兒童慢性自發(fā)性蕁麻疹698 例回顧性分析

林 曉 鄭冰潔 陳 黎 陳茜嵐 黃 迎 錢秋芳

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院皮膚科（上海 200062）

慢性蕁麻疹（chronic urticaria，CU）是皮膚科常見病，在兒童中發(fā)病率約為0.94%～1.86%[1]，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的風團、水腫伴瘙癢，病程遷延，嚴重影響患兒生活質(zhì)量。根據(jù)癥狀是自發(fā)發(fā)生的還是由特定誘因引起的CU 可分為慢性自發(fā)性蕁麻疹（CSU）和慢性誘導性蕁麻疹（CIU）兩種類型。關(guān)于兒童CSU 的研究較少。本研究回顧性分析2020年1月至2021年6月就診的698例CSU患兒的臨床特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年1月至2021年6月在上海市兒童醫(yī)院皮膚科門診確診為CSU的698例患兒的臨床資料。納入標準：①年齡≤14歲；②符合《中國蕁麻疹診療指南（2018版）》中CSU診斷標準[2]，即自發(fā)性風團和/或血管性水腫發(fā)作>6周。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒臨床情況包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、誘發(fā)因素、伴發(fā)疾病、家族史和治療情況，以及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果包括血清甲狀腺自身抗體、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，HP）檢測、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25-(OH)D]、免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）和變應(yīng)原特異性IgE（sIgE）。

1.2.2 相關(guān)定義 血清25-(OH)D實驗室參考值：<37.5 nmol/L為缺乏，37.5～75.0 nmol/L為不足，75.0～250.0 nmol/L 為充足[3]。ANA 陽性：滴度≥1:100。

1.2.3 療效判定 采用7 日蕁麻疹活動度評分（urticaria activity score 7，UAS 7）評估，評分<7分為疾病控制[2]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)P50（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

698 例CSU 患兒中，男356 例、女342 例；中位發(fā)病年齡為4.0（2.0～7.0）歲，1～7歲共474例（67.9%），為高發(fā)年齡段；中位病程為6.0（3.0～12.0）月。6例（0.9%）患兒伴血管性水腫。26例（3.7%）患兒一級親屬有慢性蕁麻疹史。

2.2 誘發(fā)因素

119 例（17.1%）患兒發(fā)病前有較明確的誘因，包括感染、食物、疫苗、藥物、蟲咬、環(huán)境、其他（包括勞累、理發(fā)）。其中1～7 歲（105 例，88.2%）及8～14歲（14例，11.8%）患兒均以感染占首位，食物、疫苗等誘因主要見于1～7歲患兒。見表1。

表1 119例CSU患兒誘發(fā)因素構(gòu)成[n (%)]

在66例以感染為誘因的患兒中，55例為上呼吸道感染（其中病毒感染為主23 例，細菌感染為主21例，余11 例具體不詳），另有胃腸道感染7 例（其中病毒感染6 例、細菌感染1 例），細菌性肺炎2 例、手足口病1例、皮膚癤腫1例。16例以食物為誘因的患兒包括魚蝦蟹類7例、奶粉5例、辣椒2例、雞蛋1例、蘑菇1例。

2.3 伴發(fā)疾病

698 例患兒中，伴發(fā)特應(yīng)性疾?。ㄗ儜?yīng)性鼻炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎、特應(yīng)性皮炎、哮喘等）211例，牙齒疾病（深齲、慢性根尖周炎等）27例，胃炎5例，斑禿5例，過敏性紫癜4例，川崎病3例，傳染性單核細胞增多癥2例，白癜風2例，副銀屑病1例，先天性甲狀腺功能低下1例，甲狀腺結(jié)節(jié)1例，急性早幼粒細胞白血病1例，卵巢惡性腫瘤1例。余434例患兒平素體健，無明確免疫相關(guān)的臨床癥狀及慢性疾病史。

2.4 相關(guān)實驗室檢查

88 例患兒進行了甲狀腺自身抗體檢測，包括甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibody，TGAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroidperoxidase，TPOAb），1例僅TGAb升高，另1例兩項均升高，余86例（97.7%）兩項均正常。292 例患兒進行了HP-IgG 抗體及現(xiàn)癥感染蛋白抗體（current infection marker，CIM）檢測，1例僅IgG抗體陽性，20例兩項均陽性，余271例（92.8%）兩項均陰性。

79例患兒進行了抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）檢查，16例陽性（其中滴度為1:100者11例，1:320者5例），63例陰性。42例女性患兒中ANA陽性12例（28.6%），37例男性患兒中陽性4例（10.8%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.842，P=0.050）。ANA陽性患兒均無伴發(fā)自身免疫性疾病及反復低熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等癥狀。

84 例CSU 患兒進行了25-(OH)D 檢測，中位血清25-(OH)D水平為55.1（26.3～80.6）nmol/L；其中11 例為維生素D 缺乏，39 例不足，34 例充足。維生素D 缺乏和不足患兒均無佝僂病、骨骼畸形等表現(xiàn)。將同期來院體檢的190 例健康兒童作為對照組，對照組中位血清25-(OH)D水平為70.2（55.9～93.5）nmol/L，顯著高于CSU組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.96，P<0.01）。

437例患兒行血清總IgE檢測，241例異常升高，196例正常。433例患兒行血清sIgE檢測，304例患兒有1項及以上陽性，129例為全陰性。吸入過敏原陽性前5位為：塵螨169例（39.0%），貓毛50例（11.6%），狗毛35 例（8.1%），混合草15 例（3.5%），蟑螂10例（2.3%）。食物過敏原陽性前5 位為：牛奶203 例（46.9%），雞蛋白75例（17.3%），貝類21例（4.9%），牛肉20例（4.6%），蝦20例（4.6%）。

2.5 治療

所有患兒均接受抗組胺藥治療，679例（97.3%）患兒得到較好控制，余19 例（2.7%）控制不佳?？刂戚^好的患兒中，503 例予一種或兩種抗組胺藥治療，71 例聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑（轉(zhuǎn)移因子或脾氨肽凍干粉）治療，56例聯(lián)合復方甘草酸苷片治療，32例發(fā)病初期聯(lián)合抗生素治療，17例發(fā)病初期由于皮疹泛發(fā)、口服藥物控制不佳或伴有氣促、腹痛等癥狀聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素。

19例控制不佳的患兒中，2例ANA 1:320陽性，1例ANA 1:100陽性，1例伴發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)（甲狀腺自身抗體陰性），1 例伴斑禿且維生素D 缺乏；余14例患兒無陽性發(fā)現(xiàn)。

3 討論

CSU 可發(fā)生于各年齡段，兒童也較常見。本研究中患兒男女比例為1.04:1，與既往報道一致[4]。伴血管性水腫者6例（0.9%），較歐洲報道的6%～14%低[1]，可能存在人種方面的差異。從發(fā)病年齡看，1～7歲為高發(fā)年齡，共474例（67.9%）。在誘發(fā)因素中，以感染最常見。感染是CSU 的相關(guān)因素，雖然具體機制尚不清楚，但已有眾多研究發(fā)現(xiàn)各種急慢性感染與CSU的發(fā)病有關(guān)，包括寄生蟲、病毒（人類皰疹病毒6、EB病毒、肝炎病毒、流感病毒等）、細菌（HP、鏈球菌、葡萄球菌等）和真菌感染[5-6]。本研究66例以感染為誘因的患兒中，58 例年齡為1～7 歲?？赡苁怯捎?～7歲年齡段兒童機體獲得性免疫尚在建立中，社會活動逐漸增多，容易感染細菌、病毒，因此發(fā)病相對較多。

大樣本的回顧性隊列研究顯示，在CSU 中，伴發(fā)疾病以特應(yīng)性疾病占首位，其次是自身免疫性甲狀腺疾病[7]。成人CSU患者甲狀腺自身抗體陽性率為10.0%～37.1%，但在兒童CSU 患者中其陽性率較低，為0%～13.7%[8-9]。本研究的伴發(fā)疾病中，特應(yīng)性疾病占比最高為30.2%，甲狀腺自身抗體升高者僅2例（2.3%），和文獻報道一致[7-9]。特應(yīng)性疾病患兒往往會有血清IgE 和sIgE 的升高，而CSU 本身很少由sIgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致，因此本研究患兒總IgE和sIgE升高可能與伴發(fā)特應(yīng)性疾病的比例高有關(guān)。

HP 感染與CSU 的關(guān)系一直為較多學者所關(guān)注。研究報道，HP在成人CSU患者中的感染率高達56%～73.5%[10-12]，但在本研究中僅6.9%。其原因考慮：①各研究檢測方法不同，結(jié)果有所偏差；②兒童群體本身HP 感染率較成人低；③不同地區(qū)和國家之間HP的流行率差異很大。北京兒童醫(yī)院的一項全國多中心研究顯示，0～18 歲無癥狀兒童的HP 總體感染率為6.8%[13]，本研究CSU患兒的HP感染率與此相近。近期亦有研究表明，胃炎本身就可以誘發(fā)慢性自發(fā)性蕁麻疹，而不依賴于HP感染[14]。因此，HP感染與CSU，尤其是兒童CSU的相關(guān)性還需進一步研究。

值得注意的是，本研究中CSU患兒ANA陽性率為20.3%，且治療控制不佳的患兒中有3例ANA陽性。正常兒童群體ANA可有低滴度陽性。有學者分析了1 485例0～16歲非自身免疫疾病患兒的血清ANA，陽性率為6.2%[15]。另有研究檢測了2 180例≤20歲疑似或待排除自身免疫疾病患者的ANA，陽性率為14.7%，女性陽性率（17.0%）顯著高于男性（5.1%）[16]。而本研究中女性CSU 患兒ANA 陽性率為28.6%。這些患兒的ANA隨年齡增長是否會轉(zhuǎn)陰，或繼而伴發(fā)自身免疫性疾病，是否與CSU的嚴重程度及病程相關(guān)，目前尚缺乏這方面的報道，有待進一步長期隨訪或大樣本隊列研究。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，除了調(diào)節(jié)鈣和骨代謝之外，維生素D還在許多過敏性疾病中起到重要的免疫調(diào)節(jié)作用[17]。雖然具體機制尚不清楚，但有研究表明，CSU患者血循環(huán)中白介素-1、6、12顯著升高，而維生素D 可以減少這類炎癥因子的生成，并且對肥大細胞的增殖、成熟和擴散也起到調(diào)控作用[18]。據(jù)報道，CSU 患者血清25-(OH)D 水平降低的比例約為34.3%～89.7%，且部分患者補充維生素D后癥狀明顯改善[19]。本研究CSU患兒血清25-(OH)D水平明顯低于對照組，臨床上已予CSU患兒補充維生素D，其對CSU癥狀控制及病程的影響還有待進一步隨訪分析。

綜上所述，兒童CSU 好發(fā)于1～7 歲兒童，感染為較常見誘因。HP 感染及甲狀腺自身抗體陽性率低，與成人不同?；純捍嬖贏NA 陽性及血清25-(OH)D 缺乏或不足現(xiàn)象。因此建議在臨床診療中，應(yīng)關(guān)注患兒ANA和維生素D的檢測。但本研究為回顧性，甲狀腺自身抗體、HP及ANA檢查等缺乏與健康對照組相關(guān)數(shù)據(jù)的比較，意義有限，希望能為兒童CSU的進一步研究提供線索。