年齡校正Charlson合并癥指數對髖部骨折病人內科并發(fā)癥的預測效果分析

于健 郭紅玉 李月 常雅茹 曹虹

隨著全球人口老齡化，髖部骨折的發(fā)病率預計將從1990年的166萬上升到2050年的626萬［1］。這一負擔在亞洲國家尤為嚴重，預計到2050 年，超過50%的髖部骨折將發(fā)生在亞洲［2］。髖部骨折病人往往會發(fā)生各種并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是內科并發(fā)癥，如譫妄、肺部感染、靜脈血栓和壓力性潰瘍等［3］，另一部分并發(fā)癥與外科手術有關，如傷口感染和復位丟失［4］。國外學者近年對骨科住院病人并發(fā)癥的調查顯示，高共病指數病人術后并發(fā)癥發(fā)生率為43%［5］。髖關節(jié)手術后并發(fā)癥不僅阻礙病人康復，增加病人住院時間，還會導致病人死亡率及其他并發(fā)癥發(fā)生率的升高［6］。盡管目前髖部骨折病人預后的預測因子被廣泛關注和研究，但應用風險評分可以更好地量化評估病人。風險評分可以幫助臨床人員對病人個體進行風險分層，并有助于預測病人的預后。查爾森共病指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）是評估多種共病病人死亡率的有效風險評分系統，根據19 種疾病的權重得分總和計算，通過對共病進行分類或量化來預測1 年全因死亡率［7］。由于年齡和共病對長期生存可能有實質性影響，Charlson等［8］在1994年修改了CCI量表，即年齡校正Charlson 合并癥指數（age-adjusted Charlson comorbidity index，ACCI），該量表將病人年齡添加至Charlson指數最終得分的校正變量，使用簡便，可在病人入院詢問病史后或從病例資料中快速獲得并更全面地評估病人，是目前使用最廣泛的共病指數量表［9-10］。國外研究報告，共病指數可以預測各種疾病的預后，如心力衰竭［11］、呼吸道感染［12］、白血?。?3］和肺癌［14］等。以往研究主要針對CCI對髖部骨折病人死亡率的影響，較少對其內科并發(fā)癥發(fā)生率進行研究［15］。本研究使用ACCI 預測病人的內科并發(fā)癥發(fā)生率，以供于臨床參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①經體格檢查和影像學檢查診斷為股骨頸骨折、轉子間骨折和轉子下骨折；②病歷資料完整。

排除標準：①陳舊性骨折、多發(fā)性骨折或病理性骨折；②開放性骨折。

二、一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2020 年12 月天津醫(yī)院骨內科1 062例髖部骨折病人的臨床資料，其中男性病人317例（29.8%），女性病人745例（70.2%）；病人年齡為（69.81±13.43）歲，80～89 歲年齡段病人最多，占50.8%；病人住院時間為（30.56±27.38）d。骨折類型中轉子間骨折病人最多，占59.1%；手術病人679例，占63.9%；骨牽引病人449例，占42.3%；大部分病人（98.9%）共病種數都大于2種，共病中占比最高的前三名為冠心?。?6.9%）、低蛋白血癥（72.9%）和高血壓（62.4%）。根據病人髖部骨折后是否出現并發(fā)癥分為內科并發(fā)癥組（593例）和非內科并發(fā)癥組（469例）。

三、觀察指標

通過查閱病人電子病歷系統與病案室檔案，獲得病人的一般資料，包括性別、年齡、骨折類型、住院時間、是否手術、是否骨牽引、是否存在并發(fā)癥、是否共病種類大于2 種、既往基礎疾?。òǜ哐獕?、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、心力衰竭、心律失常、肺部疾病、腎功能不全、肝功能不全、貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂、惡性腫瘤、腦萎縮、老年癡呆、帕金森、動脈硬化性疾病等）；計算髖部骨折病人既往基礎疾病的ACCI分值，將ACCI總評分歸類為低危0～2分，中危3～5分，高危6～8分，極高?！?分，ACCI分值計算方法如表1。

表1 ACCI評分計算方法

四、統計學方法

本研究采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統計描述與分析。首先對計量資料采用Shapiro-Wilk法進行正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料以頻數和百分比表示。兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。應用多因素Logistic 回歸分析髖部骨折病人內科并發(fā)癥的獨立影響因素，應用ROC 曲線探討ACCI 對髖部骨折病人內科并發(fā)癥的診斷價值。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、1 062例髖部骨折病人ACCI評分情況

髖部骨折病人中ACCI值0～2分病人占2.4%，髖部骨折病人中ACCI 值3～5 分病人占33.6%，髖部骨折病人中ACCI 評分6～8 分病人占49.4%，髖部骨折病人中ACCI評分9分以上病人占14.6%，高危ACCI病人占比最高。

二、兩組各指標差異比較

兩組年齡、骨折類型、住院時間、ACCI 評分、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、心力衰竭、貧血、低蛋白血癥、動脈硬化性疾病的差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組各指標差異見表2。

表2 兩組各指標差異比較

三、髖部骨折病人內科并發(fā)癥的多因素分析

將差異有統計學意義的變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，住院時間［OR=1.011，95%CI（1.006，1.017），P＜0.001］、ACCI［OR=6.333，95%CI（4.949，8.103），P＜0.001］、冠心病［OR=0.579，95%CI（0.409，0.872），P=0.008］和貧血［OR=1.536，95%CI（1.097，2.150），P=0.012］是髖部骨折病人發(fā)生內科并發(fā)癥的獨立危險因素，見表3。

表3 髖部骨折病人內科并發(fā)癥的多因素分析

四、ACCI評估價值

ROC曲線分析顯示，ACCI、住院時間、貧血和冠心病預測概率的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.776、0.620、0.571、0.553，提示ACCI 與住院時間對髖部骨折病人發(fā)生并發(fā)癥預測價值較高。ROC 曲線見圖1，ACCI和住院時間的ROC各參數見表4。

表4 各指標的ROC參數

圖1 ACCI、住院時間、貧血和冠心病預測概率的ROC曲線

討 論

本研究系統地分析了共病與髖部骨折病人的內科并發(fā)癥之間的關系。ACCI 評分、住院時間、貧血和冠心病與術后內科并發(fā)癥之間存在顯著相關性。研究中發(fā)現冠心病為并發(fā)癥的保護因素，而根據常識冠心病不會降低骨折病人并發(fā)癥的發(fā)生率，可能因為冠心病為老年常見病，大部分病人都發(fā)生了冠心病，從而產生了某種偏倚。此外本研究發(fā)現住院時間與內科并發(fā)癥的發(fā)生相關，但由于多種共病會增加住院時間，而住院時間延長會容易發(fā)生醫(yī)院感染和深靜脈血栓等，兩者之間本身就存在關聯。其次住院時間發(fā)生內科并發(fā)癥風險的OR值、AUC 值和靈敏度偏小，對內科并發(fā)癥的預測價值不大。所以本研究不對住院時間進行探討。

本研究結果發(fā)現ACCI 評分每提高一個危險分層，發(fā)生內科并發(fā)癥的風險高6.333倍。國外研究提示髖部骨折病人由于合并癥的存在，并發(fā)癥較同齡人可高出1.45 倍［5］。Lin 等［16］評估了髖關節(jié)手術后并發(fā)癥和死亡率的危險因素，發(fā)現合并癥是內科并發(fā)癥的獨立危險因素，更多的合并癥伴隨著更高的并發(fā)癥風險。Ondeck 等［17］對64 792 例病人進行回顧性隊列研究，研究了年齡、ACCI 評分和美國麻醉醫(yī)師協會（America Society of Anesthesiologists,ASA）對髖關節(jié)置換術后病人不良結局的預測作用，認為病人ASA 分級和年齡對圍手術期不良結局的預測效能比ACCI 評分和改良脆弱指數更高。而本研究發(fā)現ACCI 評分是效能最高的預測因子。Lakomkin等［18］與本研究觀點一致，較高的術前ACCI評分是髖部骨折病人主要并發(fā)癥（感染性休克、昏迷、心臟驟停、心肌梗死、腦卒中、腎衰竭、使用呼吸機超過48 h、傷口感染、肺栓塞和靜脈血栓）和次要并發(fā)癥（腎功能不全、肺部感染和尿路感染）的獨立風險因素。Lloyd 等［19］報道了髖關節(jié)病人共病情況和術后并發(fā)癥的關系，肺部疾病和循環(huán)系統疾病是最常見的術后內科并發(fā)癥，并導致了病人術后一年死亡率的增高。ACCI評分包括合并癥和病人的年齡，反映的是病人入院時的總體健康狀況。由于病人合并癥之間相互作用，共同影響了病人各個系統的健康狀況，如心血管疾病病人可能易出現靜脈栓塞，糖尿病病人易致使尿路感染，腦血管疾病導致病人功能障礙而造成壓瘡，呼吸系統疾病病人常出現肺部感染等等，各個系統以復雜的機制相互影響而造成髖部骨折病人并發(fā)癥的高發(fā)生率。以上結果提示臨床應重點關注有合并癥史的髖部骨折病人發(fā)生并發(fā)癥的情況，對于有慢性疾病史的病人可早期對其各類并發(fā)癥進行預防，對于高危人群應盡早采取干預。

本研究發(fā)現，貧血的髖關節(jié)骨折病人發(fā)生內科并發(fā)癥的風險是沒有貧血的病人的1.536 倍。貧血在髖部骨折病人中十分常見。在本研究中貧血與ACCI 弱相關，可以反映貧血是潛在共病負擔的標志。國外研究報道，44%的髖部骨折病人入院時貧血，87%的髖部骨折病人術后貧血［20］。老年人貧血的原因是多方面的，營養(yǎng)不良可能是主要原因。在對65歲及以上社區(qū)貧血個體進行的國家健康和營養(yǎng)檢查研究中，近三分之一的貧血是由于營養(yǎng)缺乏［21］。營養(yǎng)不良間接可以使病人更容易發(fā)生壓力性損傷等并發(fā)癥。李朝成等［22］的研究中髖部骨折病人術后并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%。究其原因，一方面由于貧血病人在術后需要補充血容量給予異體輸血，而異體輸血會造成種種的不良反應，并影響病人的免疫系統與凝血系統，造成病人并發(fā)癥發(fā)生率的提高［23］；另一方面，術前貧血的髖部骨折病人術后貧血程度相對較重，影響病人骨折部位營養(yǎng)物質的輸送，導致機體防御屏障削弱和自身修復能力受阻，從而造成病原微生物的入侵，最終表現為并發(fā)癥發(fā)生率的升高［24］。其次，髖部骨折后未糾正的貧血可能會阻礙髖部骨折病人的功能恢復，并對內科并發(fā)癥和生活質量有一定的影響［25］。與上述研究一致，Sim 等［26］同樣發(fā)現，在接受髖部骨折手術的病人中，入院時貧血與較低功能評分和較低的身體健康相關生活質量評分獨立相關。因此，醫(yī)護人員在診護前應通過對髖部骨折病人查閱實驗室檢驗結果以及詢問其有無貧血史來評估發(fā)生并發(fā)癥的可能，并且進一步探索血液學因素對并發(fā)癥的預測價值。

研究發(fā)現，年齡、骨折類型、住院時間、ACCI 評分、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、心力衰竭、貧血、低蛋白血癥、動脈硬化性疾病與髖部骨折并發(fā)癥相關，其中住院時間、ACCI 評分、冠心病和貧血與病人并發(fā)癥存在獨立相關，進一步證實了ACCI可以預測髖部骨折病人的并發(fā)癥。本研究將ACCI 作為評價髖部骨折病人并發(fā)癥的指標，建立Logistic 回歸方程后，ACCI 的AUC 為0.776，高于其他全部變量的AUC，預測效能最好。住院時間、貧血和冠心病的AUC 較低，對髖部骨折并發(fā)癥的預測能力較弱，可能由于這些指標與內科并發(fā)癥相關性較差。此外，本研究通過ROC曲線對ACCI評估內科并發(fā)癥發(fā)生風險程度的臨界值進行分析，結果顯示ACCI預測髖部骨折病人發(fā)生院內內科并發(fā)癥的最佳截點值為2.5，此時特異度和敏感度較高分別為85.8%、63.5%，說明當ACCI＞3 時，內科并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，提示ACCI可作為評估髖部骨折病人內科并發(fā)癥發(fā)生風險的輔助工具。

然而本研究存在局限性，本研究為回顧性、單中心的研究，有些指標無法獲得；本研究分析的ACCI評分關于髖部骨折病人住院期間發(fā)生內科并發(fā)癥的預測價值，未明確時間節(jié)點；納入疾病異質性較大，基礎疾病、原發(fā)病病因各異，這些混雜因素可能對并發(fā)癥造成影響。

早期識別并干預髖部骨折手術后并發(fā)癥和死亡率的危險因素，尤其是那些可能受到影響的因素，可以大幅改善日常生活能力、生活質量并降低社會成本。因此早期對髖部骨折病人發(fā)生并發(fā)癥的預測變得尤為重要。綜上所述，本回顧性研究發(fā)現ACCI可以較好地預測髖部骨折病人的內科并發(fā)癥，且具有簡單、迅速、方便等優(yōu)點，在臨床上具有較大的應用價值。然而，未來可以進行前瞻性、多中心對照研究來評估ACCI和術后并發(fā)癥之間的關系。