不同心功能分級(jí)妊娠高血壓性心力衰竭患者臨床特點(diǎn)分析比較

胡海蓉 解晟權(quán) 宋建國(guó) 洪芳芳 張婷 劉如輝

妊娠期高血壓疾病（以下簡(jiǎn)稱妊高癥）是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，常發(fā)生在懷孕20 周以后，發(fā)病率5%～10%，由本病造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)死亡的10%～16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因[1]。妊高癥性心力衰竭是妊高癥嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。目前臨床上其對(duì)診斷及嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尚少。尤其新疆等少數(shù)民族地區(qū)由于地處偏遠(yuǎn)，可借鑒數(shù)據(jù)更少。應(yīng)變及應(yīng)變率顯像技術(shù)（strain rate imaging，SRI）能描述心肌受力后的形變能力，可定量評(píng)價(jià)心肌的局部收縮和舒張功能。本次研究旨在檢測(cè)不同心功能分級(jí)之間妊高癥性心力衰竭患者血漿中的腦鈉肽水平，同時(shí)結(jié)合組織多普勒超聲獲得應(yīng)變率數(shù)據(jù)，分析其臨床特點(diǎn)，為妊高癥性心力衰竭的診斷及其嚴(yán)重程度的臨床判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2019 年1 月兩家醫(yī)院收治的妊娠高血壓性心力衰竭患者共181 例，其中89 例來(lái)自于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，92 例來(lái)自于克拉瑪依市中心醫(yī)院；平均年齡（25.42±9.60）歲；初產(chǎn)婦134 例，經(jīng)產(chǎn)婦47 例；單胎170 例、雙胎11 例；平均孕周（36.80±1.61）周。所有心力衰竭患者均為重度妊娠高血壓綜合征，血壓平均值為160/106 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①伴惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全、全身免疫系統(tǒng)疾病的患者；②伴擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等其他心臟疾病的患者；③患者不能夠完成隨訪（如旅行、言語(yǔ)或精神障礙等）；④患者或家屬一方配合度和應(yīng)答低，不愿參加此研究。按照紐約心臟協(xié)會(huì)（Naw York heart association，NYHA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，所有患者分為心功能Ⅱ級(jí)76 例、心功能Ⅲ級(jí)55 例、心功能Ⅳ級(jí)50 例。三組的基線資料見(jiàn)表1，三組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 不同心功能分級(jí)患者臨床特征及生化指標(biāo)等比較

1.2 方法

1.2.1 腦鈉肽水平 入選對(duì)象均在心力衰竭控制前于清晨空腹條件下抽取肘靜脈血，加入乙二胺四乙酸抗凝試管中，離心15 min，取血漿，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定腦鈉肽水平。

1.2.2 二維超聲、頻譜多普勒及應(yīng)變/應(yīng)變率成像技術(shù)檢查 采用荷蘭飛利浦IE33 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸S3-1 探頭，頻率1.0～3.0 MHz，內(nèi)置QLAB 分析軟件包。彩色增益調(diào)至無(wú)雜波干擾為準(zhǔn)，聲束與血流束方向夾角＜20°。條件設(shè)定：SR Scale：±10/s，SRSmoothing：2 cm，Green Tag：SR Below 0.05/s；心電圖R 波頂點(diǎn)時(shí)刻應(yīng)變?cè)O(shè)置為0。受檢者均采取左側(cè)臥位，平靜呼吸，充分暴露前胸，同步連接心電圖。于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，利用M 型超聲心動(dòng)圖在心室波群及心底波群測(cè)量左室舒張末期前后徑，左房收縮末期前后徑、心率；二維及彩色多普勒超聲顯示標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，應(yīng)用Simpson’s 雙平面法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)；于心尖四腔（前間隔、左室側(cè)壁），心尖兩腔（前壁、下壁），左室短軸（前間隔、下壁、后壁）清晰顯示左室各壁，在心電圖清晰連續(xù)無(wú)干擾前提下連續(xù)采集三個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像并存儲(chǔ)圖像，存儲(chǔ)后以左室各壁（前壁、前間隔、后間隔、下壁、后壁、側(cè)壁）中段為觀察目標(biāo)，應(yīng)用QLAB 軟件包TMQ 分析軟件進(jìn)行應(yīng)變率成像在機(jī)分析，分別測(cè)量左室各壁心肌心動(dòng)周期的收縮期應(yīng)變率（strain rate systolic，SRs）、舒張?jiān)缙趹?yīng)變率（early diastolic strain rate，SRe）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級(jí)患者血漿腦鈉肽水平比較心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組患者血漿腦鈉肽水平分別為（252.70±22.55）pg/ml、（360.50±26.90）pg/ml、（479.50±32.75）pg/ml。心功能越差，血漿腦鈉肽水平越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.18，P＜0.05）。

2.2 不同心功能分級(jí)患者心肌左室組織多普勒多參數(shù)比較見(jiàn)表2

表2 三組組織多普勒各參數(shù)比較/%

由表2 可見(jiàn)，三組前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRs 和SRe 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=5.24、47.86；24.84、66.11；9.15、33.58；4.63、16.13；4.34、20.87；11.24、30.83，P均＜0.05）。心功能Ⅱ級(jí)組左室前壁、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRe與心功能Ⅲ級(jí)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=1.88、1.07、0.93、1.01、0.99，P均＞0.05）；心功能Ⅳ級(jí)組左室前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRe較心功能Ⅱ級(jí)組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=22.34、34.07、25.06、19.93、20.72、18.13，P均＜0.05）。心功能Ⅲ級(jí)組左室前間隔SRe 明顯低于心功能Ⅱ級(jí)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.03，P＜0.05）。心功能Ⅳ級(jí)組左室前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRs 均低于心功能Ⅱ級(jí)、心功能Ⅲ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=24.56、21.38；36.03、33.04；18.92、16.81；20.21、17.31；23.47、21.37；19.62、16.95，P均＜0.05）。

3 討論

目前，心臟疾病的影像學(xué)檢查包括：靜息心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血管造影、心臟斷層掃描檢查、放射性核素心肌斷層顯像、核磁共振檢查、心臟超聲心動(dòng)圖檢查等[2]。超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、方便、快捷、廉價(jià)、可重復(fù)性好的檢查方法深受廣大醫(yī)生和患者的青睞。SRI 是評(píng)價(jià)心臟舒縮功能和室壁運(yùn)動(dòng)的新方法[3]。應(yīng)變率反映心肌本身特性，可定量顯示局部心肌的功能狀態(tài)，且不受心臟前后負(fù)荷、整體運(yùn)動(dòng)和相鄰節(jié)段牽拉的影響[4]。同時(shí)時(shí)間分辨率和空間分辨率明顯提高，可明確心肌收縮過(guò)程及心肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[5]。SRI 用于評(píng)價(jià)妊高癥患者左心功能報(bào)道甚少，本次研究旨在評(píng)價(jià)SRI 在評(píng)估妊高癥患者左心功能中的價(jià)值，為及早發(fā)現(xiàn)妊高癥心力衰竭發(fā)生及判斷程度提供診治依據(jù)。

正常妊娠母體血容量及心輸出量增加而外周血管阻力減低，伴左室重量、重量指數(shù)、左室壁厚度及舒縮末期內(nèi)徑均增加，左室收縮功能無(wú)明顯變化，妊娠中晚期存在左室舒張功能的輕度降低[4]。妊高癥重度子癇前期左室舒張功能損害，重度妊高癥左心室向心性重構(gòu)和向心性肥大與不良妊娠結(jié)果有關(guān)[6]。心臟泵血參數(shù)如射血分?jǐn)?shù)、縮短分?jǐn)?shù)、射血量等作為評(píng)價(jià)左室的整體收縮功能的傳統(tǒng)指標(biāo)有很多不足之處：容易受到心臟前、后負(fù)荷和心率的影響，難以發(fā)現(xiàn)早期妊娠期高血壓心臟收縮功能的改變[7，8]，左室整體舒張功能、收縮功能和心電圖等的異常改變已被證實(shí)晚于左室局部舒張功能異常，SRI 可作為早期診斷心臟疾病的有力證據(jù)。SRI能夠定量分析局部心肌變形，直接反映心肌局部功能，可以識(shí)別不同節(jié)段之間心肌變形，是一個(gè)敏感、簡(jiǎn)便而可靠的評(píng)價(jià)心肌舒縮功能的指標(biāo)。

本次研究所選研究對(duì)象均為心功能不正常妊高癥患者，以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別對(duì)應(yīng)輕中重度心力衰竭，輕度心力衰竭妊高癥組左室前壁、前間隔、后間隔、后壁、下壁、側(cè)壁SRe較中度組沒(méi)有差異；重度妊高癥心力衰竭組左室各室壁SRe 較兩組均明顯減低。研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道[9,10]相近。中度妊高癥心力衰竭組左室前間隔SRe 較輕度組明顯減低，余各室壁沒(méi)有明顯差異，提示妊高癥患者的左室心肌局部舒張功能改變?cè)缬诰植渴湛s功能，可能與心肌細(xì)胞肥大，結(jié)締組織增生，左室僵硬度增加，導(dǎo)致舒張期心肌松弛性延緩，順應(yīng)性減低有關(guān)。這表明SRe 是一個(gè)很敏感的指標(biāo)，能在心肌整體舒張功能減低前，檢測(cè)出心肌局部舒張功能變化[11，12]。妊高癥重度心力衰竭組左室各室壁SRs 較輕中度心力衰竭組均明顯減低，這與以往研究結(jié)果[13]相符，證實(shí)妊高癥重度心力衰竭時(shí)患者左室收縮功能與舒張功能均減低。本次研究表明，SRI 作為近年來(lái)提出的評(píng)價(jià)心肌功能的新指標(biāo)，有其獨(dú)到優(yōu)點(diǎn)，能夠定量分析室壁的舒縮變形，成為評(píng)價(jià)妊高癥孕婦心功能的有效方法。

妊高癥心力衰竭患者左心室收縮力下降，與其它病因?qū)е碌穆猿溲孕牧λソ呦啾龋〕谈?，心肌組織在神經(jīng)內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的心臟重構(gòu)上相對(duì)較輕，但發(fā)生心力衰竭心室負(fù)荷尤其是左心前后負(fù)荷明顯增加，理論上能夠引起血漿腦鈉肽分泌增加。腦鈉肽是反映左心室功能的敏感指標(biāo)。借鑒目前慢性心力衰竭患者中應(yīng)用腦鈉肽水平進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估經(jīng)驗(yàn)，本次研究顯示，妊高癥性心力衰竭患者血漿中腦鈉肽水平明顯升高，并且在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)心力衰竭組間依次遞增，提示腦鈉肽可以同步反映妊高癥合并心力衰竭患者的心功能，為心力衰竭分級(jí)診斷提供參考。

但本次研究存在較大不足，一是雖然分采兩地?cái)?shù)據(jù)，但樣本量仍不足，無(wú)法成為多中心隨機(jī)對(duì)照研究；二是由于篇幅及技術(shù)限制，應(yīng)變率亦僅采用SRs 及SRe 兩種指標(biāo)，說(shuō)服力有限。后期將繼續(xù)深入研究，廣泛采取二尖瓣血流E 峰/A 峰比值及舒張晚期應(yīng)變率等多參數(shù)綜合分析，得出更加詳盡真實(shí)可靠的結(jié)論。