胎齡<32 周早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良臨床特點(diǎn)

徐儒政 姜 旭 孫 斌

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科（江蘇蘇州 215000）

支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是早產(chǎn)兒最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病之一[1]。近年來(lái)，隨著極早早產(chǎn)兒及極低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥蚀蟠笊?，BPD 發(fā)生率亦隨之升高。而B(niǎo)PD 對(duì)患兒呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)的影響可持續(xù)至成年，嚴(yán)重影響存活患兒生存質(zhì)量，同時(shí)對(duì)社會(huì)及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]，已成為NICU 亟待解決的問(wèn)題之一。本研究將分析BPD患兒6年來(lái)的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特點(diǎn)的變化情況，以期為更新和調(diào)整BPD診療的工作重點(diǎn)作出建議，預(yù)防BPD的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2015 年1 月至2020 年12 月出生并于生后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），最終確診為BPD 的早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡<32 周；②入院時(shí)齡<24 h；③住院時(shí)間≥28 天；④參照2001 年美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類(lèi)發(fā)展研究院（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）及其他疾病委員會(huì)共同制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為BPD[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不全者；②先天性肺、胸廓發(fā)育不良者；③存在肺不張、肺炎、肺水腫伴局灶性肺實(shí)變等長(zhǎng)期氧依賴(lài)者；④母親為遺傳性代謝性及內(nèi)分泌疾病者；⑤合并先天性疾病或染色體異常者。

2018年之后NICU根據(jù)不同出生胎齡對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行細(xì)化管理，因此根據(jù)BPD患兒明確診斷的不同年份，將2015 年1 月至2017 年12 月期間確診患兒納入2015—2017 年組，2018 年1 月至2020 年12 月期間確診納入2018—2020 年組。按照患兒胎齡分為<26 周、26～27+6周、28～29+6周、30～32 周組。按照患兒出生體質(zhì)量分為≤750 g、751～1 000 g、1 001～1 250g、1 251～1 500g、>1 500g組。

1.2 方法

1.2.1 BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度 參照2001年NICHD制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，生后任何形式氧依賴(lài)[吸入氧濃度（FiO2）>21%]超過(guò)28d的新生兒。BPD分度根據(jù)患兒依賴(lài)氧療的程度，即到校正胎齡36 周時(shí)，輕度為未用氧；中度為FiO2<30%；重度為FiO2≥30%或持續(xù)正壓通氣或機(jī)械通氣[3]。

1.2.2 臨床資料收集 包括：性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、窒息史、新生兒危重病例評(píng)分（neonatal critical illness score，NCIS）、BPD嚴(yán)重程度、生理性體質(zhì)量下降程度>10%比例、出生體質(zhì)量恢復(fù)時(shí)間；母親有無(wú)妊娠期高血壓、胎膜早破及時(shí)間、母孕期吸煙或污染空氣暴露、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩史；有無(wú)合并新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、肺出血、頻發(fā)呼吸暫停、呼吸衰竭、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、貧血、電解質(zhì)紊亂、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（PNAC）、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（EUGR）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、住院天數(shù)；是否使用肺表面活性物質(zhì)（PS）、咖啡因、輸血次數(shù)≥3次、機(jī)械通氣及時(shí)長(zhǎng)、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）時(shí)長(zhǎng)、氧療時(shí)長(zhǎng)、FiO2≥40%超過(guò)3天、布地奈德霧化吸入、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等。

1.2.3 NCIS標(biāo)準(zhǔn) NCIS（草案）[4]由2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組、新生兒學(xué)組制定，評(píng)分項(xiàng)目共有 11 項(xiàng)，具體為：心率、收縮壓、呼吸、PaO2、PH值、血Na+值、血K+值、肌酐、尿素氮、紅細(xì)胞壓積以及胃腸道表現(xiàn)（消化道出血/腹脹）。每項(xiàng)分三檔，分值分別為 4、6、10 分，評(píng)分范圍為 44～110 分，分值越低，病情越重，分值>90 為非危重、70～90 為危重、<70 為極危重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 <32周胎齡早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率

2015—2020年共收治1 237例<32周胎齡的早產(chǎn)兒（2015年204例、2016年194例、2017年227例、2018 年214 例、2019 年202 例、2020 年196 例）。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的BPD 患兒共計(jì)155 例，總體發(fā)生率為12.5%；其中2015年BPD患兒16例（7.8%），2016年25例（12.9%），2017年23例（10.1%），2018年29例（13.6%），2019 年30 例（14.9%），2020 年32 例（16.3%）。各年份之間BPD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.08，P=0.106）。輕度BPD 88例（56.8%）、中度43例（27.7%）、重度24例（15.5%）。

2.2 不同胎齡組間BPD 發(fā)生率比較及各年份胎齡分布

155 例BPD 患兒的平均出生胎齡為（28.87±1.87）周。1 237例胎齡<32周的早產(chǎn)兒中，胎齡<26周13例，其中BPD患兒10例（76.9%）；26～27+6周115 例，其中BPD 患兒54 例（47.0%）；28～29+6周490例，其中BPD患兒62例（12.7%）；30～32周619例，其中BPD患兒29例（4.7%）。不同胎齡組間BPD發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=166.82，P<0.001），≤26周早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率最高，BPD發(fā)生率隨著胎齡的增大而降低。

2015—2020 年各年份之間BPD 患兒的胎齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.39，P=0.001）。2015和2016年以28～32周胎齡的比例較高，2017—2020年以26～29+6周胎齡的比例較高。見(jiàn)表1。

表1 2015—2020年<32周BPD患兒胎齡和出生體質(zhì)量分布[n (%)]

2.3 不同出生體質(zhì)量組間BPD 發(fā)生率比較及各年份出生體質(zhì)量分布

155例BPD患兒的平均出生體質(zhì)量為（1 357.43±258.26）g。1 237例<32周胎齡的早產(chǎn)兒中，出生體質(zhì)量≤750 g 10例，其中BPD患兒9例（90.0%）；751～1 000 g 83例，其中BPD患兒43例（51.8%）；1 001～1 250g 275例，其中BPD患兒48例（17.5%）；1 251～1 500g 411例，其中BPD患兒40例（9.7%）；>1 500g 458例，其中BPD患兒15例（3.3%）。不同出生體質(zhì)量組間BPD 發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=164.53，P<0.001），≤750g 早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率最高，BPD發(fā)生率隨著出生體質(zhì)量的增大而降低。

2015—2020 年各年份之間BPD 患兒的出生體質(zhì)量分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.43，P=0.020）。2015和2016年以1 001～1 500g的比例較高，2017年和2018年以751～1 500g的比例較高，2019和2020年以751～1 250g的比例較高。見(jiàn)表1。

2.4 2015—2017年與2018—2020年之間BPD患兒臨床特點(diǎn)比較

與2015—2017年組相比，2018—2020年組BPD患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、NCIS評(píng)分、生理性體質(zhì)量下降程度≥10%的比例較低，孕婦吸煙或污染空氣暴露、呼吸衰竭、貧血的比例較高，開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2015—2017年與2018—2020年BPD患兒臨床特點(diǎn)比較

3 討論

近年來(lái)，隨著臨床工作者對(duì)BPD的警惕度和醫(yī)療水平不斷提高，目前BPD的防治較前已取得明顯成效。但研究者們發(fā)現(xiàn)，BPD 的發(fā)生率仍在小幅度的升高[5]，這與本研究中BPD 的發(fā)生趨勢(shì)相一致。BPD的發(fā)病及臨床特點(diǎn)可能已逐漸發(fā)生了變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，則BPD發(fā)生率越高。對(duì)不同時(shí)期患兒出生時(shí)的一般情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，2018—2020年BPD患兒的胎齡及出生體質(zhì)量均較2015—2017年明顯減小，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[6]。說(shuō)明近年來(lái)，小胎齡和低出生體質(zhì)量新生兒比例的升高與BPD發(fā)生率上升有一定相關(guān)性?？紤]由于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及輔助生殖技術(shù)水平的提高，導(dǎo)致了極早早產(chǎn)兒的出生率較前明顯升高[6]。另外，BPD患兒出生時(shí)的NCIS評(píng)分較前下降，呼吸衰竭患兒比例升高，提示存活的早產(chǎn)兒中危重患兒的比例有所升高。本研究中2018—2020年的機(jī)械通氣及其時(shí)長(zhǎng)也有高于2015—2017年的趨勢(shì)，反映后期BPD患兒出生時(shí)的一般情況較前期差，對(duì)于機(jī)械通氣的需求升高。因此，圍生期的診療及護(hù)理相當(dāng)重要，需引起足夠重視。

2015—2017 年中重度BPD 患兒占46.9%，2018—2020 年為37.4%，比例呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明目前BPD的發(fā)病仍保持輕度者為主的趨勢(shì)，與國(guó)內(nèi)外的研究一致[6-8]。這得益于本科對(duì)危重患兒的早期防治和診療技術(shù)、護(hù)理水平的提高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩個(gè)時(shí)間段ROP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本科對(duì)BPD 患兒機(jī)械通氣、氧療指征的掌握度適當(dāng)，使用過(guò)程中的監(jiān)測(cè)合理，以及對(duì)于ROP 篩查的及時(shí)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保證患兒營(yíng)養(yǎng)供給，調(diào)節(jié)機(jī)體的血尿素氮和血清蛋白水平，改善肺部順應(yīng)性[9]。近年來(lái)，臨床中營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整在BPD 的防治中已初見(jiàn)療效。有研究顯示，生理性體質(zhì)量下降程度超過(guò)10%及恢復(fù)時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況、PNAC 等與BPD的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[10-11]。對(duì)不同時(shí)間段進(jìn)行比較分析后發(fā)現(xiàn)，2018—2020年生理性體質(zhì)量下降超過(guò)10%的BPD患兒比例較前顯著降低。首先，這可能得益于臨床上對(duì)出生早期營(yíng)養(yǎng)的重視及腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的普及和成熟，另外也提示生理性體質(zhì)量下降程度可能不再是BPD 的危險(xiǎn)因素。然而，分析不同時(shí)間段開(kāi)始及完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，2018—2020 年的開(kāi)奶時(shí)機(jī)及完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間較前顯著延遲，這可能與患兒的出生胎齡越來(lái)越小，胃腸功能也越來(lái)越不成熟有關(guān)。另外，BPD 患兒近3 年P(guān)NAC 發(fā)生率有所升高，考慮與小胎齡兒膽道系統(tǒng)發(fā)育不成熟、有較長(zhǎng)時(shí)間的禁食史、感染或者長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，雖組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同樣警示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)奶量增加速度緩慢以及PNAC 的發(fā)生已成為BPD 患兒面臨的主要問(wèn)題，臨床工作者需嚴(yán)格把控腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)和量，合理給予營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究對(duì)不同時(shí)間段孕婦吸煙或污染空氣暴露的比例進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)暴露比例由2015—2017年的6.3%升至2018—2020年的18.7%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。追蹤近3年17例母孕期的生活環(huán)境發(fā)現(xiàn)，9 例有化工廠工作史或生活區(qū)有建筑工地的施工，8 例有主、被動(dòng)吸煙史。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，環(huán)境污染現(xiàn)象卻變得不容樂(lè)觀，PM2.5及尼古丁等影響著生態(tài)環(huán)境與百姓身體健康[12-13]。2013—2016年蘇州地區(qū)API（空氣污染指數(shù)）逐年下降，2017年后又出現(xiàn)了反彈的現(xiàn)象[14]。另外，女性雖然吸煙率較低，但被動(dòng)吸煙率居高不下[15]。因此，孕婦吸煙或污染空氣暴露可能已經(jīng)成為BPD 發(fā)生的高危因素。本研究中，2018—2020 年BPD 患兒貧血的比例顯著升高。原因可能是小胎齡兒總血容量少，出生后造血功能又不完善。另外，病情重的小胎齡兒往往需要更頻繁地采血以監(jiān)測(cè)病情，進(jìn)而加重貧血的發(fā)生。臨床中應(yīng)關(guān)注患兒血紅蛋白的動(dòng)態(tài)變化，防治貧血的發(fā)生，特別是中重度貧血，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血支持。