肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術治療括約肌間瘺的療效研究

楊琴燕 汪長健 何俊 沈忠 楊關根 雷藝殿

肛瘺是指肛管或直腸與肛緣周圍皮膚之間的瘺管，一般由內(nèi)口、瘺管、外口等3個部分組成，其中瘺管是兩個上皮化表面之間的異常連接，內(nèi)襯肉芽組織。肛瘺多在肛門直腸膿腫后發(fā)展起來，可能引起各種癥狀，如疼痛、瘙癢、排便感等。80%的肛瘺繼發(fā)于肛腺感染引起的隱源性膿腫，然后擴散至肛周其他部位。對于肛瘺，目前主要采取手術治療。在肛瘺的手術治療中，對肛門括約肌的保護和治愈率是肛腸外科醫(yī)生重點關注的問題。美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會在肛瘺治療指南中明確提出，肛瘺手術要在保護肛門功能的基礎上提高療效，不提倡為達到治愈目的而犧牲括約肌功能[1]。肛瘺切開的治愈率較高，但是需要將部分肛門括約肌切斷，可能造成較為嚴重的創(chuàng)傷，術后往往需要4～10周的愈合時間，不利于患者術后恢復，而且也易發(fā)生肛門失禁，患者預后不佳。本研究采用肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術治療括約肌間肛瘺患者，以期在保留括約肌功能的情況下不影響治愈率，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取杭州市第三人民醫(yī)院2020年1月1日至2021年6月30日接受手術治療的300例括約肌間肛瘺患者為研究對象，男246例，女54例；年齡17～82（42.6±17.0）歲。其中采取肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術治療150例，為觀察組；單純肛瘺切開150例，為對照組。兩組患者在性別、年齡、疼痛、肛門流膿、局部紅腫、肛周膿腫等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。排除結核性肛瘺、非括約肌間肛瘺、合并炎癥性腸病以及患其他嚴重疾病而無法耐受手術的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：Y-KL2020007），所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術方法 （1）觀察組患者采用肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術治療，具體步驟如下：①常規(guī)消毒鋪巾；②探查瘺管，從外口探入、內(nèi)口探出，若沒有外口，可以從內(nèi)口向外探；③沿探針指引方向分層切開皮膚、皮下組織、括約肌層、瘺管壁淺層，切開內(nèi)口，保留瘺管壁深層；④搔刮瘺管腔，清除瘺管內(nèi)腐爛組織，再次消毒；⑤用3-0可吸收線將切口兩側內(nèi)外括約肌固定在殘余瘺管壁及周圍瘢痕組織上，兩側各3針，如果肌束回縮，則用組織鉗拉出后再固定。（2）對照組患者采用單純肛瘺切開治療，手術步驟同觀察組①②③④。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術情況、手術前后肛腸動力學指標以及隨訪半年后肛門失禁（采用Wexner失禁量表進行評估）、鎖孔畸形發(fā)生率及肛瘺復發(fā)率。其中手術情況包括出血量、手術時間、疼痛評分（采用視覺模擬量表進行評估）、創(chuàng)口愈合時間、住院時間等；肛腸動力學指標包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 與對照組比較，觀察組患者創(chuàng)口愈合時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、手術時間、疼痛評分、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者手術前后肛腸動力學指標比較 術前兩組患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后對照組患者上述指標均明顯降低（均P＜0.05），而觀察組變化不明顯（均P＞0.05），其中觀察組上述指標均明顯高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后肛腸動力學指標比較

2.3 兩組患者肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率及肛瘺復發(fā)率比較 與對照組比較，觀察組患者肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者肛瘺復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率及肛瘺復發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

肛瘺的手術方式可分為損傷括約肌的手術和保留括約肌功能的手術，前者包括肛瘺切開術、肛瘺切除術、肛瘺掛線術等；后者包括括約肌間瘺管結扎術、直腸黏膜肌瓣推進修補術、肛瘺激光閉合術、視頻輔助肛瘺治療術等[2]。其中肛瘺切開術的治愈率較高，但是會損傷括約肌，導致創(chuàng)口愈合時間延長，術后易發(fā)生肛門失禁等。目前國際流行的括約肌間瘺管結扎術、生物栓技術等均能很好地保留括約肌功能，但存在較高的復發(fā)率[3-10]。本研究采用肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術治療括約肌間肛瘺患者，以期在保留括約肌功能的情況下不影響治愈率。

本研究結果顯示，觀察組患者創(chuàng)口愈合時間明顯縮短，術后肛腸動力學指標未見明顯下降，肛門失禁、鎖孔畸形發(fā)生率均明顯降低，提示肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術在有效保護括約肌功能的基礎上，能減少解剖畸形，保證治療效果。該術式將括約肌與瘺管壁縫合后，可使切口底部抬高，從而引流更通暢，這可能也是鎖孔畸形發(fā)生率較低、創(chuàng)口愈合時間更短的原因。相較于傳統(tǒng)單純肛瘺切開術，肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術療效較好且操作簡單，可作為臨床手術的選擇之一[11]。然而，在實施該術式過程中，應注意以下事項：（1）完善術前常規(guī)準備后務必明確肛瘺解剖關系、分型等，以便確定具體的手術路徑。Parks分型是國內(nèi)外肛瘺主要經(jīng)典分型方法，根據(jù)肛瘺的病因及冠狀位上瘺管與肛管周圍肌肉的關系分型，分為括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺、括約肌外型肛瘺。肛腺最多分布在肛管中間齒狀線附近，感染病變可以穿破肛門內(nèi)括約肌走行于肛門內(nèi)括約肌間隙，最后止于肛周皮膚，形成括約肌間型肛瘺[12-15]。（2）術后注意密切觀察創(chuàng)口愈合情況，及時更換藥物。（3）注意保持肛周衛(wèi)生，比如使用0.9%氯化鈉溶液每天定時清洗肛周皮膚，防止細菌感染。

綜上所述，肛瘺切開聯(lián)合肛門內(nèi)外括約肌修補術治療括約肌間肛瘺的有效性及安全性均較好，可在臨床推廣應用。