保留左結(jié)腸動(dòng)脈在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值

國(guó) 擎

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院普通外科，遼寧 鐵嶺 112700）

直腸癌早期癥狀不明顯，臨床誤診、漏診率較高，很多患者確診時(shí)已發(fā)展至晚期，病情較為危重，同時(shí)目前我國(guó)直腸癌發(fā)病率不斷升高，且患者存在年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅區(qū)民身體健康狀況[1-2]。目前針對(duì)直腸癌患者，臨床治療以手術(shù)方式為主，且腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快，患者接受度越來越高。但臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，會(huì)延長(zhǎng)患者治療時(shí)治療時(shí)間，甚至?xí)黾硬∷缆剩虼伺R床重視吻合口瘺預(yù)防，采取何種有效操作保證吻合口血運(yùn)成為臨床關(guān)注重點(diǎn)問題[3]。除此之外，術(shù)中能否徹底的完成淋巴結(jié)的清掃，并且可對(duì)盆腔神經(jīng)叢進(jìn)行有效保護(hù)，也是對(duì)手術(shù)是否成功進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，而這與腸系膜下動(dòng)脈（IMA）處理有著密切相關(guān)性。因此，對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈的處理極為關(guān)鍵，臨床常用的高位結(jié)扎與保留左結(jié)腸動(dòng)脈后低位結(jié)扎方式，在選擇時(shí)仍存爭(zhēng)議。本文探究了保留左結(jié)腸動(dòng)脈在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值，做出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年1月至2019年3月作為研究時(shí)段，選取在本院接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療患者，共81例，以其為研究樣本，按照是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈為原則分組，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈為對(duì)照組，共40例；保留左結(jié)腸動(dòng)脈為試驗(yàn)組，共41例。對(duì)照組男23例，女17例，年齡33～78歲，平均（55.83±2.94）歲，病例分型：黏液腺癌2例，低分化腺癌5例，中分化腺癌21例，高分化腺癌12例，腫瘤位置：上段11例，中段10例，下段19例；試驗(yàn)組男22例，女19例，年齡34～78歲，平均（56.02±3.72）歲，病例分型：黏液腺癌3例，低分化腺癌6例，中分化腺癌22例，高分化腺癌10例，腫瘤位置：上段10例，中段11例，下段20例。兩組患者一般資料組間差異對(duì)結(jié)果影響較小，可比較。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡病理活檢予以確診為直腸癌，分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。②術(shù)前未進(jìn)行過放化療治療。③知情同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入樣本病例有嚴(yán)重的心肺臟器功能障礙。②伴發(fā)其他系統(tǒng)惡性腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③在術(shù)前已經(jīng)接受過放化療治療方案。④術(shù)中腹腔鏡難度大而中轉(zhuǎn)剖腹。⑤術(shù)后經(jīng)病理檢查為非腺癌病例。⑥危重患者。

1.3 治療方法 全部患者均接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療，術(shù)前3 d開始進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)前12 h禁食禁飲，術(shù)前8 h灌腸，術(shù)中患者行頭低腳高體位，雙腿分開，向右側(cè)傾斜，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，采取氣管插管全身麻醉，5孔法穿刺，臍部上方約1 cm位置設(shè)置觀察孔，臍部、下腹部?jī)蓚?cè)設(shè)置操作孔，分別為5 mm和10 mm，對(duì)照組不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，確定腸系膜下動(dòng)脈根部，直接結(jié)扎，將左結(jié)腸動(dòng)脈切除，對(duì)周圍淋巴組織、脂肪組織進(jìn)行清除；試驗(yàn)組保留左結(jié)腸動(dòng)脈，操作如下：首先確定乙狀結(jié)腸系膜，將其向上牽拉，使其充分顯露，將漿膜打開，沿著腹主動(dòng)脈進(jìn)行解剖，分離腎前間隙，操作時(shí)保護(hù)神經(jīng)和血管；其次鈍性分離乙狀結(jié)腸后系膜，到達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部，將其進(jìn)行游離，確定腸系膜下動(dòng)脈中部，由此打開血管鞘，并對(duì)系膜邊緣進(jìn)行游離，充分顯露乙狀結(jié)腸、左結(jié)腸和直腸動(dòng)脈，徹底清掃周圍淋巴結(jié)；最后保證左結(jié)腸動(dòng)脈走向清晰，切斷腸系膜下動(dòng)脈。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)、比較手術(shù)治療情況，指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、IMA根部淋巴數(shù)量。②統(tǒng)計(jì)、比較恢復(fù)時(shí)間，指標(biāo)包括：肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)、比較并發(fā)癥率，統(tǒng)計(jì)治療后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：吻合口瘺、游離脾曲、殘端缺血性改變、腹腔感染、腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，行χ2值進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（），行t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況對(duì)比 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、IMA根部淋巴數(shù)量與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較（）

2.2 兩組恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 試驗(yàn)組肛門首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)自主排尿時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

表2 兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)率對(duì)比 試驗(yàn)組吻合口瘺、游離脾曲、殘端缺血性改變發(fā)生率均低于對(duì)照組，P＜0.05，但腹腔感染、腸梗阻發(fā)生率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與對(duì)照組相比差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較[n（%）]

3 討論

直腸癌術(shù)后死亡主要誘因?yàn)槲呛峡诏洠囗?xiàng)研究[4-7]證實(shí)吻合口瘺發(fā)生與開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)關(guān)系不大，兩種術(shù)式中發(fā)生率無明顯差異，而吻合口瘺發(fā)生主要與臨床分期、腫瘤位置、吻合口張力和腸管供血等情況相關(guān)，因此采取有效措施保證吻合口血供良好意義重大。就解剖結(jié)構(gòu)來看，結(jié)腸脾曲周圍，左半結(jié)腸動(dòng)脈升支對(duì)左右終支予以發(fā)出，并連接邊緣動(dòng)脈，而左、右終支之間吻合橋有Griffiths'點(diǎn)之稱，可對(duì)腸系膜上下動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)予以建立，在左半結(jié)腸、直腸血供中起著重要作用。乙狀結(jié)腸與高位直腸的血供為圍繞結(jié)直腸邊緣動(dòng)脈所予以提供的。在患者行高位結(jié)扎術(shù)后，腸系膜下動(dòng)脈的結(jié)扎，使結(jié)腸中動(dòng)脈于橫結(jié)腸供給完后，經(jīng)Griffiths'點(diǎn)邊緣動(dòng)脈、側(cè)支循環(huán)，向左半結(jié)腸、吻合口等所需血液予以提供。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，伴隨生活水平提升，加之老齡化加劇，糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病罹患者日益增多，且缺乏鍛煉、高鹽高脂飲食等生活習(xí)性的人群不在少數(shù)，這也使患者血管更為狹窄，Griffiths'點(diǎn)吻合更為薄弱或缺失。而對(duì)此類人群，若給予其腸系膜下動(dòng)脈根部高位結(jié)扎，可會(huì)使吻合口近端血運(yùn)進(jìn)一步降低，并增加降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等吻合口近端腸管血運(yùn)障礙發(fā)生概率。但對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈予以保留的低位結(jié)扎可更好的對(duì)吻合口近端血運(yùn)予以保護(hù)，從而使相關(guān)血運(yùn)障礙的發(fā)生率予以有效控制，減少吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果顯示：兩組患者在手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、腹腔感染、腸梗阻發(fā)生等方面差異較小，但試驗(yàn)組吻合口瘺、游離脾曲、殘端缺血性改變發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。原因分析如下：①手術(shù)時(shí)間、出血量等情況可反映手術(shù)操作難度及安全性，兩組此方面指標(biāo)差異較小，說明手術(shù)操作安全性較高，保留左結(jié)腸動(dòng)脈出血量略多于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈組，考慮與手術(shù)操作中，后者進(jìn)行IMA根部血管操作更為簡(jiǎn)單，可直接進(jìn)行高位結(jié)扎，實(shí)現(xiàn)第三站淋巴結(jié)的徹底清掃，前者則若能對(duì)IMA主干區(qū)域進(jìn)行徹底顯露，并以血管解剖法進(jìn)行脂肪組織解剖，以對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜根部之間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，以達(dá)徹底清掃目的，但需進(jìn)行血管裸化，在這一過程中，難免會(huì)鈍性牽拉左結(jié)腸動(dòng)脈及周圍軟組織，以至于局部小血管發(fā)生損傷，增加出血量，同時(shí)增加了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)相當(dāng)，而淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移能夠直接判斷患者預(yù)后質(zhì)量，說明兩種操作均能保證預(yù)后效果，當(dāng)然，對(duì)于IMA根部淋巴結(jié)的徹底清掃，需要施術(shù)者在技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)方面有更高水準(zhǔn)，并對(duì)IMA根部及其分支進(jìn)行仔細(xì)的分離，以達(dá)到徹底清掃效果。試驗(yàn)組會(huì)對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)單獨(dú)掃描，檢出率更高，同時(shí)本次研究中試驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間稍優(yōu)于對(duì)照組，也說明其預(yù)后效果較為理想[8-9]。②直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，為患者死亡的最直接影響因素。引起吻合口瘺原因較多，最為重要的便是吻合口處腸管血供所呈現(xiàn)出的減少狀態(tài)。不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，使吻合口腸道的有效血液灌注降低，加劇了吻合口瘺的發(fā)生概率，特別是對(duì)于本身即存在糖尿病、動(dòng)脈硬化或結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓閉塞等情況的患者，更加容易發(fā)生。而本次研究中，試驗(yàn)組術(shù)后吻合口瘺等發(fā)生率低于對(duì)照組，說明保留左結(jié)腸動(dòng)脈更利于保護(hù)吻合口血運(yùn)，可能與對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈及其分支保留后，有助于腸管自然下垂松弛狀態(tài)的保持，能夠?yàn)槲呛峡谔峁└鼮槌渥愕难?，進(jìn)而防止出現(xiàn)由于血運(yùn)不暢或血供不足導(dǎo)致的缺血性變化，而且術(shù)中因無須對(duì)結(jié)腸脾曲進(jìn)行游離，使吻合張力有效降低，進(jìn)一步降低了吻合口瘺發(fā)生率[10-11]。另外，吻合口張力過大也是造成吻合口瘺發(fā)生主要因素，為在術(shù)中于恥骨聯(lián)合下方直腸實(shí)施無張力吻合，操作者需對(duì)足夠長(zhǎng)度的結(jié)腸進(jìn)行游離，早期相關(guān)學(xué)者的報(bào)道顯示，自恥骨聯(lián)合直至游離結(jié)腸末端，這一距離相介于3～21 cm，但在行高位結(jié)扎、低位結(jié)扎的過程中，發(fā)現(xiàn)可獲得相差無幾的游離結(jié)腸概率。需要注意的是，在進(jìn)行消化道重建前，應(yīng)確保近端腸管可無張力自然下垂，并且保持良好的末端腸管血運(yùn)，有高危因素者，在必要的情況下，可充分游離至結(jié)腸脾曲，或?qū)δ┒嘶啬c造瘺，以使吻合口曠置，以更為有效的降低吻合口瘺的發(fā)生[12]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在直腸癌手術(shù)病例中為最常見途徑，IMA根部為淋巴引流第三站，具有較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，5年存活率會(huì)有顯著的提升，由此可見，對(duì)于淋巴結(jié)的徹底清掃非常的關(guān)鍵。因而可以IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)進(jìn)行直腸癌根治術(shù)療效的評(píng)價(jià)。既往腹腔鏡手術(shù)中，因技術(shù)部嫻熟，加之對(duì)解剖層面認(rèn)知度存在不足，為使淋巴結(jié)得以徹底清掃，大多以IMA根部高位結(jié)扎的方式進(jìn)行。伴隨腹腔鏡技術(shù)的提高，在其輔助下清掃中、小動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，已不再是困擾醫(yī)師的難點(diǎn)[13]。在本次結(jié)果中，不管有無保留左結(jié)腸動(dòng)脈，IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均與對(duì)照組相較無較大差異（P＞0.05）。在具體的操作中，應(yīng)注意首先在對(duì)解剖層面進(jìn)行探尋時(shí)，應(yīng)確保其正確性，可由內(nèi)向外、由頭至尾予以裸化；其次對(duì)于IMA分支、相鄰血管等解剖走形做到十分熟悉，對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈予以確認(rèn)，從而對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行有效清除，同時(shí)注意對(duì)腸系膜下靜脈及其神經(jīng)叢的保護(hù)。

此外，在行直腸癌根治術(shù)中，對(duì)于盆腔自主神經(jīng)叢的保護(hù)也有著十分重要的意義。骨盆神經(jīng)叢副交感神經(jīng)對(duì)于機(jī)體排尿功能可產(chǎn)生重要影響。在進(jìn)入Told's筋膜間隙后，可見菱形分布骶前神經(jīng)叢，于腹主動(dòng)脈分叉下方分布，并沿盆腔筋膜臟壁進(jìn)行向下、側(cè)方的走行，并于直腸兩側(cè)韌帶、骶2～4神經(jīng)匯合，進(jìn)而形成骨盆神經(jīng)叢。相關(guān)研究顯示，直腸癌病患在行TME術(shù)后，會(huì)有一定概率發(fā)生排尿功能與性功能障礙。高位與低位結(jié)扎的最大區(qū)別在于高位結(jié)扎可使根部自主神經(jīng)損傷概率進(jìn)一步增加，特別是左側(cè)腰內(nèi)臟神經(jīng)。結(jié)合大量臨床實(shí)踐，在開展直腸癌TME時(shí)，需對(duì)腸系膜下叢、腹下神經(jīng)近端、上腹下神經(jīng)叢、盆叢后叢主干等予以特別重視，因這些區(qū)域更易發(fā)生盆腔植物神經(jīng)損傷。在直腸癌根治術(shù)中均行仔細(xì)解剖，并正確進(jìn)入Told's筋膜間隙，以對(duì)相關(guān)神經(jīng)叢進(jìn)行充分的顯露，以此有效規(guī)避了神經(jīng)損傷[14-15]。結(jié)果中兩組術(shù)后恢復(fù)自主排尿時(shí)間一致（P＞0.05），提示，在手術(shù)中，關(guān)鍵的步驟在于正確的解剖層次，以對(duì)神經(jīng)進(jìn)行顯露并加以保護(hù)，從而使患者的排尿功能免受更大影響。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療中，保留左結(jié)腸動(dòng)脈可完整清除病灶淋巴結(jié)，充分發(fā)揮其根治性特點(diǎn)，同時(shí)盡可能減少解剖結(jié)構(gòu)變化，以提供上端吻合口更好血供，降低吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，更利于患者病情康復(fù)，伴隨腹腔鏡進(jìn)一步發(fā)展，為安全、可行的手術(shù)方案。