骨痿常用藥對(duì)分析

王 萌 張 林

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110847）

骨痿是指由于肢體軟弱無(wú)力而痿廢不用的一種病證，其對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病包括骨質(zhì)疏松癥、脊椎結(jié)核病、骨及關(guān)節(jié)結(jié)核病等，尤其與骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀和體征最為相似[1]。藥對(duì)又稱(chēng)對(duì)藥，系處方中相互依賴(lài)、相互制約以達(dá)到最佳治療效果的兩味藥[2]。近代中醫(yī)名家施今墨擅用藥對(duì)，認(rèn)為治療疾病應(yīng)在了解病機(jī)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上明辨證候，再選擇相應(yīng)的藥對(duì)。筆者通過(guò)對(duì)近年來(lái)治療骨痿文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，歸納總結(jié)其中高頻藥對(duì)，并與骨痿六種常見(jiàn)病機(jī)（腎精虧虛、肝腎陰虛、脾胃虛弱、腎虛血瘀、脾腎陽(yáng)虛、風(fēng)襲腎虛）對(duì)照分析[3-4]，認(rèn)為應(yīng)按照不同的病機(jī)采取適宜的治療方法，選擇相應(yīng)的藥對(duì)，科學(xué)合理用藥，方可獲得較好的臨床療效，現(xiàn)將骨痿之病機(jī)與相應(yīng)藥對(duì)分析如下。

1 骨痿之病因病機(jī)

“骨痿”一詞首見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》，書(shū)中提道：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！睆埥橘e《景岳全書(shū)·非風(fēng)》云：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！痹凇夺t(yī)方考》中，吳昆認(rèn)為：“腎主督脈，督脈者行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉。骨枯髓減者，枯涸之極也。腎主骨，故曰骨痿?！笨梢?jiàn)，古代醫(yī)家認(rèn)為骨痿發(fā)病是由于精血耗損，髓化生不足，不能濡養(yǎng)骨骼所致，故骨的生長(zhǎng)發(fā)育首先與腎中精氣的盛衰相關(guān)。

腎藏精，主骨而生髓。若腎功能異常，則腎精化髓不足，骨不得髓養(yǎng)則痿弱無(wú)力，發(fā)為骨痿。又肝腎同源，腎陰與肝陰榮損與共，共同濡養(yǎng)筋骨。若肝腎之陰不能濡養(yǎng)筋骨，則會(huì)導(dǎo)致筋骨痿廢縱弛，運(yùn)動(dòng)失常，發(fā)為骨痿。脾與胃相表里，脾在體合肉，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長(zhǎng)而垢，發(fā)無(wú)澤；發(fā)無(wú)澤者，骨先死”，表明骨骼與肌肉關(guān)系密切，肌肉痿軟無(wú)力導(dǎo)致骨骼枯萎不用。脾胃主運(yùn)化，可腐熟飲食物，轉(zhuǎn)化并生成精微物質(zhì)，化生氣血，營(yíng)養(yǎng)四肢骨肉。若脾胃虛弱，四肢百骸不得濡養(yǎng)，必然肉削骨枯，引發(fā)骨痿。血瘀是骨痿形成的重要病理基礎(chǔ)，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！比酥?dú)?，生于腎，腎虛則血脈鼓動(dòng)無(wú)力，脈絡(luò)日久生瘀，骨骼失于濡養(yǎng)，同時(shí)瘀血不除，新血不生，血化精受阻，又會(huì)加重腎虛，引發(fā)惡性循環(huán)，導(dǎo)致骨痿的發(fā)生。命火可以暖脾土，說(shuō)明脾臟生成氣血等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要依賴(lài)腎陽(yáng)蒸騰氣化來(lái)溫煦，因此有“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”之說(shuō)，先天滋養(yǎng)后天，后天補(bǔ)養(yǎng)先天，精血互化，先后天相互滋養(yǎng)，精血不斷充盈，共同促進(jìn)骨的強(qiáng)健。若脾腎兩虛，則精血化生不足，無(wú)法充養(yǎng)骨骼，導(dǎo)致骨痿?！督鈬挕ぼ洶c風(fēng)篇》曰：“由風(fēng)冷賊邪中傷髓液……五臟無(wú)本，以致血?dú)馓澐Α！憋L(fēng)邪由表入里，直中臟腑，損傷腎臟精髓，不能濡養(yǎng)骨骼，也可發(fā)為骨痿。

綜上，骨痿病變錯(cuò)綜復(fù)雜，受多個(gè)臟腑影響，病證以本虛為主，虛實(shí)夾雜，“虛”多責(zé)之肝脾腎三臟虧虛，“實(shí)”則為瘀血阻滯、風(fēng)邪侵襲。

2 根據(jù)病機(jī)選用藥對(duì)

2.1 腎精虧虛——熟地黃配伍山茱萸 腎精虧虛型骨痿癥見(jiàn)頭暈耳鳴、脫發(fā)、精神疲倦、腰膝酸軟無(wú)力，多伴有腰部酸痛、夜尿增多等，治以補(bǔ)腎益髓、養(yǎng)血填精?！独坠谥扑幮越狻ぞ矶莶可稀な斓攸S》載述：“封填骨髓，滋腎水……堅(jiān)強(qiáng)骨髓。腎主骨，故入之”，指出熟地黃能夠滋養(yǎng)腎精、填充骨髓，使骨骼強(qiáng)健、下肢有力，為補(bǔ)益良劑?！侗静菪戮帯ぞ碇摹ど杰镙恰份d述：“溫肝經(jīng)之血，補(bǔ)腎臟之精……小便能縮……實(shí)益陰之圣丹、補(bǔ)髓之神藥”，指出山茱萸可以補(bǔ)益肝腎、填精生髓，有利于骨骼堅(jiān)固，也有固澀精氣之功效。熟地黃補(bǔ)腎生精，山茱萸性澀能收斂，補(bǔ)益肝腎。熟地黃得山茱萸酸澀收斂之助，一補(bǔ)一斂，則補(bǔ)腎填精益髓之力更強(qiáng)，骨骼得以濡養(yǎng)，髓足則骨強(qiáng)，且山茱萸澀精而不閉精，為補(bǔ)精之獨(dú)絕，故能佐熟地黃以濟(jì)其填精增髓之功也。正如《本草新編》曰：“山茱萸得熟地，則其益始弘。蓋兩相須而兩相成也……然舍山茱萸之佐熟地，又何生精之速，添髓而益神乎”，認(rèn)為二藥相配，生精添髓之功更著。熟地黃、山茱萸伍用，見(jiàn)于《小兒藥證直訣》所載的六味地黃丸，可治療腎陰虛骨質(zhì)疏松癥。

現(xiàn)代研究表明，腸道菌群中的有益菌可以調(diào)控骨形成，進(jìn)而發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松癥的作用。山茱萸、熟地黃獨(dú)煎劑和合煎劑都能夠刺激腸道有益菌中的雙歧桿菌和乳酸菌生長(zhǎng)，且合煎劑對(duì)有益菌的調(diào)控作用更加明顯[5-7]。研究表明，補(bǔ)腎壯骨湯（以熟地黃為君、山茱萸為臣，佐以其他補(bǔ)腎藥）聯(lián)合針灸治療骨質(zhì)疏松療效顯著，可以更好地促進(jìn)鈣鹽沉積與成骨細(xì)胞增殖，抑制骨吸收，有利于骨小梁結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，增加骨密度[8]。

2.2 肝腎陰虛——枸杞子配伍女貞子 肝腎陰虛型骨痿癥見(jiàn)腰膝酸痛、膝軟無(wú)力，患處有微熱感，并伴有脅肋隱隱作痛、小腿抽筋、形體消瘦、眼睛干澀等，治以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)液?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·第二卷·枸杞子、地骨皮解》提道：“枸杞子……為滋補(bǔ)肝腎最良之藥……壯筋骨，除腰疼”，認(rèn)為枸杞子可以補(bǔ)肝腎之陰、強(qiáng)筋健骨，可治療肝腎陰虛而引發(fā)的腰膝酸軟等癥狀。《本草經(jīng)解·卷三·木部·女貞子》記載：“女貞平苦益陰，則肌肉自豐、筋骨自健也”，《本草備要·木部·女貞子》也載述：“益肝腎……強(qiáng)腰膝”，均提及女貞子可補(bǔ)益肝腎之陰，豐肉而強(qiáng)筋骨。枸杞子和女貞子同歸肝腎兩經(jīng)，女貞子為補(bǔ)陰之上劑，但屬純陰至靜之品，虛寒之人服用恐腹瀉作痛；而枸杞子性微溫，既補(bǔ)肝經(jīng)之陰，又益腎水之陽(yáng)，滋陰而不致陰衰，助陽(yáng)而能使陽(yáng)旺。二藥相須為用，濟(jì)陰以應(yīng)其陽(yáng)，使藥性不至寒涼，又可增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)液之功。

研究表明，壯骨止痛方中補(bǔ)陰組藥物女貞子-枸杞子藥對(duì)能夠顯著提升骨質(zhì)疏松模型雌鼠血清白細(xì)胞介素（IL）-10 水平，IL-10 是一種多功能細(xì)胞因子，可以通過(guò)抑制骨吸收起到骨保護(hù)的作用[9-10]。陳順賢[11]運(yùn)用以枸杞子、女貞子為主藥的滋補(bǔ)肝腎壯骨方治療60 例絕經(jīng)后肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果顯示此方劑可增加患者骨密度，有效改善患者臨床癥狀。

2.3 脾胃虛弱——黃芪配伍當(dāng)歸 脾胃虛弱型骨痿癥見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力、肌肉枯萎消瘦，且伴有氣短乏力、形體瘦弱、胃脹、食欲不振、大便溏泄等，治以健脾益胃、補(bǔ)氣生血。石氏傷科認(rèn)為，形體之抗拒外力，百節(jié)能以屈伸活動(dòng)，氣之充也；血之化液濡筋，成髓養(yǎng)骨，也有賴(lài)于氣化[12]。氣血是形成骨髓的基礎(chǔ)性物質(zhì)，可維持骨骼生理功能，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)和發(fā)育，兩者生理上相輔相成，病理上互相影響。《本草崇源·卷上·本經(jīng)上品·黃芪》載述：“黃芪內(nèi)資經(jīng)脈，外資肌肉，是以三證咸宜。又曰補(bǔ)虛者，乃補(bǔ)正氣之虛，而經(jīng)脈調(diào)和，肌肉充足也?！薄度杖A子本草》提及黃芪可“助氣，壯筋骨”，認(rèn)為其能補(bǔ)中氣、益元?dú)?、調(diào)氣血，進(jìn)而豐盈肌肉、堅(jiān)固骨骼?！侗静菡ど稀し疾莶俊吩疲骸爱?dāng)歸……故能養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體……凡有形虛損之病，無(wú)所不宜……利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證”，認(rèn)為當(dāng)歸可補(bǔ)氣生血而利筋骨，為血中氣藥。黃芪善補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸善補(bǔ)血和血，氣能生血，血能載氣。當(dāng)歸得黃芪而血有所生，黃芪得當(dāng)歸而氣有所依，二者共奏益氣生血暢營(yíng)之功，推動(dòng)全身氣血運(yùn)行，增肌強(qiáng)骨。二藥伍用見(jiàn)于《內(nèi)外傷辨惑論》中的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，方中重用黃芪，配伍當(dāng)歸，補(bǔ)氣以補(bǔ)血；也見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的干頹湯，主要用于治療肢體痿廢或偏枯、脈象極微細(xì)無(wú)力者，方中重用黃芪五兩來(lái)補(bǔ)養(yǎng)胸中之氣，其性主升，可助氣上達(dá)腦中，血液亦隨氣上注，配伍生血之主藥當(dāng)歸一兩，氣旺而血易生，黃芪得當(dāng)歸之濡潤(rùn)，又不會(huì)過(guò)于燥熱。

實(shí)驗(yàn)研究表明，芪歸合劑含藥血清可以提高成骨細(xì)胞增殖、分化和礦化的能力，促進(jìn)骨骼細(xì)胞增殖和分化，對(duì)骨質(zhì)疏松癥有著很好的治療效果，也可促進(jìn)腎病綜合征鼠的骨形成，升高骨鈣素濃度[13-14]。

2.4 腎虛血瘀——牛膝配伍杜仲 腎虛血瘀型骨痿癥見(jiàn)下肢痿軟、行走困難、腰膝部刺痛有定處，伴有患處局部發(fā)涼、喜溫喜按、疼痛感日輕夜重等，治以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀?！独坠谥扑幮越狻ぞ砣げ莶恐小づＯァ吩疲骸芭Ｏァa(bǔ)精氣，利腰膝，填骨髓……破血結(jié)”，認(rèn)為牛膝有補(bǔ)精填髓、活血振痿之功效?！队耖彼幗狻ぞ矶つ静俊ざ胖佟酚涊d：“榮筋壯骨，健膝強(qiáng)腰……治腰膝酸痛，腿足拘攣，益肝腎，養(yǎng)筋骨”，認(rèn)為杜仲可補(bǔ)益肝腎、榮筋壯骨。杜仲直走下部筋骨氣分，牛膝直走下部經(jīng)絡(luò)血分，活血祛瘀，故每相須為用，以為筋骨氣血之需?！侗静菪戮帯ぞ碇弧づＯァ诽岬溃骸芭Ｏツ讼虏恐?，用之以補(bǔ)兩膝，往往未見(jiàn)功效……但膝之堅(jiān)實(shí)，非牛膝之可能獨(dú)健也。膝之所以健者，由于骨中之髓滿(mǎn)，髓空斯足弱矣。故欲膝之健者，必須補(bǔ)髓……故欲補(bǔ)骨中之髓者，又須補(bǔ)腎中之精也。雖牛膝亦補(bǔ)精之味，而終不能大補(bǔ)其精，則單用牛膝以治腎虛之膝，又何易奏效哉。”牛膝善走下部，用來(lái)補(bǔ)兩膝，但單獨(dú)使用，往往效果不佳，骨中髓滿(mǎn)則膝骨堅(jiān)實(shí)有力，髓空則膝骨弱，必須配合補(bǔ)髓。骨之髓者即腎之精也，雖然牛膝也可補(bǔ)精，但始終不能大補(bǔ)其精，故配伍杜仲。杜仲其性也走下，補(bǔ)腎中之精，治腎虛之膝弱，膝強(qiáng)則足健，足健則筋骨強(qiáng)壯。二藥相伍共奏補(bǔ)腎活血、增強(qiáng)筋骨之功。

研究發(fā)現(xiàn)，杜仲-牛膝配伍可以顯著增加大鼠股骨骨密度，且效果優(yōu)于杜仲、牛膝單味藥[15-17]。牛膝與杜仲中的有效成分竹節(jié)參皂苷與松脂醇二葡萄糖苷聯(lián)用可有效降低骨質(zhì)疏松性骨折大鼠血清中骨鈣素以及堿性磷酸酶含量，明顯下調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-3基因表達(dá)，上調(diào)護(hù)骨素基因表達(dá)，以治療因雌激素缺乏所導(dǎo)致的大鼠骨質(zhì)疏松性骨折。王麗麗等[18]運(yùn)用以杜仲、牛膝為主藥的補(bǔ)腎生骨顆粒治療腎虛血瘀型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果顯示此方劑可明顯改善患者臨床癥狀，增加骨密度，促進(jìn)骨合成，改善骨代謝水平。

2.5 脾腎陽(yáng)虛——淫羊藿配伍補(bǔ)骨脂 脾腎陽(yáng)虛型骨痿癥見(jiàn)肢體痿弱無(wú)法直立、腰膝冷痛、形寒肢冷、腹中冷痛、腹脹、完谷不化、久泄久痢等，治以溫脾暖腎、助陽(yáng)壯骨?！队耖彼幗狻ぞ硪徊莶俊は伸`脾》載述：“仙靈脾滋益精血，溫補(bǔ)肝腎……榮筋強(qiáng)骨”，認(rèn)為仙靈脾（即淫羊藿）溫補(bǔ)肝腎精血，榮筋強(qiáng)骨，主要治療腎陽(yáng)虧虛引起的腰膝酸軟等?！侗静萁?jīng)解·卷一·草部上·補(bǔ)骨脂》曰：“補(bǔ)骨脂……補(bǔ)骨入腎，補(bǔ)真陽(yáng)以生土，先天與后天相接，腐水谷而化精微，則勞者可溫，而傷者可益……補(bǔ)骨溫益陽(yáng)氣，辛能潤(rùn)髓，所以主之”，《本草新編·卷之二·補(bǔ)骨脂》言補(bǔ)骨脂“止腰膝酸疼，補(bǔ)髓添精”，均認(rèn)為補(bǔ)骨脂可溫補(bǔ)腎陽(yáng)而暖脾，化生精微以壯腰膝?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“欲暖脾胃之陽(yáng)，必先溫命門(mén)之火……火少則生氣，火壯則食氣，故火不可亢，亦不可衰……腎以氣為主，腎得氣而土自生也?！毖a(bǔ)骨脂主補(bǔ)命門(mén)之火，溫腎助陽(yáng)，淫羊藿也可補(bǔ)命門(mén)而又不大熱。兩藥皆屬辛溫之品，合用補(bǔ)腎助陽(yáng)之力增強(qiáng)，火可生土，陽(yáng)氣得以溫補(bǔ)，氣血得以溫煦，則可濡潤(rùn)骨骼，強(qiáng)筋健骨。

實(shí)驗(yàn)表明，淫羊藿、補(bǔ)骨脂中含有的異黃酮類(lèi)物質(zhì)，具有類(lèi)雌激素樣作用，兩藥配伍后能顯著降低大鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，此因子會(huì)增加破骨細(xì)胞的形成與活性，藥對(duì)組還可小幅度提高大鼠IL-10 水平，推測(cè)其可能通過(guò)抑制骨吸收以增強(qiáng)成骨細(xì)胞活動(dòng)度，進(jìn)而達(dá)到對(duì)去卵巢骨質(zhì)疏松模型大鼠的治療效果[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷與補(bǔ)骨脂素之間存在相互拮抗的作用，可以減弱由環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的小鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化障礙[21]。以淫羊藿、補(bǔ)骨脂為主藥的仙靈骨葆可有效調(diào)節(jié)患者骨代謝水平，提高骨密度，減少疼痛[22-23]。

2.6 風(fēng)襲腎虛——桑寄生配伍獨(dú)活 風(fēng)襲腎虛而致的骨痿癥見(jiàn)腰膝冷痛，肢體關(guān)節(jié)麻木、屈伸不利，甚至變形，關(guān)節(jié)游走性疼痛、遇風(fēng)寒加重等，治以祛風(fēng)除濕、益腎強(qiáng)骨。《玉楸藥解·卷二·木部·桑寄生》曰：“壯骨榮筋……治腰痛背強(qiáng)，筋痿骨弱”，表明桑寄生有強(qiáng)筋健骨之效。《雷公炮制藥性解·卷二·草部上·獨(dú)活》言獨(dú)活“主腰背酸疼，四肢攣痿……入少陰腎，以理伏風(fēng)”，表明獨(dú)活可以祛風(fēng)壯腰起痿。肝腎同源，且腎主骨，肝主筋，所以在祛風(fēng)除濕的基礎(chǔ)上也要注重調(diào)理肝腎。桑寄生擅長(zhǎng)補(bǔ)益肝腎，也有祛風(fēng)濕之功；獨(dú)活擅長(zhǎng)祛風(fēng)逐濕以通利關(guān)節(jié)，為祛筋骨間風(fēng)寒濕邪之首選。二藥伍用既可針對(duì)肝腎不足之病機(jī)，又可祛風(fēng)濕以治病因，且一補(bǔ)一通，扶正祛邪，相互為用，益腎強(qiáng)骨、祛風(fēng)除濕之力增強(qiáng)。二藥配伍見(jiàn)于《備急千金要方》中的獨(dú)活寄生湯。

劉尚智等[24]對(duì)比觀察獨(dú)活寄生湯與阿侖膦酸鈉片治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效，結(jié)果表明獨(dú)活寄生湯組雌二醇、骨鈣素、骨密度值明顯高于阿侖膦酸鈉片組，有效率較高。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，骨痿以肝脾腎虧虛為本，瘀血痹阻、風(fēng)濕侵襲為標(biāo)，具有虛實(shí)夾雜、多瘀多風(fēng)的特點(diǎn)，因此治療骨痿強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾氣、骨筋肉并重，同時(shí)也應(yīng)輔以活血、祛風(fēng)之法。運(yùn)用藥對(duì)治療骨痿也需辨證，要充分掌握骨痿患者的病機(jī)特點(diǎn)，辨別虛實(shí)，把握緩急，同時(shí)不拘泥于單一藥對(duì)，可針對(duì)病機(jī)要素靈活運(yùn)用多種藥對(duì)以達(dá)到更好的治療效果。