周曉虹從脾虛濕熱論治幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎的經(jīng)驗(yàn)

梁 敏 張星星

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

指導(dǎo)：周曉虹

幽門(mén)螺桿菌（Hp）是1983 年澳大利亞學(xué)者Warren和Mashall從胃黏膜中分離培養(yǎng)成功的一種螺桿狀細(xì)菌，屬微需氧革蘭氏陰性菌。2014 年京都共識(shí)明確指出Hp具有極強(qiáng)的傳染性，可以通過(guò)口-口、糞-口、醫(yī)源性和水源性傳染途徑在人類(lèi)之間相互傳播[1]。目前，全球自然人群Hp感染率已超過(guò)50%[2]。我國(guó)成年人Hp感染率高達(dá)59%，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[3]。Hp與胃部疾病密切相關(guān)，是導(dǎo)致慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的主要原因。因此，根除Hp成為治療胃部疾病的必要手段。

目前西藥根除Hp治療主要采用的方案為一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+一種鉍劑+兩種抗生素，但由于抗生素耐藥日漸增加等原因，Hp根除率在不斷地下降，并且西藥根除治療有較多副作用，如過(guò)敏、腹瀉、頭暈、肝腎功能受損等。因此，許多專(zhuān)家迫切尋求更好的治療方案。在此背景下，出現(xiàn)了中醫(yī)藥治療Hp感染的熱潮，中醫(yī)專(zhuān)家采用各種不同方法治療Hp相關(guān)性胃炎，取得了較好的療效。周曉虹教授為江蘇省名中醫(yī)，從事消化內(nèi)科臨床、教學(xué)工作近40載，師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授、全國(guó)名中醫(yī)單兆偉教授，盡得薪傳，尤其對(duì)于運(yùn)用中醫(yī)藥治療Hp感染有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將周師從脾虛濕熱論治Hp相關(guān)性胃炎之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)乃病機(jī)之本

1.1 脾胃虛弱，感染之因 現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家將Hp歸于中醫(yī)學(xué)“邪氣”范疇，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“四季脾旺不受邪”，Hp作為“外邪”侵入人體，必定與人體正氣不足相關(guān)。Hp侵襲脾胃，脾胃氣旺則不受邪，脾胃虛衰，正氣不足則無(wú)以驅(qū)邪外出，使Hp伏著脾胃。今人多起居無(wú)常，饑飽無(wú)節(jié)，勞逸失度，情志失調(diào)，均易損傷胃體，耗傷脾氣，便于Hp侵入人體。故脾胃虛弱為Hp相關(guān)性胃炎的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，致病之機(jī) 周師認(rèn)為Hp相關(guān)性胃炎與濕熱邪氣密切相關(guān)。濕熱之邪有內(nèi)外之分，外為外感濕熱邪氣，內(nèi)由脾胃功能減退或失調(diào)，不能運(yùn)化水谷精微所致。因Hp具有傳染性、頑固性、反復(fù)性等特點(diǎn)，與傳染性疾病多濕熱或濕溫類(lèi)似，故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為Hp屬于“濕熱毒邪”，且多具有“濕”“熱”“毒”性質(zhì)。Hp作為濕熱毒邪侵入人體后，一方面引起胃黏膜充血水腫，甚則糜爛、潰瘍等，符合濕熱的病理特征；一方面邪正交爭(zhēng)，邪盛正虛，進(jìn)一步加重脾胃之氣的損傷，脾胃功能減弱，又有利于濕熱之邪的產(chǎn)生，導(dǎo)致惡性循環(huán)。患者外感濕熱邪氣，引動(dòng)內(nèi)傷之濕熱，內(nèi)外濕熱相合阻滯中焦，濕積成濁，熱積成毒，不僅為Hp在胃內(nèi)生長(zhǎng)與繁殖提供客觀(guān)條件，還使機(jī)體無(wú)力驅(qū)邪，則Hp更加難以清除。

2 運(yùn)脾清熱、祛濕解毒為治療大法

2.1 扶正固本，貴在運(yùn)脾 脾胃同屬中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血無(wú)以為化，五臟六腑、四肢百骸無(wú)以濡養(yǎng)。正如李東垣在《脾胃論》中言：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”脾胃虛弱是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，亦貫穿于本病的始終，治療時(shí)當(dāng)注意補(bǔ)益脾胃，然脾健不在補(bǔ)而貴在運(yùn)。補(bǔ)脾之藥多甘溫，臨床常以四君子湯為基礎(chǔ)，而患者脾胃之氣已虛，一味地補(bǔ)益易壅阻而礙滯運(yùn)脾，且溫補(bǔ)易助熱。運(yùn)脾即通過(guò)調(diào)和脾胃功能，順從脾胃喜好，恢復(fù)脾之運(yùn)化，達(dá)到脾運(yùn)則健之目的。臨床上周師常選用甘溫補(bǔ)脾之藥與半夏、厚樸、藿香等運(yùn)脾化濕之品，或與焦山楂、六神曲、炒麥芽、炒谷芽等運(yùn)脾和胃之品，或與陳皮、木香、枳殼等理氣運(yùn)脾之品，或與炮姜、肉豆蔻、益智仁等溫運(yùn)脾陽(yáng)之品合用，補(bǔ)運(yùn)兼施以益氣助運(yùn)，使補(bǔ)而不滯，生化有源。具體可根據(jù)臨床辨證，決定補(bǔ)多運(yùn)少還是補(bǔ)少運(yùn)多。

2.2 分消濕熱，祛濕為主 本病之主要病機(jī)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，應(yīng)當(dāng)以清熱祛濕、調(diào)暢氣機(jī)為治療大法。薛生白云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！比~天士言：“熱自濕中而出，當(dāng)以濕為本治”，“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也”。濕邪與熱邪性質(zhì)相反，清熱易助濕，燥濕易化熱，要重視分解濕熱之邪，尤以祛濕為主，或芳香化濕，或苦溫燥濕，或苦寒清熱燥濕，或淡滲利濕，或祛風(fēng)勝濕，臨床上常將幾種祛濕法同時(shí)使用，使?jié)袢バ盁o(wú)所依而孤熱易清。臨證之時(shí)，因濕性重濁黏滯，易阻遏氣機(jī)，氣滯不行，又使?jié)裥安坏眠\(yùn)化，常需配伍厚樸、檳榔、陳皮、枳實(shí)、木香等理氣行滯之品，以求氣行濕自化。又因濕為陰邪，易損傷人體陽(yáng)氣，即葉天士所說(shuō)之“濕勝則陽(yáng)微”，使用清熱藥時(shí)需謹(jǐn)防苦寒?dāng)∥?，用藥不可過(guò)于寒涼，且應(yīng)中病即止，以免邪熱雖祛而陽(yáng)氣衰微。

2.3 活血解毒，謹(jǐn)防生變 本病日久還可有血瘀之變。清代葉天士云：“久病入絡(luò)。”病久致瘀，是疾病發(fā)生發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。Hp感染后伏藏體內(nèi)，日久可形成炎癌轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。目前認(rèn)為胃黏膜發(fā)生癌變的過(guò)程如下：正常胃黏膜－慢性萎縮性胃炎－腸上皮化生－不典型增生－癌變，幽門(mén)螺桿菌感染參與其中的每個(gè)環(huán)節(jié)。臨床上周師常佐以紫丹參、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃、五靈脂、半枝蓮、白花蛇舌草等活血解毒之品，防止或延緩癥瘕積聚的形成。

3 善用藥對(duì)，祛邪扶正

3.1 黃連、厚樸 黃連、厚樸二藥為古方連樸飲中的君藥，皆擅入中焦脾胃。黃連味苦性寒，苦能燥濕，寒能勝熱，能清降一切有余之濕火；厚樸苦辛溫，苦而能泄，溫而能散，辛而能行氣，能化濕行氣以暢中。兩藥配伍，一清濕中之熱，一化熱中之濕，同收辛開(kāi)苦降、寒溫并施之功，使脾氣得升，胃氣得降，中焦氣機(jī)暢則濕熱自除。藥理實(shí)驗(yàn)研究表明，兩者對(duì)多種病原微生物，如Hp，都具有不同程度的抗菌或抑菌之效[4-7]。臨床上周師常用此藥對(duì)治療濕熱蘊(yùn)結(jié)致中焦氣機(jī)阻滯的萎縮性胃炎、功能性消化不良或消化性潰瘍等患者，癥見(jiàn)胃脘部痞塞脹滿(mǎn)、噯氣不舒、嘈雜灼熱、舌苔黃膩等。

3.2 蒲公英、藿香 蒲公英苦甘寒，歸肝、胃二經(jīng)，能清熱解毒、瀉胃火、利濕通淋；藿香氣味芳香而不猛烈，辛散而不峻烈，能醒脾化濕、發(fā)表宣透，善治濕濁中阻之嘔逆、痞滿(mǎn)等。兩藥配伍，宣透與清瀉同用，使清熱而不郁遏，宣透而不助熱，達(dá)濕化熱透之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，蒲公英及藿香均有抗Hp的作用，蒲公英更有“天然抗生素”之美稱(chēng)[8-9]。周師常用此藥對(duì)治療辨證屬濕熱證的Hp感染患者，癥見(jiàn)口腔異味、口苦、口中黏膩、胃脘部不舒、舌苔厚膩。

3.3 丹參、葛根 丹參苦平微寒，專(zhuān)入血分，降而行血，既能祛瘀，又不易傷正破血；葛根甘辛平，氣輕升陽(yáng)，善入陽(yáng)明氣分，功在生津止渴、解肌退熱，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明葛根能擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加血流量[10]，有活血通絡(luò)之功。兩藥相配，一升一降，氣血同治，生津通脈，祛瘀止痛，鼓舞胃氣。周師常用此藥對(duì)治療部分萎縮性胃炎合并Hp感染患者，癥見(jiàn)胃痛日久反復(fù)發(fā)作，刺痛或入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲，伴便溏泄瀉等。

3.4 黃芩、仙鶴草 黃芩苦寒，歸肺、膽、脾、大小腸經(jīng)，《名醫(yī)別錄》謂其“療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸”，功擅清熱燥濕、瀉火解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有良好的抗炎殺菌作用[11]；仙鶴草苦澀平，又名脫力草，能清熱止血、健胃補(bǔ)虛、解毒殺蟲(chóng)，藥理學(xué)研究證明其有免疫調(diào)節(jié)作用[12]。兩藥配伍，清熱瀉胃之力增強(qiáng)，但不似單用黃連、黃芩有苦寒?dāng)∥钢?，且仙鶴草尚于清瀉之中寓有固本之意。周師常用此藥對(duì)治療兼有濕熱之邪的Hp相關(guān)性胃炎患者，癥見(jiàn)舌苔黃厚膩，胃鏡下胃黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍等。

4 驗(yàn)案舉隅

案1.周某某，女，52歲。2019年5月3日初診。

主訴：上腹部隱痛反復(fù)發(fā)作半年?；颊哂?018年12月初無(wú)誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，凌晨4～5時(shí)加重，伴泛酸，期間曾服用中藥效果不佳。遂于2019年5月1日至外院查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，Hp（++）；胃鏡病理：慢性淺表性胃炎，部分萎縮?？淘\：患者上腹部隱痛，凌晨4～5時(shí)疼痛明顯，泛酸燒心，舌麻木，大便偏干、難解，日行1次，小便可，納一般，夜寐安和。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃濕熱證）。治以清熱祛濕，理氣和中。方擬連樸飲加減。處方：

黃連4 g，厚樸6 g，石菖蒲6 g，藿香10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，蒲公英15 g，吳茱萸2 g，白花蛇舌草15 g，黨參10 g，炙甘草5 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年5月15日二診：患者訴藥后納差，不知饑，上腹部疼痛未再發(fā)作，舌麻已少，泛酸燒心改善，便質(zhì)稀，時(shí)有不盡感。舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。在初診方基礎(chǔ)上加焦山楂15 g、焦六神曲15 g、雞內(nèi)金6 g，14劑。

2019年6月3日三診：患者病情平穩(wěn)，納食改善，偶有燒心，無(wú)上腹部疼痛。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃微膩，脈細(xì)滑。在二診方基礎(chǔ)上加丹參15 g，續(xù)服1個(gè)月。

2019年7月4日四診：患者胃脘部已無(wú)不適，其余諸癥均改善。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)。復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)，DOB值（為樣氣樣本比底氣樣本中13C同位素豐度相對(duì)于13C天然豐度的千分變化量）＜4，Hp已轉(zhuǎn)陰。守三診方續(xù)服半月鞏固之。

按語(yǔ)：患者為中年女性，上腹部隱痛半年，伴泛酸燒心，舌麻木，便干，且舌質(zhì)紅、苔黃膩，乃脾胃濕熱之證。因此，周師以清熱祛濕、理氣和中為基本治則。初診方以連樸飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，方中黃連、厚樸清熱燥濕，調(diào)暢中焦氣機(jī)；藿香善行胃氣，醒脾勝濕，與石菖蒲相配伍，能芳香化濕、行氣解郁；半夏降逆，陳皮理氣，二藥配伍助黃連、厚樸調(diào)暢脾胃氣機(jī)；因Hp感染，加蒲公英清熱解毒；因泛酸燒心，加吳茱萸，取左金丸之意以制酸止痛；因胃鏡病理發(fā)現(xiàn)有部分萎縮，加白花蛇舌草清熱解毒活血；因納食一般，加黨參益氣健脾。二診時(shí)，患者已無(wú)上腹部疼痛，但納差，不知饑，加焦山楂、焦六神曲、雞內(nèi)金以消食化積，運(yùn)脾和胃。三診時(shí)，患者諸癥悉平，但考慮患者病情反復(fù)已半年之久，胃鏡病理提示部分萎縮，且舌質(zhì)暗紅，有瘀阻胃絡(luò)之象，加丹參活血化瘀。

案2.錢(qián)某，女，60歲。2020年4月15日初診。

主訴：上腹部脹悶10年余，加重近1個(gè)月。患者上腹部脹悶反復(fù)多年，曾查胃鏡示萎縮性胃炎伴Hp感染，已行根除Hp治療，并間斷服用胃復(fù)春片。近1個(gè)月來(lái)上腹脹悶加重，稍食則作脹痛，復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎，病理示：中度萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，Hp陽(yáng)性?？淘\：上腹脹悶，稍食則作脹痛，噯氣，納少，乏力，偶有泛酸，口苦，面色少華，便溏，日行1～2次，夜寐安。舌質(zhì)淡紅、苔薄根部微黃膩、舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，幽門(mén)螺桿菌感染；中醫(yī)診斷：胃痞?。ㄆ⑽笟馓?，兼有濕熱證）。治以益氣健脾，清熱通降，化瘀解毒。方擬六君子湯加減。處方：

黨參12 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，姜半夏6 g，陳皮10 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，白花蛇舌草15 g，丹參10 g，葛根10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年4月30日二診：患者訴服藥后上腹部脹悶明顯減輕，食量增加，便質(zhì)成形，舌苔根部黃膩漸化。守初診方繼服3月余，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本案患者有萎縮性胃炎病史多年，中焦脾土虛損，氣血生化乏源，運(yùn)化失健，胃脘腐熟受納功能減弱，故見(jiàn)上腹脹悶不舒食后加重、噯氣、面色少華。脾虛不運(yùn)，加之飲食不節(jié)，濕邪不化，內(nèi)蘊(yùn)化熱，故見(jiàn)泛酸、口苦、舌苔根部黃膩等。因此，周師認(rèn)為本案患者恙延已久，脾胃氣虛，夾有濕熱、血瘀。故臨證之時(shí)，以六君子湯為基礎(chǔ)益氣健脾燥濕；以黃芩、仙鶴草清中焦?jié)駸?，而不過(guò)分苦寒；以焦山楂、焦六神曲消導(dǎo)助運(yùn)，解除食后脹悶；以白花蛇舌草清熱解毒，在一定程度上可逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化，防熱毒日久成癌；以葛根鼓舞胃氣上行以止瀉；患者胃病日久，久病必瘀，且舌下絡(luò)脈迂曲，可兼見(jiàn)瘀血征象，故以丹參養(yǎng)血活血。

5 結(jié)語(yǔ)

Hp相關(guān)性胃炎是消化科常見(jiàn)疾病之一。因其具有傳染性，感染基數(shù)龐大，且近年來(lái)抗生素濫用，耐藥明顯，副作用多，不僅根除Hp療效下降，還易于反復(fù)。中藥安全性高，無(wú)耐藥性，在治療Hp相關(guān)性胃炎方面能起到減毒增效的作用。周師在治療本病時(shí)，并非一味地殺菌、抑菌，而從提高機(jī)體免疫力，改變Hp生存的濕熱環(huán)境入手，從而達(dá)到抑制甚至殺滅細(xì)菌的目的。除藥物治療外，周師還常對(duì)患者進(jìn)行健康生活方式的宣教，如提倡分餐制、忌熬夜辛勞、保持心情舒暢、戒煙酒辛辣刺激，對(duì)本病的序貫治療有事半功倍的效果。