非HIV 相關(guān)馬爾尼菲籃狀菌感染23 例臨床分析

曾森強(qiáng) 樊慧峰 林海洋 梁宇峰 張東偉 盧 根

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心1.呼吸科，2.重癥監(jiān)護(hù)室（廣東廣州 510623）

馬爾尼菲籃狀菌(Talaromyces marneffei，T.marneffei），又稱馬爾尼菲青霉菌(Penicillium marneffei，P.marneffei)，是籃狀菌中唯一的溫度雙相型真菌[1]，是一種罕見的機(jī)會(huì)致病性真菌，可在免疫功能低下的宿主中引起致命的播散性真菌病，主要在亞洲熱帶地區(qū)流行，特別是泰國(guó)、印度東北部、中國(guó)大陸、中國(guó)香港地區(qū)、越南和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)[2]。馬爾尼菲籃狀菌感染后可表現(xiàn)為局部或播散性感染。播散性馬爾尼菲籃狀菌感染的典型表現(xiàn)包括發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、疲勞、肝脾腫大、淋巴結(jié)病、呼吸和胃腸道表現(xiàn)，常合并嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。近年來(lái)，中國(guó)地區(qū)感染馬爾尼菲籃狀菌的報(bào)道增加，主要感染人群為HIV患者。與成人病例不同，最近的研究表明，大多數(shù)兒童患者HIV 呈陰性[3-4]。但目前兒童的臨床研究資料有限。本研究對(duì)23例馬爾尼菲籃狀菌感染的非HIV 患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以為臨床診治提供經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010 年1 月至2020 年12 月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的23 例馬爾尼菲籃狀菌感染的非HIV 患兒的臨床資料。23 例中男15 例、女8例，中位年齡22 個(gè)月(3 個(gè)月～13 歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>28 d、<14 歲；②經(jīng)血/骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性或組織病理活檢確診為馬爾尼菲籃狀菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①HIV 檢測(cè)為陽(yáng)性；②臨床資料不完整或失訪者。

本研究獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：穗婦兒科倫批字[2021]第084A01號(hào)），患兒家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 病例資料收集 通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集23例非HIV患兒的臨床資料，包括年齡、性別、出生情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案及結(jié)果。調(diào)閱所有患兒出院后門診復(fù)診資料，進(jìn)行電話隨訪觀察。

1.2.2 馬爾尼菲籃狀菌培養(yǎng)鑒定最低標(biāo)準(zhǔn) ①溫度依賴性雙相菌，37 ℃培養(yǎng)呈酵母相，25 ℃培養(yǎng)呈菌絲相；②在沙氏培養(yǎng)基25 ℃培養(yǎng)時(shí)，菌絲能產(chǎn)生水溶性紅色色素，擴(kuò)散至整個(gè)培養(yǎng)基；③菌絲呈雙輪生青霉帚狀枝，有4、5個(gè)梗基，每個(gè)?；砻嫔嫌斜砻婀饣姆稚咦渔淸5]。

1.2.3 基因檢測(cè) 部分患兒及其父母外周血送第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（北京邁基諾基因檢測(cè)公司）行全外顯子或免疫基因組外顯子DNA檢測(cè)，采用Sanger測(cè)序方法驗(yàn)證所有患兒及其父母相關(guān)的基因變異位點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，年齡、血常規(guī)、生化及凝血等計(jì)量資料采用中位數(shù)（范圍）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本研究所有病例均來(lái)自南方省份（1例來(lái)自江蘇省，1例來(lái)自海南省，余均來(lái)自廣東?。?。患兒發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性特征，HIV 檢測(cè)均為陰性。入院前癥狀持續(xù)時(shí)間為8 天至2 個(gè)月，住院時(shí)間1～67 天，平均(19.55±19.22)天。22例（95.7%）患兒受累系統(tǒng)超過(guò)2個(gè)。最常見的臨床特征為發(fā)熱（22/23，95.7%）、咳嗽（18/23，78.3%）、肝腫大（18/23，78.3%）等，其他癥狀包括淋巴結(jié)腫大、脾腫大、呼吸困難、皮膚受累及腹瀉；常見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括膿毒性休克（13/23，56.5%）、噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH，12/23，52.2%），其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

收集的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果均為入院時(shí)檢測(cè)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高4 例、下降7 例，不同程度貧血12 例，血小板下降11 例。所有患兒超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，Hs-CRP）升高。免疫功能方面IgG 下降7 例，IgA 下降5 例，IgM 升高6 例，特別需注意的是9 例患兒IgE 升高；淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)方面NK 細(xì)胞下降13 例，CD 4/CD 8 比值升高8例，3例分別CD4和CD8細(xì)胞下降，CD19細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常。11例患兒進(jìn)行了基因檢測(cè)，9例發(fā)現(xiàn)基因變異。4 例CD 40 LG基因變異診斷為高IgM 綜合征（hyperimmunoglobulin M syndrome，HIGM）；1例IL 2 RG基因變異診斷為嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷（severe combined immunodeficiency，SCID）；2例STAT3基因變異，其中1例結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為高IgE綜合征（hyper-IgE syndrome，HIES），另1例由于其年齡小尚未表現(xiàn)出典型HIES 表現(xiàn)而未診斷為HIES；1 例COPA基因變異，尚不能確定其致病性；1 例發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因變異，尚未確定主要致病基因。2例未發(fā)現(xiàn)疾病特異性基因變異（其中1 例根據(jù)其臨床表現(xiàn)NIH評(píng)分達(dá)56分，診斷為HIES）。

所有患兒通過(guò)血/骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性或組織病理活檢確診為馬爾尼菲籃狀菌感染，其中20例(87.0%)經(jīng)血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲籃狀菌確診（圖1A），9例骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，另外各有1例腹腔積液、肺泡灌洗液均培養(yǎng)出馬爾尼菲籃狀菌。5例經(jīng)組織病理活檢確診，其中2 例行淋巴結(jié)活檢（圖1 B）、1 例行氣道黏膜活檢、1例行皮膚活檢確診（圖1C），1例行頸部鰓裂切除術(shù)后活檢確診。3例患兒肺泡灌洗液經(jīng)高通量測(cè)序技術(shù)（next-generation sequencing，NGS）亦發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲籃狀菌。部分患兒同時(shí)經(jīng)以上兩種甚至三種方式確診，6 例是經(jīng)血培養(yǎng)確診，2 例經(jīng)組織病理活檢確診，9 例經(jīng)血和骨髓培養(yǎng)同時(shí)確診，3 例經(jīng)血培養(yǎng)及組織病理活檢同時(shí)確診，3例同時(shí)經(jīng)血/肺泡灌洗液培養(yǎng)、肺泡灌洗液NGS確診。

圖1 馬爾尼菲籃狀菌感染患兒確診依據(jù)

2.3 治療及預(yù)后

所有患兒入院前均接受了抗生素治療，2例入院后很快死亡，1 例自動(dòng)出院后死亡。其余20 例入院診斷后均給予抗真菌治療，其中10例采用兩性霉素B聯(lián)合伊曲康唑序貫治療，4例采用伏立康唑聯(lián)合伊曲康唑序貫治療，2例采用兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑序貫治療，4例單獨(dú)使用伏立康唑。所有聯(lián)合治療患兒初始治療均靜脈使用兩性霉素B或伏立康唑治療2周，然后口服伏立康唑或伊曲康唑序貫治療。由于病情嚴(yán)重，13例患兒給予高級(jí)生命支持，6例進(jìn)行了血液凈化。最終12 例死亡（52.2%），其中9 例已接受了抗真菌治療。其中給予兩性霉素B 聯(lián)合伊曲康唑治療的10例患兒中死亡5例，4例采用伏立康唑聯(lián)合伊曲康唑序貫治療中死亡2例，4例單獨(dú)使用伏立康唑治療中死亡2例。

3 討論

馬爾尼菲籃狀菌是獲得性免疫缺陷綜合征患者繼結(jié)核病和隱球菌病的第三大機(jī)會(huì)感染菌[4,6]?？赏ㄟ^(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)傳播到許多器官，易引起全身播散[7]。本研究23例非HIV馬爾尼菲籃狀菌感染患兒中有22 例累及兩個(gè)系統(tǒng)，入院前癥狀持續(xù)8 天至1個(gè)月，住院時(shí)間4～67天。馬爾尼菲籃狀菌感染具有地域性，我國(guó)以廣東與廣西地區(qū)多見[8]。本研究大部分患兒來(lái)自廣東地區(qū)，但無(wú)明顯季節(jié)性發(fā)病特征。

由于馬爾尼菲籃狀菌感染在兒科中的發(fā)生率很低，許多兒科臨床醫(yī)師對(duì)此病不熟悉。該病最初的臨床癥狀無(wú)特異性，易造成診斷的延誤。本研究表明，兒童馬爾尼菲籃狀菌感染主要癥狀包括發(fā)熱、貧血、咳嗽、腹瀉等，其中有9例（39.1%）出現(xiàn)皮膚損害，成人患者皮膚病變的發(fā)生率較高(70%～80%)，典型的皮膚損害對(duì)該病的診斷有提示作用[1,7]，而皮膚損害表現(xiàn)在兒童發(fā)病中不具有特異性。本組患兒病程中出現(xiàn)多種危及生命的并發(fā)癥，如HLH、DIC、MODS 等。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，疾病的進(jìn)展非?？?，癥狀也往往非常嚴(yán)重，早期診斷和治療有一定難度。因此對(duì)來(lái)自流行地區(qū)的患兒若因持續(xù)高熱而普通抗菌治療無(wú)效，應(yīng)警惕該疾病，早日診斷以避免多種并發(fā)癥發(fā)生。

本研究患兒呼吸爆發(fā)實(shí)驗(yàn)和HIV檢測(cè)均為陰性，但多數(shù)患兒出現(xiàn)外周血免疫功能異常，7例患兒IgG下降，5例IgA下降，6例IgM升高以及9例IgE升高。其中11例患兒進(jìn)行了基因檢測(cè)，6例確診為PIDs，包括高IgM綜合征、高IgE綜合征、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病。另有1 例患兒臨床表現(xiàn)符合高IgE 綜合征，NIH評(píng)分達(dá)56分（>48分），盡管無(wú)基因結(jié)果，亦可診斷。有1例患兒盡管基因發(fā)現(xiàn)STAT3變異，但由于年齡小而臨床表現(xiàn)不典型，尚不能診斷高IgE綜合征，需繼續(xù)隨診觀察。還有1例患兒發(fā)現(xiàn)COPA基因變異，該基因既往報(bào)道與自身免疫性疾病相關(guān)，COPA變異患者通常具有正常數(shù)量的淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞亞群以及正常免疫球蛋白水平和特異性抗體的完整產(chǎn)生[9]，而該患兒的免疫球蛋白明顯減少，淋巴細(xì)胞數(shù)量正常。因此COPA基因變異導(dǎo)致馬爾尼菲籃狀功感染的確切機(jī)制目前尚不清楚。由于病例收集時(shí)間跨度較長(zhǎng)，前期的一些病例由于當(dāng)時(shí)對(duì)該病認(rèn)知的局限性以及經(jīng)濟(jì)因素的影響，沒有對(duì)其他患兒進(jìn)行基因檢測(cè)，但其中一些患兒在外周血中顯示出一定程度的免疫異常，表現(xiàn)為IgG降低以及淋巴細(xì)胞亞群明顯減少。此外，大多數(shù)患兒NK細(xì)胞減少。NK細(xì)胞是先天淋巴細(xì)胞的原型，具有強(qiáng)大的溶細(xì)胞功能，可提供宿主防御微生物感染的功能。NK細(xì)胞減少提示這些患者可能存在未確定的潛在免疫缺陷，或者他們的不良預(yù)后與更系統(tǒng)性的免疫損傷有關(guān)。因此，臨床上應(yīng)對(duì)懷疑馬爾尼菲籃狀菌感染的患兒詳細(xì)了解家族病史，及時(shí)進(jìn)行免疫學(xué)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)。

馬爾尼菲籃狀菌感染的診斷主要是依據(jù)真菌培養(yǎng)。由于該菌具有雙相性，可通過(guò)觀察菌落的形態(tài)、霉菌向酵母的轉(zhuǎn)化方式以及微生物的微觀形態(tài)來(lái)識(shí)別馬爾尼菲籃狀菌。研究表明骨髓培養(yǎng)的敏感性為100%，全血培養(yǎng)為76%，皮膚活檢為90%[4]。本研究中大部分患兒以血培養(yǎng)陽(yáng)性確診，部分病例同時(shí)骨髓培養(yǎng)亦陽(yáng)性，其中部分病例是通過(guò)淋巴結(jié)、皮膚組織等活檢證實(shí)。值得關(guān)注的是近來(lái)的3 個(gè)病例通過(guò)肺泡灌洗液NGS發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲籃狀菌。因此對(duì)高度懷疑馬爾尼菲籃狀菌感染的患兒可早期行血培養(yǎng)，如診斷困難，建議行骨髓穿刺或活檢，可提高陽(yáng)性率。同時(shí)，體液尤其是肺泡灌洗液NGS 也是值得期待的檢測(cè)馬爾尼菲籃狀菌的方法。

目前國(guó)際上或國(guó)內(nèi)無(wú)統(tǒng)一的針對(duì)兒童馬爾尼菲籃狀菌感染的推薦治療指南，成人一般使用伊曲康唑、兩性霉素B、酮康唑、氟康唑及氟胞嘧啶，其中兩性霉素B療效好，但其毒性大，臨床多采用兩性霉素B與伊曲康唑聯(lián)合用藥，而氟康唑活性較弱，僅推薦用于預(yù)防[10]。早期診斷和及時(shí)抗真菌治療能降低病死率。即使進(jìn)行合適的抗真菌治療，病死率仍接近20%，但未使用適合的抗真菌藥物治療，病死率達(dá)50%以上[2]。該病預(yù)后還與年齡、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。馬爾尼菲籃狀菌感染在嬰幼兒中病死率很高，2歲以下兒童的病死率明顯高于2歲以上[11]。兒童感染后多數(shù)表現(xiàn)為播散性，進(jìn)展快，治療難度大。本研究由于是回顧性研究，抗真菌藥物和療程并不是完全一致，其中兩性霉素B和伊曲康唑/伏立康唑序貫治療最為常用。但經(jīng)過(guò)分析這些抗真菌治療方案對(duì)患兒預(yù)后并沒有影響?？赡苁潜狙芯恐写蟛糠竹R爾尼菲籃狀菌感染者年齡小，診斷遲，病情較重，合并有多種嚴(yán)重并發(fā)癥，因此即使給予抗真菌治療，預(yù)后仍不良。對(duì)于兒童馬爾尼菲籃狀菌感染抗真菌治療方案對(duì)預(yù)后的影響今后需要大樣本進(jìn)一步評(píng)估，早期識(shí)別兒童馬爾尼菲籃狀菌感染對(duì)于改善預(yù)后有一定作用。