分析甲氨蝶呤治療銀屑病患者的療效

楊 磊

（濟(jì)南市皮膚病防治院，山東 濟(jì)南 250000）

銀屑病病程長，易反復(fù)，終生難以治愈，容易反復(fù)發(fā)作，臨床根據(jù)患者病情程度，將患者劃分為輕度、中度、重度三級。發(fā)病原因多與免疫異常、感染、遺傳等因素有關(guān)，患病后患者關(guān)節(jié)、皮膚均被累及，還可能引發(fā)惡性腫瘤和心血管疾病。但目前，關(guān)于銀屑病臨床尚無根治方案，主要通過藥物緩解患者病情癥狀[1]。本研究特收集我院收治的60例銀屑病患者為研究對象，對甲氨蝶呤治療效果進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月我院收治的60例銀屑病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對照組和觀察組，每組均為30例；對照組18例為男性（60.00%），12例為女性（40.00%）；最小年齡19歲，最大年齡45歲，平均年齡（32.00±4.90）歲；病程2個月～7年，平均病程（3.60±0.70）年；其中尋常銀屑病患者10例（33.33%）、關(guān)節(jié)型銀屑病8例（26.67%）、紅皮病銀屑病7例（23.33%）、膿包型銀屑病5例（16.67%）。觀察組17例為男性（56.67%），13例為女性（43.33%）；最小年齡20歲，最大年齡47歲，平均年齡（33.00±4.20）歲；病程4個月～5年，平均病程（2.70±0.60）年；其中尋常銀屑病患者10例（33.33%）、關(guān)節(jié)型銀屑病6例（20.00%）、紅皮病銀屑病9例（30.00%）、膿包型銀屑病5例（16.67%）。兩組患者性別、年齡、病程各項基線資料表現(xiàn)相近而無較大差異，差異具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均與《現(xiàn)代皮膚性病學(xué)》[2]中銀屑病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合。②入院前1個月未服用維A酸、過糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥物、免疫抑制劑。③四肢、頭皮存在銀白色鱗屑、點狀出血、薄膜。④患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意，自愿參與此次研究，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酗酒。②高血壓、糖尿病。③心臟病、肝腎功能障礙。④妊娠、哺乳女性。⑤臨床資料不全。⑥精神疾病、溝通、認(rèn)知功能障礙。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予阿維A（生產(chǎn)企業(yè)：重慶華邦制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20010126），溫水口服，0.50～0.65 mg/（kg·d），連續(xù)用藥3個月；觀察組給予甲氨蝶呤（生產(chǎn)企業(yè)：上海上藥信誼藥廠有限公司；H31020644）5 mg/次，1次/12 h，3次/周，連續(xù)用藥3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者周身銀白色鱗屑、點狀出血、薄膜、瘙癢等臨床癥狀完全消失，皮損面積下降60%～90%；有效：患者周身銀白色鱗屑、點狀出血、薄膜、瘙癢等臨床癥狀明顯改善，皮損面積下降30%～60%；無效：患者臨床癥狀無改善，皮損面積下降低于30%。②采取嚴(yán)重性指數(shù)量表（PASI）[3]對患者病情程度進(jìn)行評分，評分范圍在0～72分，患者病情程度與得分呈正相關(guān)；觀察兩組治療12周后，血清中IL-16、IL-17、IL-23水平。③觀察兩組不良反應(yīng)（納差、惡心、嘔吐、頭痛、月經(jīng)過多、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高）發(fā)生率。④分析不同治療方式下兩組患者預(yù)后恢復(fù)狀況，使用PASI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，分析甲氨蝶呤治療銀屑病后患者皮損面積及嚴(yán)重程度的改善效果，分別觀察患者的頭部、上下肢、軀干幾個位置，然后對紅斑、脫屑及浸潤等癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對本次研究數(shù)據(jù)做統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計量資料；以百分?jǐn)?shù)（%）表示計數(shù)資料，比較行χ2檢驗，P＜0.05時提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果對比 觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為70.00%，觀察組總有效率明顯比對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床效果對比[n（%）]

2.2 兩組患者治療后PASI評分及血清中IL-16、IL-17、IL-23水平對比 觀察組PASI評分及血清中IL-16、IL-17、IL-23水平均比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后PASI評分及血清中IL-16、IL-17、IL-23水平對比（）

表2 兩組患者治療后PASI評分及血清中IL-16、IL-17、IL-23水平對比（）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 分析不同治療方式下兩組患者的下降百分比 治療前，兩組患者的皮損面積及嚴(yán)重程度比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的皮損面積及嚴(yán)重程度明顯預(yù)后效果更佳（P＜0.05）。見表4。

表4 分析不同治療方式下兩組患者皮損的下降百分比（分，）

表4 分析不同治療方式下兩組患者皮損的下降百分比（分，）

3 討論

銀屑病也稱作牛皮癬，屬于慢性炎性反應(yīng)性皮膚病，多見于青壯年群體[4]。由于銀屑病病程時間長，易反復(fù)，患者四肢、頭皮全年出現(xiàn)銀白色鱗屑、點狀出血及薄膜現(xiàn)象，冬季癥狀表現(xiàn)尤甚，患者受病情影響，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等負(fù)面情緒，嚴(yán)重限制患者社會交往，影響患者生活質(zhì)量及身心健康[5]。

目前，關(guān)于銀屑病患病機(jī)制臨床尚無明確定論，因此，在臨床治療時無法做到對癥治療，尚無特效藥[6]。部分學(xué)者認(rèn)為其病因可能與感染、遺傳、內(nèi)分泌、免疫異常等因素有關(guān)，在臨床治療時選擇維A酸類、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫療法、中藥、生物制劑療法進(jìn)行治療，但部分藥物效果不確切，容易存在復(fù)發(fā)，患者需長期用藥，給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力[7]。在以往的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，銀屑病和心血管疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，隨著年齡的增長，如果在生活中還伴隨有不良的生活習(xí)慣和作息規(guī)律，并且身體還附帶基礎(chǔ)性疾病，更是導(dǎo)致銀屑病患者發(fā)生心血管事件的危險因素之一。甲氨蝶呤在銀屑病治療中的作用機(jī)制尚不明確，但是在臨床中普遍認(rèn)為甲氨蝶呤是通過影響表皮細(xì)胞和各種免疫系統(tǒng)細(xì)胞而發(fā)揮其應(yīng)用的效果，繼而達(dá)到抑制表皮增殖分化的功效，同時還能夠有效控制血液中單核細(xì)胞的數(shù)量。本研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)治療后的各項血清指標(biāo)并未發(fā)生較大的波動，相對之下各身體指征的恢復(fù)效果更加貼近正常狀態(tài)，證實銀屑病治療不會對患者的其他身體指征造成影響。然而，本研究具有一定的局限性，所選取的樣本量較小，而且沒有對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤，在后續(xù)的研究分析中還有待進(jìn)一步加大樣本量，合并其他疾病，展開深入的分析。

甲氨蝶呤屬于經(jīng)典免疫抑制劑，是一種葉酸拮抗劑，早期甲氨蝶呤主要用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤臨床治療[8]。目前，甲氨蝶呤已成為銀屑病一線系統(tǒng)治療藥物，在銀屑病臨床治療中已有50多年歷史，多用于紅皮病型銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病及關(guān)節(jié)炎型銀屑病臨床治療中，同時，甲氨蝶呤在以往的臨床治療中還廣泛應(yīng)用于各種關(guān)節(jié)病以及紅皮病等特殊類型銀屑病的臨床治療，屬于一種葉酸代謝拮抗劑。由于該藥物見效速度快，用藥方便，且價格低廉，雖對肝具有一定毒性，但療效顯著，患者接受度較高，用藥后可直接作用表皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞，對細(xì)胞生長周期S相、表皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞趨化性，增殖具有良好抑制作用，可降低血液單核細(xì)胞數(shù)量、T淋巴細(xì)胞，阻滯角質(zhì)形成細(xì)胞DNA合成[9]。研究表明[10]，Th17細(xì)胞會產(chǎn)生IL-17效應(yīng)因子，該受體體內(nèi)表達(dá)廣泛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎性反應(yīng)，IL-23作為促進(jìn)因子，主要由樹突狀細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞產(chǎn)生。而甲氨蝶呤有多重效應(yīng)，可起到良好免疫抑制、抗炎效果，用藥后細(xì)胞中肝代謝產(chǎn)物和甲氨蝶呤受多聚谷氨酸耦聯(lián)，可提升血清腺苷水平，A2b、A3受體與腺苷結(jié)合，可達(dá)到良好抗炎作用。甲氨蝶呤多以皮下注射、口服、肌內(nèi)注射途徑進(jìn)行給藥，經(jīng)腸道吸收后可代謝為7-羥基甲氨蝶呤，后期可經(jīng)腎小球濾過排出，因此，在用藥時，腎功能不全患者需聯(lián)合使用抗菌藥物、非甾體類抗炎藥物。部分患者用藥后存在輕微不良反應(yīng)，常見表現(xiàn)為腹瀉、惡心、食欲缺乏、潰瘍、嗜睡、頭痛、眩暈、皮膚糜爛等，停藥后不良反應(yīng)可得到緩解[11]。

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，每年因甲氨蝶呤治療導(dǎo)致銀屑病患者病死率達(dá)到1.2/10萬例，因此，在治療過程中應(yīng)注意甲氨蝶呤治療銀屑病中適應(yīng)證和禁忌證，避免用藥不當(dāng)導(dǎo)致患者病情加劇或死亡，其具體表現(xiàn)如下。①甲氨蝶呤治療銀屑病適應(yīng)證：a.中度、重度斑塊狀銀屑病且伴隨關(guān)節(jié)受累患者；b.膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑?。籧.手部、面部皮損，嚴(yán)重影響患者美觀度及功能，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒；d.光療治療未見效難治性銀屑病。②甲氨蝶呤治療銀屑病禁忌證：a.結(jié)核感染及其他嚴(yán)重感染疾病患者；b.肺功能不全、肝臟疾病、腎功能異常；c.骨髓抑制、骨髓發(fā)育不全、嚴(yán)重貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少等血液學(xué)改變疾?。籨.未避孕，3個月內(nèi)有懷孕計劃者；e.免疫抑制、急性消化性潰瘍；f.每日酒精攝入量超過20 mg，存在酗酒情況患者；g.疫苗接種史、代謝相關(guān)疾病；h.甲氨蝶呤過敏者。針對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，對后續(xù)接受甲氨蝶呤治療的銀屑病患者一定要保持高度的重視，嚴(yán)格遵守臨床治療中的禁忌證，以免發(fā)生不可逆的傷害。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者用藥后均存在不同程度納差、惡心、嘔吐、頭痛、月經(jīng)過多、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，但癥狀較輕，而觀察組臨床有效率達(dá)到93.33%，明顯比對照組臨床有效率的70.00%高，且治療12周后，觀察組PASI評分及血清中IL-16、IL-17、IL-23水平均比對照組低（P＜0.05）；研究結(jié)果進(jìn)一步證明，甲氨蝶呤治療銀屑病效果顯著優(yōu)于阿維A，可快速改善患者皮損、脫屑癥狀，且能降低Th17細(xì)胞相關(guān)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子血清水平，患者的各臨床指標(biāo)更加接近于標(biāo)準(zhǔn)值，臨床用藥更具安全性和有效性。本次結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的皮損面積及嚴(yán)重程度明顯預(yù)后效果更佳（P＜0.05）；結(jié)果可見，觀察組患者在接受甲氨蝶呤治療后，患者的皮損面積得到較大的改善效果，患者的皮損面積相比治療前明顯縮小，臨床療效得到顯著的提升。

綜上所述，銀屑病患者采取甲氨蝶呤治療，可有效改善患者臨床癥狀，不良反應(yīng)少，且患者的不良情緒也得到了較好的改善，有利于治療過程的順利展開，促進(jìn)患者皮損面積的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。