王邦才運(yùn)用柴胡劑治療雜證驗(yàn)案5 則

丁佳璐

（寧波市中醫(yī)院，浙江寧波 315010）

指導(dǎo)：王邦才

《傷寒論》柴胡類方劑主要見于少陽(yáng)病篇。少陽(yáng)位于半表半里，少陽(yáng)為病，病邪每多傳變，故其證情多有兼夾，如少陽(yáng)兼太陽(yáng)表證、兼陽(yáng)明里實(shí)證、兼水飲內(nèi)停、兼煩驚譫語(yǔ)等。柴胡類方劑以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加減成方，方劑特點(diǎn)多以柴胡、黃芩為主藥，都具有和解表里、疏肝解郁、調(diào)理陰陽(yáng)之功用。王邦才教授為浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)四十余載，熟諳經(jīng)典，擅用經(jīng)方。筆者侍診師側(cè)，耳濡目染，屢有收獲。現(xiàn)擷王師應(yīng)用《傷寒論》柴胡類方劑治療雜證驗(yàn)案5則，以饗同道。

1 手心熱癢

沈某，女，40歲。2020年8月26日初診。

主訴：雙手手心發(fā)熱、發(fā)癢10余年，加重1個(gè)月?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手手心發(fā)熱，四季皆熱，夏季則手心出汗，發(fā)癢，無皮疹。多次予清熱滋陰等中藥調(diào)理，效果不明顯。近1月余，上述癥狀再發(fā)?？滔拢菏中陌l(fā)燙，觸之礙手，自覺發(fā)癢，口苦咽干，胃納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：手心熱癢，證屬邪郁少陽(yáng)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以和解少陽(yáng)、化濕清熱。方用小柴胡湯加減。處方：

柴胡10 g，半夏10 g，黃芩10 g，黨參10 g，生山梔10 g，升麻10 g，土茯苓20 g，滑石20 g（先煎），竹葉10 g，生甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年9月2日二診：患者雙手手心發(fā)熱發(fā)癢明顯好轉(zhuǎn)，感疲勞，二便調(diào)，舌紅、苔膩，脈弦。予初診方去竹葉、滑石，加生薏苡仁30 g健脾祛濕，7劑。

藥后患者自訴手心發(fā)熱、發(fā)癢繼續(xù)減輕，舌淡紅，脈弦細(xì)。蘊(yùn)熱消減，濕毒漸清，繼以二診方調(diào)治月余，諸證消失，至今未發(fā)。

按：五心煩熱之證，多責(zé)之陰虛。然本案患者屢服清熱、滋陰類藥物均未見效。王師認(rèn)為，細(xì)究其證，患者手心熱癢的同時(shí)尚伴見口苦、咽干、脈弦等癥，與“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干”之柴胡湯證相符，病機(jī)本質(zhì)均為邪郁少陽(yáng)、膽熱犯擾。手少陽(yáng)三焦、足少陽(yáng)膽與手厥陰心包、足厥陰肝相表里，手少陽(yáng)之經(jīng)脈布膻中，散絡(luò)心包，心包及心之經(jīng)絡(luò)均循經(jīng)于手心。本案患者為熱郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽火上炎，擾心犯胃，故見手心熱癢、口苦咽干，舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)也為膽熱挾濕之征象?！秱摗吩疲骸皞酗L(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！惫释鯉煆酵缎〔窈鷾院徒馍訇?yáng)、轉(zhuǎn)利樞機(jī)、透發(fā)膽經(jīng)郁熱；生山梔、升麻、竹葉苦寒以清心解熱；土茯苓、滑石以滲利濕濁。二診時(shí)患者手心熱癢好轉(zhuǎn)，感疲勞，王師去竹葉、滑石，加生薏苡仁，意在利濕而不傷氣陰。樞機(jī)和利，濕去熱除，藥中病機(jī)，故收效良好。

2 肝癰

陳某，男，72歲。2020年9月16日初診。

主訴：反復(fù)右上腹疼痛5年，伴發(fā)熱半個(gè)月。患者5年來反復(fù)腹痛，以右上腹為主，進(jìn)食油膩食物后尤為明顯，間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。既往有膽囊炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石病史?；颊甙雮€(gè)月前因腹痛、發(fā)熱在他院住院治療，完善相關(guān)檢查后提示“肝膿腫”，予穿刺引流，并靜脈輸注抗生素，現(xiàn)發(fā)熱已退，腹痛仍作，故求診于王師。查體：肝區(qū)壓痛陽(yáng)性，無反跳痛?？滔拢何鸽?、脅肋痞塞脹痛，伴口苦、泛惡，心煩，納谷不馨，夜寐不安，小便色黃，大便干結(jié)，舌紅、苔膩微黃，脈弦。西醫(yī)診斷：肝膿腫；中醫(yī)診斷：肝癰，證屬濕熱瘀毒、蘊(yùn)滯肝膽。治以清熱通腑、解毒消癰。方用大柴胡湯加減。處方：

柴胡20 g，黃芩15 g，生大黃10 g（后下），枳實(shí)20 g，赤芍20 g，蒲公英30 g，生地黃30 g，牡丹皮20 g，生山梔15 g，茜草10 g，土鱉蟲10 g，麥芽30 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年9月23日二診：患者服藥后腹痛明顯緩解，肝區(qū)仍有脹悶不適，大便已通，感神疲乏力，口干舌燥，舌紅、苔薄黃，脈弦。予初診方加蘆根30 g、生薏苡仁30 g，7劑。

患者服藥后大便每日1次，已無心煩、口苦諸證，脅腹偶有脹痛感，舌淡紅、苔薄，脈弦。囑繼以二診方加減調(diào)治。2個(gè)月后，患者腹無所苦，復(fù)查腹部彩超：肝膿腫液平基本消失。

按：本案患者反復(fù)右上腹疼痛5載，肝膽失疏，砂石阻結(jié)，濕熱瘀毒蘊(yùn)郁于肝而成膿瘍之疾。雖經(jīng)穿刺引流、應(yīng)用抗生素治療，癥情消減，然瘀毒仍滯于肝絡(luò)，不通則痛，故胃脘脅肋痞塞脹痛，纏綿難已；濕阻熱蘊(yùn)，膽熱上犯，胃失和降，故口苦、泛惡；膽熱擾心，故心煩不寐；脾胃困乏，故納谷不馨；小便色黃、大便干結(jié)、舌紅、苔膩微黃、脈弦諸癥，均屬濕熱蘊(yùn)滯、不得清泄之征象。《傷寒論》103條曰：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，王師抓住濕熱瘀毒蘊(yùn)滯不通之病機(jī)，投以大柴胡湯加減以清熱通腑、解毒消癰。方中柴胡、黃芩疏肝郁、清肝熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[1]，可見其有良好的疏肝逐邪之功；生大黃、枳實(shí)清瀉腑實(shí)，以暢達(dá)肝膽之氣、祛濕熱瘀毒；蒲公英、生山梔解毒瀉火；生地黃、牡丹皮、赤芍涼血化瘀；茜草、土鱉蟲暢通肝絡(luò)、搜逐肝瘀；麥芽舒肝理氣、護(hù)養(yǎng)脾胃，張錫純謂其“雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣”[2]473。二診時(shí)患者痛減便通，口舌干燥，津傷陰乏之征顯露，故王師酌加蘆根、生薏苡仁生津清熱、消瘀排膿。諸藥合用，肝之濕熱瘀毒得清，則木氣條達(dá)，中州平和，腹脅疼痛之癥得愈。

3 形寒畏風(fēng)

史某，女，56歲。2019年8月15日初診。

主訴：形寒怕冷、畏風(fēng)3年。患者3年前出現(xiàn)形寒怕冷，以后背為主，遇風(fēng)尤甚，伴乏力。曾服桂枝附子類方藥及玉屏風(fēng)散等藥物，稍有緩解，但停藥即復(fù)，一直不愈?？滔拢好嫔啡A，手足不溫，后背發(fā)涼，畏風(fēng)，自汗，雖值夏季，仍需厚衣長(zhǎng)衫，時(shí)覺心煩意亂，精神倦怠，不思飲食，夜寐欠安，大便偏稀，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：形寒畏風(fēng)，證屬太少兼病、營(yíng)衛(wèi)不和。治以和解少陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用柴胡桂枝湯加減。處方：

柴胡20 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參20 g，桂枝10 g，炒白芍20 g，炙甘草6 g，紅棗10枚，當(dāng)歸12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年8月22日二診：患者服藥后肩背怕冷、畏風(fēng)減輕，納寐可，大便溏薄，舌淡紫、苔白，脈細(xì)。予初診方去當(dāng)歸，加生姜10 g，7劑。

2019年8月29日三診：患者怕冷、畏風(fēng)繼續(xù)減輕，略感腰酸，下肢發(fā)麻，情緒平和，胃納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。轉(zhuǎn)以益氣溫經(jīng)、和血通絡(luò)之黃芪桂枝五物湯加減。處方：生黃芪30 g，桂枝20 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g，大棗10枚，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，淫羊藿20 g，仙茅20 g，炒麥芽20 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

此后，繼以三診方加減調(diào)治2個(gè)月，諸癥悉消。

按：柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯之合方，《傷寒論》146條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之。”本案患者形寒怕冷、畏風(fēng)、心煩意亂，雖病歷三載，但其證仍屬太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)兼病。太陽(yáng)主一身之表，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，固護(hù)于外，為諸經(jīng)之藩籬，足太陽(yáng)經(jīng)脈挾脊抵腰、行循后背。風(fēng)邪外襲，首犯太陽(yáng)，經(jīng)脈運(yùn)行受阻，衛(wèi)陽(yáng)被遏，故形寒畏風(fēng)、后背發(fā)涼；陽(yáng)失溫煦，藩籬不密，營(yíng)衛(wèi)失和，故面色欠華、手足不溫、自汗。少陽(yáng)為樞，轉(zhuǎn)輸人體陽(yáng)氣升降，并協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液的運(yùn)行輸布。少陽(yáng)膽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)互為表里，邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)失運(yùn)，肝膽不舒，橫犯脾胃，故心煩意亂、不思飲食、大便偏稀，舌紅、苔薄白、脈弦細(xì)亦為少陽(yáng)郁滯、營(yíng)衛(wèi)不和之征象。方用柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參疏解少陽(yáng)、益氣扶正；桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛風(fēng)；加當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓增強(qiáng)扶正健脾養(yǎng)血之功效。二診患者大便溏薄、舌淡苔白，王師去滋柔潤(rùn)腸之當(dāng)歸，加生姜辛溫散寒通陽(yáng)。三診患者怕冷輕減，情緒平和，略感腰酸、下肢發(fā)麻，此乃陽(yáng)氣不足、陰血澀滯之故，王師轉(zhuǎn)投《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯以溫陽(yáng)行痹，另加炒白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，使玄府開合有度，仙茅、淫羊藿溫陽(yáng)祛風(fēng)，風(fēng)去陽(yáng)復(fù)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，其證得愈。

4 唇風(fēng)

袁某，男，45歲。2019年10月15日初診。

主訴：反復(fù)唇部干澀、瘙癢5年?；颊?年來唇部干澀、瘙癢反復(fù)發(fā)作，春日以癢為主，入冬則干裂、脫皮。有飲酒史，平素喜食肥甘之品。疊進(jìn)清胃散、瀉黃散等方加減治療，一直未效?？滔拢捍讲扛蓾?，有灼熱感，作癢不適，唇周有糠秕樣鱗屑附著，伴頭部出汗、頭皮油膩，躁煩易怒，口苦泛惡，乏力困倦，下肢怕冷，大便不成形，夜寐欠安，舌紅、苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性唇炎；中醫(yī)診斷：唇風(fēng)，證屬膽（胃）熱脾寒、寒熱錯(cuò)雜。治以疏肝清膽（胃）、溫脾祛風(fēng)。方用柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

柴胡20 g，黃芩15 g，干姜6 g，桂枝10 g，牡蠣30 g（先煎），天花粉20 g，茯苓20 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，升麻15 g，黃連10 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年10月22日二診：患者服藥后唇部瘙癢緩解，脫屑減少，稍感唇口干燥，大便成形，舌脈同前。予初診方去天花粉，加生地黃30 g、知母20 g，7劑。

2019年10月29日三診：患者口唇及唇周已無脫皮，干癢之癥基本緩解。予二診方加當(dāng)歸20 g、生麥芽30 g，7劑。藥后諸癥消失，遂告病愈，囑勿食辛辣，多食新鮮蔬果。

按：唇口乃脾胃所榮之處，本案患者嗜好肥甘醇酒，脾胃積熱，病歷數(shù)載，熱耗津液，故唇部干澀灼熱。春日風(fēng)木之季，故唇癢尤甚；冬時(shí)寒水凜冽，故唇口干裂脫皮。肝膽相連，脾胃相關(guān)，土壅木郁，肝膽之熱上擾心神則躁煩不寐；橫逆脾胃則泛惡口苦；脾胃肝膽交互為病，故病勢(shì)纏綿，數(shù)載不愈；脾病日久，苦泄傷中，故乏力困倦，下肢怕冷，大便不成形；舌紅苔白脈弦，也為肝脾膽胃寒熱錯(cuò)雜之征。王師審證求因，投以疏肝清熱、溫脾祛風(fēng)之劑，方用柴胡桂枝干姜湯加減，寒溫并用、虛實(shí)兼顧[3]。方中柴胡、黃芩疏清肝熱，升麻、黃連清瀉胃火，天花粉、牡蠣生津斂陰，蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)止癢，干姜、桂枝、茯苓、生甘草溫健中陽(yáng)。二診加生地黃、知母，三診加當(dāng)歸、生麥芽諸藥，皆意在益陰養(yǎng)血、潤(rùn)養(yǎng)肝脾，也寓“治風(fēng)先治血”、養(yǎng)血潤(rùn)燥以止其癢之意。藥證合拍，肝脾調(diào)和，則風(fēng)去癢止、頑疾得已。

5 脅背煩熱

鄭某，女，35歲。2018年10月10日初診。

主訴：胸悶心煩、胸脅背部發(fā)熱2個(gè)月?；颊?個(gè)月前因車禍致肋骨骨折、脾臟破裂，行手術(shù)治療，病情穩(wěn)定后出院。2個(gè)月前出現(xiàn)胸脅、后背灼熱，時(shí)感胸悶、心煩。刻下：神情焦慮，時(shí)感胸脅背部灼熱不適，如有熱氣蒸騰，自汗，噯氣，胃納差，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：脅背煩熱，證屬膽經(jīng)郁熱、熱擾心神。治以疏和肝膽、清熱安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，黨參15 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草6 g，紅棗10 g，薤白10 g，生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2018年10月17日二診：患者服藥后癥減，胸脅仍感灼熱，午時(shí)尤為明顯，后背已無熱感，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)。予初診方去紅棗，加生山梔10 g、淡豆豉10 g，7劑。

2018年10月24日三診：患者脅背發(fā)熱諸癥基本消失，效不更方。

續(xù)以二診方調(diào)治1個(gè)月，上述諸癥未見再發(fā)。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，用于治療太陽(yáng)傷寒誤用攻下，造成邪熱內(nèi)陷，正氣損傷，少陽(yáng)相火擾神，三焦氣機(jī)壅滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁不宣，癥見“胸滿煩驚、小便不利、譫語(yǔ)、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)”等。少陽(yáng)經(jīng)有膽與三焦二經(jīng)，膽之經(jīng)脈循行兩脅，“三焦者……臟腑之外，軀殼之內(nèi)”。本案患者因車禍致肋骨骨折、脾臟破裂，胸腹腔受創(chuàng)，耗氣傷血，且因疼痛較劇，思慮過度，致膽之經(jīng)氣不暢、少陽(yáng)樞機(jī)不利、三焦氣機(jī)壅滯、相火郁熱上擾心胸，故見胸脅后背灼熱、焦慮心煩、夜寐欠安等癥；膽氣犯胃則噯氣納差，膽熱蒸迫則身熱自汗。王師審因求本，投用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治之。方中柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最薄，疏少陽(yáng)郁滯；黃芩苦寒，氣味較重，清胸脅蘊(yùn)熱，且能防柴胡升陽(yáng)太過劫傷陰液；半夏和胃降逆；桂枝、白芍?jǐn)筷幒完?yáng)；黨參、炙甘草、紅棗扶正益氣；薤白寬胸散結(jié)；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)怯除煩，張錫純謂龍骨“具有翕收之力，故能收斂元?dú)狻㈡?zhèn)安精神”，“牡蠣……性善收斂，有保合之力，則膽得其助而驚恐自除；其質(zhì)類金石有鎮(zhèn)安之力，則肝得其平而恚怒自息”[2]433。諸藥合用，共奏宣展樞機(jī)、疏利三焦、清熱寧神之功效。二診患者胸脅灼熱，午后尤甚，郁熱上擾胸膈，故王師去甘溫之紅棗，伍用梔子豉湯以增清宣郁熱、除煩安神之力。

6 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》柴胡類方劑主要用于治療少陽(yáng)病，此類方劑多以柴胡、黃芩為主藥，視證之虛實(shí)寒熱，加減為之，可以出表入里、透邪清熱、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，使少陽(yáng)之邪內(nèi)外分消，肝膽調(diào)和，三焦通暢，樞機(jī)升降出入有序。王師認(rèn)為臨床運(yùn)用柴胡類方劑，一要審證求因，切中“邪郁少陽(yáng)、肝膽蘊(yùn)滯、太少兼病、寒熱錯(cuò)雜、膽熱擾神”等關(guān)鍵病機(jī)；二要隨證加減，圓機(jī)用方，熱重者加生山梔、蒲公英、黃連，濕甚者加土茯苓、生薏苡仁、滑石，陽(yáng)虛者加黃芪、桂枝、淫羊藿，陰虧者加生地黃、牡丹皮、蘆根，挾瘀者加土鱉蟲、茜草、赤芍，腑實(shí)者加大黃、枳實(shí)。如此方能擴(kuò)大治療范圍，取效各類雜證。