雙眼調(diào)節(jié)功能檢查在兒童青少年近視防控中的應(yīng)用

王祎潔，劉多，田斌斌，季拓，沈健，齊麗麗，孫麗麗

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

兒童青少年近視呈現(xiàn)低齡、高發(fā)、重度化趨勢越發(fā)明顯，我國青少年患病率小學(xué)生為44%，中學(xué)生72%，高中生82%，大學(xué)生高達(dá)90%。預(yù)計(jì)到2050年世界范圍內(nèi)近視的發(fā)生率將增加至50%，高度近視將增加至約10%。高度近視常引發(fā)致盲性疾病，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離和黃斑變性等，已成為影響青少年視力健康的重大問題。近視的發(fā)生發(fā)展與多因素有關(guān)，近視形成的機(jī)制學(xué)說之一為調(diào)節(jié)滯后，通過綜合驗(yàn)光儀就可以測量視功能指標(biāo)。如何在近視發(fā)生前更全面的了解孩子的視功能，讓沒有近視的孩子不近視或晚近視，讓近視的孩子度數(shù)增長的慢一些是臨床醫(yī)生最關(guān)注得問題。將通過本課題的研究，了解兒童青少年視功能的情況，針對各項(xiàng)視功能檢查指標(biāo)做好個(gè)性化指導(dǎo)與采取對應(yīng)訓(xùn)練，為近視防控提出有利的臨床數(shù)據(jù)支撐，做好個(gè)性化的近視防控。希望通過本課題的深入研究，改善用眼行為、動態(tài)建立電子學(xué)生眼保健檔案(屈光發(fā)育檔案)，為制定更有針對性的學(xué)生防近策略和措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象及研究方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至3月就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科的學(xué)齡兒童。男98例(51.9%)，女91例(48.1%)，平均年齡(8.68±1.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診年齡范圍7～12歲學(xué)齡兒童；(2)雙眼最佳矯正視 力≥1.0；(3)無使用角膜塑形鏡、阿托品滴眼液以及其他近視防控干預(yù)史；(4)有三級視功能者；(5)無斜視、弱視，無屈光間質(zhì)混濁、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病，無眼外傷、眼手術(shù)等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼壓>21 mmg，既往有眼部手術(shù)史、配戴角膜接觸鏡、患有角膜病變、白內(nèi)障、虹膜睫狀體炎、青光眼、眼底病變、屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁以及眼球震顫無法固視者均被排除。本研究遵守赫爾辛基宣言，通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)過患兒及家屬同意并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 視力檢查

綜合驗(yàn)光儀檢查患者裸眼視力及矯正視力。屈光狀態(tài)分類評定標(biāo)準(zhǔn)為：屈光度±0.50 D為正常，屈光度≤3.00為輕度近視，3.00～6.00為中度近視，>6.0為高度近視。

1.2.2 視功能檢查

在MPMVA的原則上，做好雙眼平衡，測量主導(dǎo)眼，同時(shí)通過Worth4點(diǎn)燈、立體視檢查了解是否具備具備三級視功能，在有雙眼視覺基礎(chǔ)上視功能指標(biāo)檢測順序：負(fù)相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation，NRA)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(cross cylinder，BCC)、正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA)進(jìn)行視功能檢查：調(diào)節(jié)功能可按NRA、BCC、PRA進(jìn)行檢查。

NRA的檢測方法：屈光全矯，近用瞳距，近用燈，近用視標(biāo)，雙眼同時(shí)看40 cm最佳視力的上一行，雙眼逐漸加+0.25 D，直至視標(biāo)出現(xiàn)模糊，能看清晰的所加最大正球鏡即負(fù)相對調(diào)節(jié)，正常值為：(+2.00±0.50)D。

BCC的檢測方法：屈光全矯，近用瞳距，關(guān)閉近用燈。雙眼同時(shí)加±0.50 D交叉柱鏡，在40 cm處看交叉格子視標(biāo)，若橫線與豎線同等清晰，說明調(diào)節(jié)反應(yīng)等于調(diào)節(jié)刺激，如果橫線清晰，為調(diào)節(jié)滯后，在雙眼前同時(shí)加正球鏡，直至橫線與豎線等清，所加的正球鏡度即為調(diào)節(jié)滯后量。若豎線清晰，即為調(diào)節(jié)超前，雙眼同時(shí)加負(fù)球鏡直至橫豎等清，所加負(fù)球鏡的量即為調(diào)節(jié)超前的量。正常值為(+0.25±0.75)D。

PRA的檢測方法：雙眼屈光全矯，近用瞳距，打開近用燈，雙眼同時(shí)看40 cm最佳視力上一行視標(biāo)，雙眼同時(shí)加-0.25 D直至視標(biāo)模糊，所加的負(fù)球鏡的量即正相對調(diào)節(jié)，正常值為(-2.37±1.00)D。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 屈光狀態(tài)分析

視力正常者87例(46.03%)，低度近視者78例(41.27%)，中度近視者23例(12.17%)，高度近視1例(0.53%)。

2.2 視功能檢查指標(biāo)

NRA(+2.06±0.63)D；BCC(+0.15±0.42)D；PRA(-2.17±1.60D)；正相對調(diào)節(jié)不足的74例(39.15%)，調(diào)節(jié)反應(yīng)異常值12例(6.35% 負(fù)相對調(diào)節(jié)不足的35例(18.52%)。

2.3 不同年齡組雙眼調(diào)節(jié)功能NRA、BCC、PRA比較

7～9歲年齡組與10～12歲年齡組PRA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩年齡組BCC、NRA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.4 不同視力情況的研究對象雙眼調(diào)節(jié)功能NRA、BCC、PRA的比較

視力正常組分別與輕度近視及與中高度近視組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PRA隨著近視的發(fā)生發(fā)展，調(diào)節(jié)儲備量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同年齡組雙眼調(diào)節(jié)功能NRA、BCC、PRA比較

表2 不同視力情況的研究對象雙眼調(diào)節(jié)功能NRA、BCC、PRA的比較

2.5 不同年齡組和視力狀況的研究對象負(fù)相對調(diào)節(jié)比較

各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同年齡組和視力狀況的研究對象負(fù)相對調(diào)節(jié)的比較

2.6 不同年齡組和視力情況的研究對象調(diào)節(jié)反應(yīng)比較

各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同年齡組和視力狀況的研究對象調(diào)節(jié)反應(yīng)的比較

2.7 不同年齡組和視力情況的研究對象PRA比較

各年齡組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，視力情況在正常組與近視的不同程度組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著近視程度的加深PRA值減低，見表5。

表5 不同年齡組和視力情況的研究對象正相對調(diào)節(jié)的比較

3 討 論

隨著兒童青少年近視的患病率逐年增長，近視已經(jīng)成為一個(gè)備受關(guān)注的公共健康問題。研究表明，調(diào)節(jié)理論是近視發(fā)生發(fā)展機(jī)制的研究熱點(diǎn)之一，調(diào)節(jié)滯后是兒童青少年近視的臨床特征，近視的發(fā)生發(fā)展與調(diào)節(jié)力密切相關(guān)[1]。長時(shí)間近距離用眼會使睫狀肌痙攣，引起調(diào)節(jié)力下降，改變調(diào)節(jié)參數(shù)，誘發(fā)假性近視和軸性近視。兒童青少年的雙眼視功能檢查應(yīng)作為必檢項(xiàng)目在近視防控中將起到至關(guān)重要的作用。

本研究中，在7～12歲的研究群體中，屈光狀態(tài)的分布情況為視力正常者87例(46.03%)，低度近視者78例(41.27%)，中度近視者23例(12.17%)，高度近視1例(0.53%)。因高度近視占比少，在文中進(jìn)行了合并，把中度近視和高度近視合并稱中高度近視。從結(jié)果中可見，以正常視力和低度近視為主，中高度近視占比很少[2]，因此近視防控在學(xué)齡低年齡組實(shí)施有重要的作用。防控的最終目標(biāo)降低高度近視的患病率，減少高度近視引起的白內(nèi)障、青光眼、眼底出血等并發(fā)癥及減少致盲的風(fēng)險(xiǎn)。在視功能檢查指標(biāo)中，NRA(+2.17±1.60)D；BCC(+0.15±0.42)D；PRA(-2.06±0.63)D；正相對調(diào)節(jié)不足的74例(39.15%)，調(diào)節(jié)反應(yīng)異常值12例(6.35%)負(fù)相對調(diào)節(jié)不足的35例(18.52%)。正相對調(diào)節(jié)不足占比大，學(xué)齡兒童近距離用眼時(shí)間多，電子產(chǎn)品接觸時(shí)間多，眼部睫狀肌放松不充分，導(dǎo)致NRA出現(xiàn)異常比例增[3]。

本研究結(jié)果顯示，不同視力情況的研究對象雙眼調(diào)節(jié)功能NRA、BCC、PRA的比較：視力正常組分別與輕度近視及視力正常組與中高度近視組NRA、BCC、PRA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，正常組的各項(xiàng)調(diào)節(jié)功能更好，不同視力情況下，雙眼PRA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著度數(shù)的增加PRA的功能減低；有研究顯示，PRA值偏低可能是近視發(fā)生的早期征兆[4]。本研究結(jié)果顯示近視兒童及青少年P(guān)RA的平均值是低于正常值的，說明調(diào)節(jié)儲備力下降 是兒童青少年近視的共同特征，呂揚(yáng)等[5]的研究也發(fā)現(xiàn)低度近視組調(diào)節(jié)儲備不足(即PRA降低)的比例高于中高度近視組。輕度近視組PRA值較中高度近視組的值低。但中度近視組與高度近視組PRA值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伍葉等[6]的研究發(fā)現(xiàn)PRA與近視度數(shù)呈負(fù)相關(guān)。在NRA、BCC的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)出現(xiàn)近視后，調(diào)節(jié)功能都有不同程度的影響，近視的發(fā)生發(fā)展與眼的調(diào)節(jié)滯后量有顯著的相關(guān)性：調(diào)節(jié)滯后導(dǎo)致遠(yuǎn)視性離焦，視網(wǎng)膜為適應(yīng)這種光學(xué)變化，導(dǎo)致眼軸不斷增長，近視加深[7-8]。

在不同年齡組和視力狀況的研究對象負(fù)相對調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)反應(yīng)比較，各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，但隨著近視程度的增加，調(diào)節(jié)滯后的趨勢相對明顯，在今后的研究中，增加樣本量，增加調(diào)節(jié)功能檢查的范圍。近視兒童及青少年其調(diào)節(jié)反應(yīng)是滯后的，這與其他研究結(jié)果一致[9-10]。不同程度、不同年齡對視功能調(diào)節(jié)指標(biāo)的影響不同。不同年齡組和視力情況的研究對象正相對調(diào)節(jié)比較：視力情況在正常組與輕度近視組及正常組與中高度近視組之間PRA比較，隨著度數(shù)的增加PRA功能降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著年齡的增長，近視程度的增加，調(diào)節(jié)儲備力隨之減少，因此，近距離用眼后遠(yuǎn)眺等放松睫狀肌至關(guān)重要，增加調(diào)節(jié)功能如：反轉(zhuǎn)拍、字母表的訓(xùn)練是改善調(diào)節(jié)功能的手段[11]。本研究中，7～9歲組與10～12歲組，中高度近視PRA值比輕度近視的PRA值低。這可能是目前近視低齡化，低齡兒童易出現(xiàn)近視的原因。這也說明，在兒童及青少年近視者，PRA并不隨年齡的增加而降低，與徐雅萍等[12-13]的研究發(fā)現(xiàn)PRA隨年齡的增加而下降不 同，可能的原因是研究的對象是18～35歲的成人，且包括近視、遠(yuǎn)視和正視，年齡不同且屈光 狀態(tài)不同。NRA是指在集合固定的情況下。人眼能放松的調(diào)量，反應(yīng)的是人眼調(diào)節(jié)放松的能力；負(fù)相對調(diào)節(jié)降低，說明可能存在調(diào)節(jié)不能放松[14]。

綜上所述，調(diào)節(jié)力與近視的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，調(diào)節(jié)參數(shù)可以作為預(yù)測近視發(fā)生發(fā)展和評估進(jìn)程的指標(biāo)，為提供個(gè)性化診療方案及指導(dǎo)提供依據(jù)。調(diào)節(jié)不放松、調(diào)節(jié)滯后及調(diào)節(jié)儲備力不足是兒童青少年近視的共同特征[15]。新冠疫情防控常態(tài)化，居家學(xué)習(xí)近距離用眼時(shí)增加，戶外活動相對減少，近距離用眼對調(diào)節(jié)的影響大，視功能對視覺健康的影響更為凸顯，若出現(xiàn)的調(diào)節(jié)滯后不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并給予一定的干預(yù)，兒童青少年的近視防控將面臨挑戰(zhàn)[16]。因此，關(guān)注孩子的眼健康，視功能檢查將作為健康體檢及診療中不可或缺的必檢項(xiàng)目，完善的檢查、個(gè)性化的指導(dǎo)、專業(yè)的診療及科普宣教密不可分，在政府、學(xué)校、醫(yī)生、家長和孩子們的共同努力下，攜手并肩為兒童青少年的視覺健康保駕護(hù)航。