)陽性病原菌分布及耐藥性分析

紀(jì)穎，張莉，劉敬禹

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

血流感染(bloodstream infection，BSI)在臨床上主要包括敗血癥和菌血癥。當(dāng)致病菌或條件致病菌進(jìn)入血循環(huán)，并在血液中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染，當(dāng)血培養(yǎng)陽性時(shí)，排除污染菌即可確診，定義為敗血癥。主要的臨床表現(xiàn)包括起病急，寒戰(zhàn)高熱，體溫波動(dòng)大，呼吸明顯加速，肝、脾腫大，皮膚粘膜瘀點(diǎn)，嚴(yán)重者可能引起譫妄、昏迷、休克及多種臟器功能衰竭。若病原微生物短暫侵入人體，被人體防御機(jī)能所清除，無明顯毒血癥狀時(shí)，則稱為菌血癥。近年來，隨著各種插管、介入等侵入操作技術(shù)的開展，抗菌藥物及激素的大量應(yīng)用，引起血流感染及病原菌耐藥性逐漸增加細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)和迅速增長(zhǎng)，不僅造成了身體的傷害，而且造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過對(duì)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2017—2020年血培養(yǎng)分離陽性菌分布特點(diǎn)、菌株耐藥性等進(jìn)行分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據(jù)，旨在加強(qiáng)抗生素的合理應(yīng)用和醫(yī)院感染的控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2017—2020年住院患者575份血培養(yǎng)陽性病原菌，按醫(yī)院常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定，除去同一個(gè)患者同一次發(fā)作中的相同病原菌。

1.2 方法

標(biāo)本采集：患者高熱(體溫>38.5 ℃)、寒戰(zhàn)發(fā)生時(shí)，采集雙套血液注入血培養(yǎng)瓶中(成人20 mL)，接種至需氧和厭氧2種含增菌液的培養(yǎng)瓶中，立即送檢。將血培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)置于35.0 ℃培養(yǎng)24～48 h，若有細(xì)菌生長(zhǎng)，則繼續(xù)鑒定，接種同時(shí)作涂片染色；如5 d仍未報(bào)陽性，則為陰性。

菌種鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)：菌種鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)：將培養(yǎng)陽性的菌株VITEK2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株及藥敏鑒定，同時(shí)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏比較。實(shí)驗(yàn)結(jié)果參考臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2014年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

藥敏結(jié)果采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計(jì)分析，定性資料的統(tǒng)計(jì)描述以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 科室分布

本院血培養(yǎng)陽性患者所在科室主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、普外科、腎內(nèi)科和血液科，分別占 27.13%、11.83%、6.61%、5.91%、5.22%，見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性菌科室分布

2.2 血培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥性

本組資料共檢出金葡菌33株，其中MRSA占27.27%(9/33)。MRSA對(duì)青霉素類和第一代頭孢類抗菌藥物耐藥率達(dá)100%，對(duì)呋喃妥因、利福平和奎奴普丁-達(dá)福普丁的耐藥率較低，分別為4.04%、5.52%和10.98%；甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素耐藥率分別為95.82%、91.71%和74.99%，對(duì)其余抗菌藥物耐藥率均低于20%以下。MRSA及MSSA對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為0%，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥的菌株。MRSA對(duì)受試藥物的耐藥率均顯著高于MSSA菌株，見表2。

本組資料共檢出CNS 139株，其中MRCNS占77.70%(108/139)。CNS對(duì)抗菌藥物的耐藥率與金葡菌相似，MRCNS及甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為0%，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，MSCNS對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素耐藥率分別為61.28%、50.05%和54.84%，MRCNS對(duì)受試藥物耐藥率顯著高于MSCNS，見表2。

2.2.2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為46.63%和20.51%。上述產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類敏感性較差，但對(duì)碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制、阿米卡星敏感性較高。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類、阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為0.61%～1.84%、3.68%、5.52%和9.20%，肺炎克雷伯菌對(duì)上述藥物耐藥率分別為15.38%～16.67%、6.41%、3.85%和23.08%。腸桿菌屬對(duì)氨芐西林、第1、2、3代頭孢菌素耐藥率很高(52.17%～95.65%)，對(duì)第4代頭孢吡肟耐藥率偏低(34.78%)，見表3～4。

表2 葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率與敏感率(%)

表3 腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率和敏感率(%)

表4 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率與敏感率(%)

2.2.3 非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星耐藥率分別23.08%和30.77%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率為50%以上，其中對(duì)美羅培南及亞胺培南耐藥率分別為61.54%和50%。銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，多在30%以下，對(duì)阿米卡星耐藥率為4.76%，對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類的耐藥率為10%左右，對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為23.81%和14.29%，對(duì)氟喹諾酮類及對(duì)氨基糖苷類的耐藥率在20%以下。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)氨基糖苷類及喹諾酮類耐藥率為20%以下，見表5。

表5 非發(fā)酵革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率與敏感率分析(%)

3 討 論

我國(guó)患者住院期間發(fā)病和死亡的重要因素為血流感染，它是由病原微生物所致的全身感染性疾病，擁有較高的致死率[1]。血流感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)存在一定的缺陷，即培養(yǎng)周期長(zhǎng)，因此在血流感染的早期，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素更為重要，抗生素及時(shí)且合理的使用可降低患者的病死率和住院天數(shù)[2]，但并不是所有的血培養(yǎng)陽性結(jié)果均診斷血流感染，必須要根據(jù)臨床癥狀及體征綜合考慮[3]。下面對(duì)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2017—2020年血培養(yǎng)分離陽性菌分布特點(diǎn)、菌株耐藥性等進(jìn)行分析。

本組監(jiān)測(cè)資料顯示：本院血培養(yǎng)陽性患者所在科室主要集中在重癥監(jiān)護(hù)室、感染科、腎內(nèi)科、呼吸科，重癥監(jiān)護(hù)室是血流感染的最主要的病區(qū)(27.13%)，可能與患者的基礎(chǔ)病及免疫力低下等因素相關(guān)。

本組監(jiān)測(cè)資料顯示：CNS在血培養(yǎng)的病原菌檢出率為24.17%，為革蘭氏陽性球菌分離最多菌株。MRSA及MRCNS在葡萄球菌屬中的檢出率分別為27.27%和77.70%，MRSA的檢出率明顯低于2018年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)血培養(yǎng)檢出率的78.90%，說明我院對(duì)MRSA的控制情況較好，MRCNS的檢出率稍低于全國(guó)水平[4]，也要注意鑒別污染菌。藥敏結(jié)果顯示：所有MRSA及MRCNS對(duì)青霉素類及第一代頭孢類抗菌藥物的耐藥率均為100%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率為0%，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥株；MSSA及MSCNS對(duì)青霉素、紅霉素耐藥率分別為95.82%、74.99%和61.28%、54.84%。從藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以看出：萬古霉素是治療MRSA及MRCNS重癥病人的首選藥物，雖然目前我院萬古霉素對(duì)金葡菌抗菌活性較好，無耐藥性，但據(jù)報(bào)道在美國(guó)、日本等地已發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌，需要引起重視。MSSA及MSCNS對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率較高，不建議作為經(jīng)驗(yàn)治療的選擇。本調(diào)查資料顯示分離出的葡萄球菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥率較高，其中耐藥率最高的是青霉素(β-內(nèi)酰胺類藥物)，其耐藥機(jī)制可能是由于該類菌株攜帶mecA 基因，能編碼產(chǎn)生新型的青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)，PBP2a與β-內(nèi)酰胺類藥物親和力很低，因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類藥物結(jié)合，仍然起合成細(xì)菌細(xì)胞壁的作用[5]。隨著介入治療和廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，使一些免疫力低下的患者CNS感染機(jī)會(huì)越來越多，其致病機(jī)制主要是細(xì)菌對(duì)感染組織的黏附定植所引起。雖然我院CNS的檢出率較高，但為了區(qū)分CNS是致病菌還是污染菌，建議最好連續(xù)做2～3套以上血培養(yǎng)，如果該菌均被檢出，則考慮致病菌的可能性大，若僅出現(xiàn)1次血培養(yǎng)陽性結(jié)果，則應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原是否升高等實(shí)驗(yàn)室檢查來判斷[6]。另外，采血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)各步驟時(shí)一定要按照嚴(yán)格消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行消毒，不僅可以提高診斷率還可以鑒別污染菌。

本組監(jiān)測(cè)資料顯示：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在腸桿菌科的檢出率是最常見的，分別占血培養(yǎng)陽性菌的第一位和第三位，這與血流感染多為內(nèi)源性感染有關(guān)，而腸桿菌科細(xì)菌是人體消化道的正常菌群[7]，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為46.63%和20.51%，低于堯榮鳳等[8]報(bào)道的57.4%和28.1%。產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥機(jī)制主要是：ESBLs 基因在肺炎克雷伯菌中多為染色體編碼介導(dǎo)，在大腸埃希菌中則多為質(zhì)粒介導(dǎo)[9]。藥敏結(jié)果顯示：分離的產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)碳青酶烯類、阿米卡星的耐藥率(1.32%～18.75%)，臨床上可用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的首選經(jīng)驗(yàn)性藥物。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、第1、2、3代頭孢菌素耐藥率很高(52.17%～95.65%)，對(duì)第4代頭孢吡肟耐藥率偏低(34.78%)，這可能與臨床大量不規(guī)范使用第1、2、3代頭孢類藥物有關(guān)，也與產(chǎn)ESBLs菌株在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率逐年增加有關(guān)系[10]。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為0.61%～1.84%，而對(duì)肺炎克雷伯菌屬的耐藥率耐藥率15.38%～16.67%，考慮主要與肺炎克雷伯菌產(chǎn)碳青霉烯酶(KPC酶)[11]有關(guān)，近年來隨著抗生素的大量應(yīng)用，對(duì)碳青霉烯類耐藥率在逐年增高，應(yīng)引起我們醫(yī)院的重視，重癥的腸桿菌血流感染的患者體外通常對(duì)多粘菌素B、粘菌素、替加環(huán)素敏感，我院目前尚無替加環(huán)素的藥敏試驗(yàn)，建議增加該類藥物檢測(cè)，為進(jìn)一步指導(dǎo)治療提供依據(jù)。

本組監(jiān)測(cè)資料顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌在非發(fā)酵菌中最為常見，藥敏結(jié)果顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星耐藥率分別23.08%和30.77%，對(duì)青霉素、頭孢類、碳青霉烯類藥物的耐藥率為60%以上，可以看出我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)耐藥較重，但頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性。在院內(nèi)感染控制中，要密切關(guān)注患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的長(zhǎng)期住院患者和老年患者，他們是易感染鮑曼不動(dòng)桿菌感染的人群[12]。我院銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，多在30%以下，對(duì)阿米卡星耐藥率為4.76%，對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、碳青霉烯類的耐藥率為10%左右，對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為23.81%和14.29%，對(duì)氟喹諾酮類及對(duì)氨基糖苷類的耐藥率在20%以下。這可能與醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的管理、監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥變化、嚴(yán)格執(zhí)行消毒和感染隔離控制等措施相關(guān)。一般認(rèn)為，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥發(fā)生常與該菌產(chǎn)生碳青霉烯酶、外膜蛋白(OprD2)表達(dá)減少或表達(dá)異常有關(guān)[13]。上述資料顯示建議臨床醫(yī)生在治療銅綠假單胞菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)采用有效抗菌藥物聯(lián)合治療，防止耐藥菌的出現(xiàn)[14]。