肝靜脈和肝門靜脈的CT血管重建觀測及臨床意義研究

閆 強

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

CT血管重建技術(shù)是臨床常用的三維重建技術(shù)，可為多種疾病的診斷提供重要參考依據(jù)，在肝腫瘤的診斷中應(yīng)用較多，同時可為術(shù)前評估提供具體信息，是肝癌的重要輔助檢查方法[1-2]。為進一步探明肝靜脈和肝門靜脈CT血管重建的具體檢測情況，并明確其臨床意義，本次研究選擇2018年1月至2019年12月在本院行CT檢查且經(jīng)病理檢查確診的50例肝癌患者和同期行CT掃描的50例非肝癌患者作為研究對象，對兩組CT血管重建情況進行了觀測和對比，并進一步探明了其在肝癌診斷中的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在本院行CT檢查且經(jīng)病理檢查確診的50例肝癌患者作為觀察組，另選擇同期在本院體檢或因腹部其他臟器病變行CT掃描的非肝癌患者50例作為對照組。兩組患者均在治療干預(yù)前完成CT掃描及肝靜脈和肝門靜脈的血管重建。對照組中，男30例，女20例，年齡35～74歲，平均（54.46±19.16）歲，既往無肝臟病史，CT檢查未提示肝臟病變，實驗室檢查肝功能基本正常。觀察組中，男29例，女21例，年齡36～74歲，平均（55.01±19.02）歲，病理確診：肝細胞性肝癌21例，膽管細胞性肝癌18例，混合癌11例，其中18例無明顯特異性癥狀，32例伴有肝區(qū)疼痛、乏力等癥狀。兩組在一般資料方面，如年齡、性別方面，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：影像學資料與臨床資料完整；無碘過敏；成年人；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。剔除標準：過敏性體質(zhì)者；植入起搏器的患者；腎功能和心功能嚴重不全者；腹部外傷及手術(shù)史者；未成年人。

1.3 CT檢查方法 患者檢查前均要求禁食8 h以上，術(shù)前行碘過敏試驗確認無過敏者；檢查前30 min飲水800 mL，掃描開始前，迅速飲水250 mL，兩組患者均采用GE.Revolustion512層螺旋CT完成檢查。先行平掃，范圍為隔肌頂部至肝下緣平面，電壓120 kV，電流250 mA；增強掃描采用碘對比劑（碘海醇，350 mg/mL），左肘正中靜脈注射碘海醇溶液（2 mL/kg），速度為3 mL/s速度，啟動智能同層觸發(fā)技術(shù)，開始自動掃描，動脈期掃描時間為注入后20～25 s，門靜脈期為40～55 s，肝靜脈期為90～120 s。兩組患者掃描獲得的數(shù)據(jù)均傳入GE.Revolustion自帶的工作站進行三維重建，使用多層面重建、最大密度投影和容積重現(xiàn)技術(shù)，調(diào)整角度旋轉(zhuǎn)，選取最佳層面，觀察到肝靜脈和肝門靜脈及各級分支。以二維的方式測量肝右、中、左靜脈的直徑，并測量肝門靜脈主干及支干直徑、脾靜脈直徑、腸系膜上靜脈直徑。血管重建后，橫斷位及多層面重建圖像可做不同透明組合，觀察肝門靜脈、肝靜脈、肝臟、腫塊等各部分的空間位置關(guān)系，并檢查是否存在變異分型。由本院2名資深影像學醫(yī)師共同完成CT掃描、血管重建及測量等工作，經(jīng)討論后出現(xiàn)診斷報告。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者肝右、中、左靜脈的直徑，肝門靜脈主干及支干直徑，脾靜脈和腸系膜上靜脈直徑。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次研究采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差（）表示計量資料，并采用t檢驗；采用χ2檢驗計數(shù)資料，P＜0.05認為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量及特征統(tǒng)計 兩組患者均獲得高質(zhì)量的圖像，偽影較少或無偽影，圖像診斷價值獲得臨床醫(yī)師肯定。對照組患者肝門靜脈、肝靜脈血管重建后均未見異常病變。觀察組患者均可見肝癌病灶，CT血管重建后，肝靜脈和肝門靜脈系統(tǒng)及各分支、屬支均可顯示；平掃顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則、低密度、邊界不清晰，內(nèi)部可見低密度壞死；動脈期實性部分高度強化，壞死部分無強化；門靜脈期肝組織強化，腫瘤低密度。

2.2 兩組肝靜脈直徑比較 觀察組肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈直徑均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肝靜脈直徑比較（）

表1 兩組肝靜脈直徑比較（）

2.3 兩組肝門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈直徑比較 觀察組脾靜脈、腸系膜上靜脈、肝門靜脈、肝門靜脈右支和肝門靜脈左支直徑均顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肝門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈直徑比較（）

表2 兩組肝門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈直徑比較（）

3 討論

肝癌為臨床常見惡性腫瘤，我國及其他國家和地區(qū)發(fā)病率均較高，肝癌是影響現(xiàn)代人生命安全的重要因素。肝癌的治療方式與疾病分期密切相關(guān)，但早發(fā)現(xiàn)、早切除，可有效改善患者預(yù)后，降低病死率，延長患者生存期，但患者早期癥狀隱匿，影像學檢查是發(fā)現(xiàn)病變，制訂手術(shù)方案的主要途徑。

從肝門靜脈以及肝靜脈多層螺旋CT頸內(nèi)動脈血管成像（MSCTA）后處理技術(shù)和解剖關(guān)系方面來看，MSCTA三維重建一般應(yīng)用多層面重建技術(shù)、容積重建技術(shù)以及最大密度投影技術(shù)[3]。以上技術(shù)各有優(yōu)點和缺點。上述3種方法的優(yōu)勢在于：多層面重建技術(shù)可以任意生成新斷層圖像，不需要重復(fù)掃描。最大密度投影技術(shù)有相對良好的對比度，能夠體現(xiàn)出不同組織密度差異。這種方法特別適合應(yīng)用在血管顯示方面。容積重現(xiàn)技術(shù)能夠有效顯示病灶與血管的空間關(guān)系。在正常情況下人體肝臟右靜脈絕大多數(shù)為單獨注入下腔靜脈，用以收集肝右后葉、肝右前葉部分靜脈血[4]。而肝中靜脈能夠單支匯入下腔靜脈，其能夠和肝左靜脈共干之后匯入下腔靜脈之中。肝中靜脈主要負責收集人體左內(nèi)葉與右小葉范圍中的靜脈血。肝左靜脈一般收集肝左外葉靜脈血[5]。在人體第二肝門位置還存在左右后緣支、肝副中靜脈等直接匯入到下腔靜脈之中?；谶@種情況，第二肝門變異相對復(fù)雜。醫(yī)師在對患者開展手術(shù)之前，應(yīng)當結(jié)合其具體情況，制訂出具有針對性的手術(shù)方案，積極了解精準化影像技術(shù)，分析患者肝靜脈起始、分布、走行情況管徑以及和腫瘤空間關(guān)系等資料。MSCTA能夠為醫(yī)師提供精準性更強的解剖關(guān)系。有文獻表明[6]應(yīng)用該法對受試者開展檢查肝右后葉后下靜脈顯示率高達60%，尾葉靜脈顯示率達到了22%。在正常情況下肝臟的門靜脈變異率為15%。通過對受試者開展多層螺旋CT門靜脈成像，能夠完整地展現(xiàn)出變異和正常直徑，用以更為直觀的評價其輪廓和位置。為患者實施外科手術(shù)提供精準化血管解剖關(guān)系。有文獻表明[7]通過對患者開展多層螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈變異25例，占總數(shù)的10%。在此其中Ⅳ型變異共計1例，占0.5%；Ⅲ型變異共計8例，占3%；Ⅱ型變異共計15例，占6%。該組針對肝癌組以及非肝癌組肝門靜脈系統(tǒng)血管直徑測定值實施卡方檢驗表明，相關(guān)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學意義，P＜0.05。提示肝癌會對患者門靜脈系統(tǒng)血管直徑造成非常明顯的改變。對患者開展MSCTA檢查能夠精準的體現(xiàn)出這一變化。

從多層螺旋CT（MSCT）肝靜脈以及肝門靜脈三維成像臨床應(yīng)用方面來看，主要為肝癌在臨床中比較常見。現(xiàn)如今MSCT于鑒別以及診斷肝癌疾病中體現(xiàn)出了不可忽視的作用。在絕大多數(shù)情況之下，肝癌患者需要接受CT檢查，用于確診自身疾病。當前有諸多文獻指出[6-8]：肝癌疾病的CT檢查影像包含下述內(nèi)容，具體為通過對患者平掃很難發(fā)現(xiàn)直徑在1 cm以下病灶，少部分患者為多病灶，絕大部分患者為單個病灶；尾葉最少、右葉多見、左葉次之。部分病灶帶蒂，外突肝臟外部，定位比較困難。絕大部分表現(xiàn)為卵圓形或者圓形?；颊甙l(fā)病位置病灶浸潤性生長時，表現(xiàn)為非規(guī)則樣。邊界膨脹性生長腫瘤非常容易壓迫四周組織，就此形成了假包膜，其表現(xiàn)為暈圓征[9]。浸潤生長時邊界不清晰，絕大部分病灶通過平掃表現(xiàn)為低密度影，密度改變與病灶分化情況具體規(guī)格、患者肝臟基礎(chǔ)疾病存在極大關(guān)聯(lián)性。分化良好的病患一般呈現(xiàn)為等密度；腫瘤規(guī)格較大者容易發(fā)生壞死，因而表現(xiàn)出低密度影。如果患者同時存在脂肪肝情況，病變位置可能會表現(xiàn)出低密度影。有非常少的病灶由于出血或者鈣化，表現(xiàn)為高密度影。通過實施增強掃描可以發(fā)現(xiàn)：在正常情況下人體肝臟血液供應(yīng)的20%～30%源自于肝臟動脈，有75%～80%源自于肝門動脈[10]。絕大部分肝癌的血液供應(yīng)源自于肝臟動脈。基于這種情況，在對受試者實施增強掃描過程之中，早期癌灶密度在短時間內(nèi)上升且超出肝臟組織密度峰值，持續(xù)時間并不長，在此之后迅速降低。這也在一定程度上體現(xiàn)出了肝臟癌變灶內(nèi)對比劑“快進快出”的特點。肝門靜脈系統(tǒng)侵犯與癌栓為肝內(nèi)擴散的重要形式，如果患者腫瘤較大且表現(xiàn)出浸潤情況時，其發(fā)生肝門靜脈癌栓的概率比較高。

CT血管重建技術(shù)的迅速發(fā)展，為肝癌診斷提供的根據(jù)準確的依據(jù)，而CT掃描及血管重建的臨床應(yīng)用逐漸增多[11]。較多臨床研究開始了CT肝臟靜脈血管重建的研究，肝臟靜脈血管豐富且分布復(fù)雜，CT血管重建后可使肝臟靜脈血管充盈并在對比劑下顯影，進而觀察到肝臟血供走行、細微肝癌病灶等情況，在肝癌診斷、手術(shù)方案治療中具有一定的優(yōu)勢[12]。此外，肝靜脈和肝門靜脈的血管重建后可更加直觀的分析肝門靜脈、肝靜脈、肝臟、腫塊等各部分的空間位置關(guān)系，同時也可觀察肝門靜脈、肝靜脈及其分支血管的三維空間結(jié)構(gòu)，為醫(yī)師制訂根治性切除術(shù)前醫(yī)學計劃提供可靠資料，指導(dǎo)醫(yī)師更加精確的完成肝癌手術(shù)[13]。肝癌患者CT血管重建相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者肝靜脈和肝門靜脈存在一定的改變，CT血管重建下觀測發(fā)現(xiàn)肝右靜脈較非肝癌者減小了0.40～4.00 mm，肝中靜脈則減小了0.50～3.00 mm，肝左靜脈減小了0.50～2.80 mm，肝靜脈直徑存在縮小問題[12-15]；但也有文獻顯示肝癌患者肝靜脈直徑與健康者無顯著差異，或僅存在微小的縮小情況[16]。但是，本次研究后發(fā)現(xiàn)，觀察組肝右靜脈（7.08±1.69）mm、肝中靜脈（6.18±1.02）mm和肝左靜脈（6.24±1.58）mm直徑均顯著小于對照組（7.85±1.67）mm、（6.57±1.12）mm、（6.99±1.34）mm，提示肝癌患者可能存在肝靜脈直徑縮小問題。分析肝靜脈直徑縮小的原因可能為，肝臟腫瘤組織壓迫或癌栓形成導(dǎo)致肝靜脈直徑變小、變窄[7-8]。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組脾靜脈（9.54±2.68）mm、腸系膜上靜脈（11.57±1.86）mm、肝門靜脈（13.45±1.94）mm、肝門靜脈右支（10.58±1.64）mm和肝門靜脈左支（9.85±1.24）mm直徑均顯著大于對照組，提示肝癌患者存在肝門靜脈系統(tǒng)各分支、屬支直徑變化，且以肝門靜脈系統(tǒng)血管直徑增大為主。當前，肝臟的供血只要依靠肝門靜脈，腫瘤快速增殖，供血要求加大，而肝靜脈則存在變窄問題，因而極易出現(xiàn)肝門高壓癥狀，導(dǎo)致肝門靜脈擴張，現(xiàn)代解剖學研究也已經(jīng)證實肝臟腫瘤侵犯加重后，可出現(xiàn)肝門靜脈擴張問題[9-10]。但是本次研究樣本量較小，仍需進一步對肝癌患者CT血管重建圖像進行大樣本量監(jiān)測，進而明確其具體變化規(guī)律。

綜上所述，利用CT血管重建技術(shù)對肝靜脈和肝門靜脈進行三維重建，可直觀立體的顯示各級靜脈空間結(jié)構(gòu)，且測量觀察血管改變，進而為肝癌診斷提供參考信息。