針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙療效的Meta分析

王振豐，朱利霞，徐振華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

腦卒中是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，可引起急性或亞急性腦損害癥狀。腦卒中偏癱后常常伴有不同程度的感覺(jué)障礙，如感覺(jué)缺失、感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)敏等，約有65%的腦卒中患者有不同程度和不同類(lèi)型的感覺(jué)障礙[1]。由于感覺(jué)障礙通常與運(yùn)動(dòng)障礙并存，且運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)肢體功能的影響更為突出，因此，導(dǎo)致人們更加注重于對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的研究，而忽略了對(duì)感覺(jué)障礙的研究[2-3]。

針刺可以有效改善腦卒中患者的感覺(jué)障礙，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)[4]。近年來(lái)，針刺治療卒中后感覺(jué)障礙的臨床研究在逐漸增加，但目前較少對(duì)針刺療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。本研究擬通過(guò)對(duì)針刺治療卒中后感覺(jué)障礙的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（Cochrane Library）、谷歌學(xué)術(shù)（Google Scholar）等數(shù)據(jù)庫(kù)。搜集關(guān)于針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)間從1991年5月31日至2021年5月31日。檢索語(yǔ)言為中文和英文。手工檢索廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館過(guò)刊資料庫(kù)。檢索詞分為腦卒中、針刺、感覺(jué)障礙，其中，腦卒中的檢索詞包括腦卒中、腦中風(fēng)、腦血管意外、strokes、cerebrovascular accident等，針刺的檢索詞包括針刺、針灸、電針、acupuncture、acupoints、electroacupuncture等，感覺(jué)障礙的檢索詞包括感覺(jué)障礙、麻木、感覺(jué)減退、somatosensory disorder、hypesthesia等。檢索策略采用主題詞和自由詞檢索相結(jié)合。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合循證醫(yī)學(xué)PICOS原則，包括：受試患者（participation，P）：符合國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的年齡、性別、病例來(lái)源不限；干預(yù)措施（intervention，I）：觀察組采用針刺，可配合拔罐、藥物及其他康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組（comparator，C）：采用除針刺外的常規(guī)治療；結(jié)局（outcome，O）：可直接獲得或計(jì)算得到的總有效率；研究設(shè)計(jì)（study design，S）：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述文獻(xiàn)、學(xué)位論文、學(xué)術(shù)會(huì)議、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；④非以針刺為主要治療方法或不同針刺方法之間的比較；⑤不符合結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，共包括7個(gè)條目：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、對(duì)受試者及研究人員施盲、對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚。每個(gè)條目參照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做出“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“風(fēng)險(xiǎn)偏倚未知”和“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”的評(píng)價(jià)。由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立對(duì)7個(gè)條目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不一致的結(jié)果則需2人討論，或由第3位評(píng)價(jià)者決定其是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P＞0.1且I2＜50%提示異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1或I2≥50%提示異質(zhì)性不在可接受范圍內(nèi)，須進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來(lái)源，如無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。計(jì)數(shù)資料選擇比值比（OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)量資料選擇加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，效應(yīng)尺度指標(biāo)均計(jì)算95%可信區(qū)間，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用逐個(gè)剔除單一研究、重新評(píng)價(jià)的方法進(jìn)行敏感性分析，以檢測(cè)本研究結(jié)果的穩(wěn)定性。若納入文獻(xiàn)的數(shù)量＞7篇，則運(yùn)用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

截至2021年5月31日共檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)687篇，其中：CNKI，168篇；萬(wàn)方，286篇；維普，50篇；SinoMed，166篇；PubMed，4篇；Cochrane Library，7篇；Embase，6篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題、摘要及全文，并結(jié)合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入11篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖Figure 1 The flow chart of screening literatures on acupuncture for post-stroke sensory impairment

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入11篇[5-15]文獻(xiàn)。全部為公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，共累計(jì)病例數(shù)792例。其中，1篇[14]文獻(xiàn)提及觀察組脫落2例，對(duì)照組脫落2例。11篇[5-15]文獻(xiàn)均提及觀察組與對(duì)照組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)方面：8篇[5，7-8，10-11，13-15]采用《1995年各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，3篇[8，12-13]采用《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，1篇[9]采用《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》，1篇[12]采用《2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》，1篇[14]采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic features of included literatures on acupuncture for post-stroke sensory impairment

納入研究的11篇文獻(xiàn)均提及了隨機(jī)，其中，4篇[11，13-15]文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，7篇[5-11]提及隨機(jī)方法分組，但未具體闡述。1篇[14]文獻(xiàn)提及分配隱藏方法，11篇[5-15]文獻(xiàn)均未說(shuō)明是否對(duì)評(píng)價(jià)者、受試者進(jìn)行盲法。11篇[5-15]文獻(xiàn)均未報(bào)告臨床試驗(yàn)注冊(cè)相關(guān)信息，因此，無(wú)法判斷是否存在選擇性報(bào)告情況。其他方面，3篇[6，12，15]文獻(xiàn)描述了相關(guān)不良反應(yīng)，1篇[14]文獻(xiàn)提及進(jìn)行隨訪，但未描述隨訪情況?？傮w上，納入的研究存在中度偏倚的可能性。具體見(jiàn)圖2與圖3。

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率

納入的11篇[5-15]文獻(xiàn)中，共有6項(xiàng)[5-6，10-12，15]研究報(bào)道了總有效率，最終統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為456例。將6項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.86，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，比值比OR=6.71，95%置信區(qū)間[3.54，12.71]。效應(yīng)檢驗(yàn)值Z=5.84，P＜0.000 01。結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖2 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)圖Figure 2 The overall risk bias assessment chart of the included literatures on acupuncture for post-stroke sensory impairment

圖3 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析圖Figure 3 The chart of risk bias assessment of the included literature on acupuncture for post-stroke sensory impairment

2.3.2 感覺(jué)障礙評(píng)分

納入的11篇[5-15]文獻(xiàn)中，共有7項(xiàng)研究[6-10，13-14]報(bào)道了感覺(jué)障礙評(píng)分，最終統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為500例。將7項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果提示，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.000 3，I2=76%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，加權(quán)平均數(shù)WMD=6.60，95%置信區(qū)間[4.55，8.66]，效應(yīng)檢驗(yàn)值Z=6.29，P＜0.000 01，提示了針刺能有效改善腦卒中后感覺(jué)障礙。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖4 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙的總有效率Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of the overalleffectiveness on acupuncture for post-stroke sensory impairment

圖5 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙的感覺(jué)障礙評(píng)分Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis on acupuncture for post-stroke sensory impairment

2.3.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

納入的11篇[5-15]文獻(xiàn)中，共有4項(xiàng)研究[6-7，9，14]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。其中，觀察組164例，對(duì)照組164例。將4項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果提示，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，比值比OR=10.31，95%置信區(qū)間[8.34，12.28]，效應(yīng)檢驗(yàn)值Z=10.25，P＜0.000 01，提示針刺能促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。結(jié)果見(jiàn)圖6。

2.3.4 MBI評(píng)分

納入的11篇[5-15]文獻(xiàn)中，共有5項(xiàng)研究[6，8-9，14-15]比較了MBI評(píng)分，其中，觀察組154例，對(duì)照組154例。將5項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果提示，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=90%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，加權(quán)平均數(shù)WMD=13.35，95%置信區(qū)間[8.09，18.61]，效應(yīng)檢驗(yàn)值Z=4.97，P＜0.000 01，提示針刺能改善日常生活能力。結(jié)果見(jiàn)圖7。

2.4 敏感性分析

去除任一項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，2組總有效率、感覺(jué)障礙評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、MBI評(píng)分的Meta分析結(jié)果無(wú)顯著改變，說(shuō)明研究結(jié)果可信度較大，結(jié)果穩(wěn)定。

圖6 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of motor function scores on acupuncture for post-stroke sensory impairment

圖7 針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙的MBI評(píng)分Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot of Meta-analysis of MBI scores on acupuncture for post-stroke sensory impairment

3 討論

腦卒中后感覺(jué)障礙影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，對(duì)日常生活造成了困擾[16]，然而，不管是患者還是治療師，關(guān)注的重點(diǎn)多在于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[2]。而感覺(jué)障礙與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有密切聯(lián)系[17]，值得重視。目前，對(duì)于卒中后感覺(jué)障礙的研究并未深入，尚缺乏針對(duì)本病的特效療法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以藥物[18-19]及康復(fù)治療[20-21]為主，然而不能完全有效地修復(fù)受損腦神經(jīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后感覺(jué)障礙多因氣虛失運(yùn)、痰濁瘀血內(nèi)生而導(dǎo)致氣滯血瘀，皮肉筋脈失養(yǎng)[22]。針刺具有疏通經(jīng)脈、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，研究發(fā)現(xiàn)，針刺能夠有效地改善卒中后感覺(jué)障礙[23]，因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了針刺治療卒中后感覺(jué)障礙的療效，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

本研究評(píng)價(jià)了針刺治療腦卒中后感覺(jué)障礙的總有效率、感覺(jué)障礙評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分等4個(gè)結(jié)局指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，針刺能夠有效地改善患者的感覺(jué)障礙，同時(shí)有助于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)以及生活能力的提高。這提示針刺改善感覺(jué)障礙的同時(shí)，也在某種程度上促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，進(jìn)一步改善了患者的日常生活能力。

本研究納入文獻(xiàn)存在一定的局限性：①所納入的研究樣本量低，缺乏多中心、大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)；②納入的11篇文獻(xiàn)均未設(shè)置假針刺組，可能存在安慰劑效應(yīng)，放大了針刺的療效[24]，影響研究結(jié)果的論證強(qiáng)度；③觀察的指標(biāo)均以主觀量表為主，未采用客觀的觀察指標(biāo)，同時(shí)納入的11篇文獻(xiàn)均未提及是否對(duì)受試者、評(píng)價(jià)者進(jìn)行施盲；④干預(yù)措施不一致，針刺的種類(lèi)繁多，施術(shù)的部位、手法等均有差異，將不同方案均視為一種方案進(jìn)行分析，較難準(zhǔn)確地判斷針刺的療效；⑤僅1篇文獻(xiàn)提及隨訪，未提及隨訪情況，無(wú)法判斷針刺治療感覺(jué)障礙的遠(yuǎn)期療效；⑥缺乏對(duì)卒中不同時(shí)期的研究，無(wú)法判斷針刺治療感覺(jué)障礙介入的最佳時(shí)機(jī)。因此，在今后的研究中仍然需要高質(zhì)量的、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步采用客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)評(píng)估針刺的療效，加強(qiáng)論證強(qiáng)度。觀察針刺治療不同時(shí)期的腦卒中后感覺(jué)障礙的療效，探討針刺治療的最佳介入時(shí)間。

綜上所述，針刺能夠有效地改善腦卒中后感覺(jué)障礙，提高運(yùn)動(dòng)功能以及日?；顒?dòng)能力。但由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量偏低，偏倚可能性較大，尚需更高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。