電針聯(lián)合盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后壓力性尿失禁臨床觀察

馬佳佳

汝州市人民醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南汝州 467500

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是妊娠及分娩后的常見婦科泌尿系統(tǒng)疾病，患者常在腹壓增加時(打噴嚏、大笑、咳嗽等)發(fā)生尿液不自主流出，其發(fā)病與高齡妊娠、多次分娩、會陰裂傷及高身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等因素有關(guān)[1]。雖然部分產(chǎn)后SUI可自愈，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)約50%妊娠期女性存在SUI癥狀，其中約20%于分娩后1年內(nèi)仍存在不同程度尿失禁，嚴(yán)重影響產(chǎn)后恢復(fù)和身心健康[1]。研究指出，盆底肌鍛煉可改善產(chǎn)后SUI漏尿癥狀，提高患者生活質(zhì)量；但由于其需要較長時間地堅(jiān)持鍛煉，多數(shù)產(chǎn)婦未能嚴(yán)格按照要求執(zhí)行，導(dǎo)致治療效果不佳。近年來，電針治療SUI得到廣泛應(yīng)用，且取得了較好的臨床效果。基于此，本研究探討電針聯(lián)合盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后SUI的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年11月于本院接受治療的產(chǎn)后SUI患者124例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組年齡24～35歲，平均(28.63±1.17)歲；病程2～7周，平均(5.23±0.16)周；經(jīng)產(chǎn)婦39例，初產(chǎn)婦23例；BMI 23.6～27.5 kg/m2，平均(25.17±0.34)kg/m2；合并陰道側(cè)切15例，合并陰道撕裂22例；陰道分娩49例，剖宮產(chǎn)13例。對照組年齡25～37歲，平均(29.15±1.23)歲；病程1.5～7周，平均(5.06±0.17)周；經(jīng)產(chǎn)婦37例，初產(chǎn)婦25例；BMI 23.9～28.1 kg/m2，平均(25.32±0.41)kg/m2；合并陰道側(cè)切14例，合并陰道撕裂23例；陰道分娩50例，剖宮產(chǎn)12例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲；符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)后6～8周；單胎妊娠；足月妊娠；于本院建檔并進(jìn)行孕期檢查；患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往盆腔手術(shù)史；合并泌尿系統(tǒng)疾??；妊娠前存在SUI；合并陰道感染性疾病；合并精神類疾病、無法配合治療者。

1.3 治療方法

對照組給予盆底肌鍛煉。①Kegel運(yùn)動：產(chǎn)婦取平臥位，深呼吸，全身放松，雙腿屈曲并分開，吸氣時收縮肛門、尿道，持續(xù)2～3 s，呼氣時放松，持續(xù)2～3 s，反復(fù)進(jìn)行5～10 min，1～2次/d，根據(jù)耐受度調(diào)整每次持續(xù)時間和次數(shù)，循序漸進(jìn)，可增加收縮時間至5～10 s，10～15 min/次。②陰道啞鈴訓(xùn)練：根據(jù)盆底肌肌力測試結(jié)果選擇合適的陰道啞鈴，指導(dǎo)產(chǎn)婦將陰道啞鈴置于距陰道口約2 cm處，保持陰道啞鈴?qiáng)A緊的狀態(tài)，然后嘗試坐位、站位、爬樓梯等體位，10 ～15 min/次，1次/d。上述鍛煉共進(jìn)行2個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予電針治療。取穴氣海、子宮、足三里、中極、三陰交、八髎(上髎、次髎、中髎、下髎)，治療前排空膀胱，取仰臥位，針刺部位常規(guī)消毒，使用華佗牌一次性針灸針(0.35 mm×40 mm)，氣海向關(guān)元方向斜刺35 mm，中極向曲骨方向斜刺35 mm，子宮直刺25 mm，足三里直刺25 mm，三陰交直刺25 mm，針刺得氣后采用平補(bǔ)平瀉法行針，后采用華佗牌SDZ-Ⅱ型電針治療儀，每次隨機(jī)連接2個穴位，采用疏密波，頻率2 Hz/15 Hz，強(qiáng)度5 mA，根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)，以患者感到舒適為宜，治療30 min。上述治療結(jié)束后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒針刺部位，選用華佗牌一次性針灸針(0.35 mm×75 mm)，直刺八髎穴，得氣后平補(bǔ)平瀉，然后連接電針儀，每次于兩側(cè)各取2個穴位，電針儀參數(shù)同上，治療30 min。上述治療1次/d，隔天1次。共治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

①采取尿失禁問卷表簡表(incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF)評價尿失禁程度，包括漏尿頻率、漏尿量、對生活質(zhì)量的影響等內(nèi)容，共21分，分值越高表示尿失禁越嚴(yán)重。

②分別于治療前后采用手法盆底肌力測試法檢測Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力，具體方法如下：患者取半坐位，充分暴露外陰，常規(guī)消毒外陰及下腹部，醫(yī)者佩戴一次性醫(yī)用手套，一只手輕壓患者腹部，另一只手中指及食指蘸取潤滑劑，緩慢進(jìn)入陰道，囑咐患者用最大力氣收縮陰道，Ⅰ類肌纖維肌力評分以肌肉收縮持續(xù)時間作為評分依據(jù)，0分：無收縮動作；1分：能感覺到輕微收縮，但不能持續(xù)；2分：感覺到明顯的肌肉收縮，持續(xù)2 s；3分：肌肉收縮能使手指向上向前運(yùn)動，持續(xù)3 s；4分：肌肉收縮有力，能抵抗手指運(yùn)動，持續(xù)4 s；5分：收縮有力，能持續(xù)對抗手指運(yùn)動，持續(xù)≥5 s；Ⅱ類肌纖維肌力評分以6 s內(nèi)完成陰道收縮和放松次數(shù)為依據(jù)，0分：無收縮；1分：完成1次；2分：完成2次；3分：完成3次；4分：完成4次；5分：完成≥5次；分值越高，表示肌纖維肌力越好[3]。

③測量并記錄2組患者尿動力學(xué)參數(shù)，包括最大尿流率時逼尿肌壓力(PQmax)、Valsalva漏尿點(diǎn)壓(PVLP)、尿道最大閉合力(PMUC)、尿道最大測量壓(PMU)，具體方法如下：采用UDS64-Ⅲ型尿動力檢查儀(Laborie公司)，按照國際尿控協(xié)會技術(shù)規(guī)范，患者取仰臥位，充分暴露外陰，常規(guī)消毒，經(jīng)尿道向膀胱插入F8號三腔測壓管后，取坐位，外接尿流動力檢查儀，通過三腔測壓管向膀胱內(nèi)灌注無菌常溫生理鹽水，流速為50 mL/min，當(dāng)注入200 mL或患者出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意時，囑患者行Valsalva動作或咳嗽，記錄發(fā)生漏尿時最低膀胱壓力，即PVLP，同時記錄PQmax；后進(jìn)行靜止期尿道壓力分布測定，灌注速度2 mL/min，拉桿速度1 mm/s，記錄PMU、PMUC。

④比較2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量，按國際尿控協(xié)會推薦流程完成1 h尿墊試驗(yàn)，陽性為漏尿量≥2 g；輕度為2 g<漏尿量≤5 g；中度為5 g<漏尿量≤10 g；重度為漏尿量>10 g；漏尿量越大表示癥狀越嚴(yán)重。

⑤參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]結(jié)合1 h尿墊試驗(yàn)評價2組臨床療效，治愈：臨床癥狀完全消失，無漏尿；有效：臨床癥狀基本消失，治療后漏尿量減少≥75%；顯效：臨床癥狀有所改善，漏尿量減少25%～74%；無效：臨床癥狀未改善或加重，漏尿量減少<24%。漏尿量=[(治療前漏尿量-治療后漏尿量)/治療前漏尿量]×100%。總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較

治療后，觀察組總有效率為95.16%，顯著高于對照組的85.48%(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床總有效率比較(n=62,例,%)

2.2 2組ICI-Q-SF評分及1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較

治療后，2組ICI-Q-SF評分、1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量均較前降低(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組盆底肌Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分比較

治療后，2組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分均升高(P<0.05)，且觀察組上述評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者ICI-Q-SF評分及1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較

2.4 2組尿動力學(xué)參數(shù)比較

治療后，2組PQmax、PVLP、PMUC、PMU等尿動力學(xué)參數(shù)均升高(P<0.05)，且觀察組上述參數(shù)均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者盆底?、?、Ⅱ類肌纖維肌力評分比較(n=62,分,

表4 2組患者尿動力學(xué)參數(shù)比較

3 討論

產(chǎn)后SUI是產(chǎn)婦常見病，患者多在大笑、打噴嚏等腹壓增高的情況下出現(xiàn)漏尿，給患者生活帶來極大不便。同時由于產(chǎn)后角色的轉(zhuǎn)變、家庭支持不足以及雌激素水平的變化等因素影響，產(chǎn)后SUI患者抑郁、焦慮的發(fā)生率超過50%[5-6]。近年來，隨著生育政策改變，高齡產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，剖宮產(chǎn)率也明顯上升，以上種種原因?qū)е庐a(chǎn)后SUI發(fā)病率呈升高趨勢。

目前關(guān)于產(chǎn)后SUI的治療尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床多提倡三級預(yù)防，即病因預(yù)防、產(chǎn)后篩查、早期治療。由于多數(shù)患者對本病缺乏足夠認(rèn)識，前兩級預(yù)防的效果較為一般，臨床壓力主要集中在治療方面。目前西醫(yī)治療產(chǎn)后SUI以手術(shù)和保守治療為主，但由于手術(shù)治療存在一定創(chuàng)傷，多數(shù)患者仍以保守治療為主，包括盆底肌訓(xùn)練、生物反饋聯(lián)合電刺激、盆底磁刺激、核心肌康復(fù)訓(xùn)練等。盆底肌訓(xùn)練是內(nèi)科保守治療的首選方案，由美國醫(yī)師阿諾·凱格爾提出，需要患者有意識地進(jìn)行恥骨-尾骨肌和恥骨-直腸肌的收縮-舒張鍛煉，以促進(jìn)子宮平滑肌、尿道括約肌等收縮，加強(qiáng)子宮韌帶、盆底筋膜、膀胱-宮頸韌帶的張力，提高盆底肌肌力，加快骨盆愈合。本方法適合產(chǎn)婦在家中自行鍛煉，但由于產(chǎn)后角色改變、照顧新生兒等原因，其依從性并不高，進(jìn)而導(dǎo)致效果并不十分滿意[7]。

中醫(yī)學(xué)中并無“產(chǎn)后SUI”的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“遺溺”“遺尿”等范疇?！吨T病源候論》指出“因產(chǎn)用氣，傷于膀胱，而冷氣入胞囊，胞囊缺漏不禁小便，故遺尿”，說明古代醫(yī)家已認(rèn)識到分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后遺尿的主要原因之一?！稘?jì)陰綱目》云：“婦人產(chǎn)蓐，產(chǎn)理不順，致傷膀胱，遺尿無時”，《證治準(zhǔn)繩·女科》曰：“產(chǎn)婦小水淋瀝或時自出，用分利降水之劑二年不愈，余以為肺腎之氣虛”；由此可見，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多是由于分娩過程耗傷氣血，腎虛不固，膀胱開合失職或氣血虛弱，氣虛不能約束津液所致，也有產(chǎn)婦因感受外邪而發(fā)，實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，病變主要在腎，與肺、膀胱、胞宮、脾等密切相關(guān)。

目前，針刺治療產(chǎn)后SUI臨床應(yīng)用較為廣泛。通過循經(jīng)取穴，可疏通經(jīng)絡(luò)、益氣固攝，增強(qiáng)盆底肌緊張度，促進(jìn)肌肉及神經(jīng)組織再生。本研究觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用電針治療，電針將傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代電刺激相結(jié)合，可增強(qiáng)單純針刺效果。因本病病機(jī)以虛為主，故針刺以補(bǔ)法為宜，針刺氣海、中極可補(bǔ)腎健脾、調(diào)整下焦氣機(jī)，溫陽固尿；足三里可補(bǔ)益氣血，三陰交利水行氣；上述穴位合用，可起到補(bǔ)腎健脾、行氣攝尿之功效。八髎穴為背部重要腧穴，可通調(diào)水道、清利下焦、疏通氣機(jī)、調(diào)節(jié)腎與膀胱開合，如《針灸大成》記載：“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”。八髎穴位于腰骶部，分別對應(yīng)雙側(cè)第1～4骶后孔，為排尿反射的脊髓中樞，通過刺激神經(jīng)反饋通路，可提高神經(jīng)興奮性，促進(jìn)肌肉修復(fù)[8]。

本研究治療后，觀察組總有效率95.16%高于對照組的85.48%，說明電針可提高總體治療效果。 ICI-Q-SF評分可客觀反映患者的臨床癥狀及對生活質(zhì)量的影響[9]；治療后，觀察組ICI-Q-SF評分低于對照組，說明電針有助于改善漏尿，提高生活質(zhì)量。Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力是反映盆底肌肌肉收縮能力的客觀指標(biāo)，利用手法盆底肌力測試可測量治療前后盆底肌肌力變化。PQmax為尿動力學(xué)重要指標(biāo)，過低表示尿道可能存在狹窄、梗阻；PVLP 反映開放尿道所需的逼尿肌壓力；PMUC、PMU 為尿道最大閉合力、尿道最大測量壓，可反映尿道閉合所需壓力；上述尿動力學(xué)指標(biāo)是反映尿道是否存在梗阻及尿道壓力的客觀依據(jù)[10]。本研究治療后，觀察組盆底肌肌力、尿動力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均高于對照組，說明電針有助于改善盆底肌肌力及尿動力學(xué)指標(biāo)。1 h尿墊試驗(yàn)要求患者在主觀抑制排尿前提下，經(jīng)特定運(yùn)動后，觀察尿液漏出造成的尿墊重量增加，是評價治療效果的客觀指標(biāo)之一[11]。治療后觀察組1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量明顯低于對照組，說明電針治療效果更優(yōu)。

綜上，電針聯(lián)合盆底肌鍛煉治療產(chǎn)后SUI可提高盆底肌肌力評分及尿動力學(xué)參數(shù)，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，值得推廣。