五苓散在眼科病癥黃斑水腫臨證中的應(yīng)用

李萱，謝立科，郝曉鳳，王詩(shī)惠，祁怡馨

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼底病眼外傷科，北京 100040）

五苓散是眼科常用的經(jīng)方之一。經(jīng)方是指漢以前的方劑。《漢書·藝文志》云：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。”但由于“漢以上有說(shuō)無(wú)方”，故經(jīng)方也指《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《素問(wèn)》與《靈樞》以及張仲景所著《傷寒論》與《金匱要略》中的方劑。其中，仲景方尤為歷代醫(yī)家所推崇，被譽(yù)為“眾方之祖”。經(jīng)方藥味簡(jiǎn)練，配伍精當(dāng)，仍是現(xiàn)代中醫(yī)重要的立方基礎(chǔ)。李利軍[1]曾指出，無(wú)論內(nèi)障、外障眼病，只要辨證正確，常效若桴鼓。代云燕等[2]也指出，應(yīng)用經(jīng)方只要辨證準(zhǔn)確，切中病機(jī)，即可取桴鼓之效。五苓散屬《傷寒論》中的經(jīng)典方劑之一，在現(xiàn)代眼科的應(yīng)用過(guò)程中，除了傳承《傷寒論》中的應(yīng)用方法外，也結(jié)合了一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的元素，有了新的解讀。以下探討經(jīng)方五苓散在現(xiàn)代眼科臨證中的應(yīng)用與發(fā)展。

1 五苓散組方及功效

五苓散出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》，用于治療蓄水證，歸屬太陽(yáng)病，為經(jīng)腑同病。《傷寒論》指出：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。太陽(yáng)病多以表證為主。《傷寒論》記載：“傷寒一日，太陽(yáng)受之。脈若靜者，為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！碧?yáng)表邪不解，循經(jīng)向里傳變，致膀胱化氣不利，則水濕稽留，上承于口，犯于肌膚、大腸，阻遏清陽(yáng)等，引起頭痛發(fā)熱，煩渴欲飲，小便不利，大便溏泄，水入即吐，痰飲氣短，頭暈?zāi)垦?，口吐涎沫等諸多癥狀?！秱摗诽岢觯骸疤?yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！庇钟校骸皞?，汗出而渴者，五苓散主之。”可見(jiàn)五苓散的功效以利水滲濕為主，溫陽(yáng)化氣為輔。

五苓散的組成共包括5味藥，即豬苓、白術(shù)、茯苓、澤瀉與桂枝。方中重用澤瀉為君，味甘性寒，可利水消腫，滲濕瀉熱。茯苓、豬苓為臣，甘、淡、性平，增強(qiáng)利水消腫、滲濕之功效。茯苓與白術(shù)同用，為佐藥，健脾以推動(dòng)運(yùn)化水濕。桂枝為使，辛溫解表，祛除表邪，兼溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，以利下消水。此五味藥配伍精煉得當(dāng)，共奏利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之效。

2 五苓散在現(xiàn)代眼科疾病黃斑水腫的應(yīng)用

2.1 五苓散用于治療黃斑水腫的理論基礎(chǔ)五苓散在眼科中應(yīng)用最多的案例為治療黃斑水腫。黃斑水腫并非一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種特征性的眼部病理改變，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間和/或視網(wǎng)膜下液體積聚，可導(dǎo)致嚴(yán)重的中心視力損害[3]。引起黃斑水腫的主要原因有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、術(shù)后眼內(nèi)炎癥、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）、后部葡萄膜炎、脈絡(luò)膜新生血管等[4-5]。西醫(yī)對(duì)黃斑水腫的發(fā)生機(jī)制有著較詳盡的闡述，認(rèn)為黃斑水腫主要是由于內(nèi)層及外層的血-視網(wǎng)膜屏障被破壞，視網(wǎng)膜水離子動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)所導(dǎo)致[5]。

黃斑水腫在中醫(yī)學(xué)中可歸屬“視瞻昏渺”“視直如曲”“視物有色”等范疇，有關(guān)其描述首見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門上》：“視瞻昏眇證，謂目?jī)?nèi)外別無(wú)證候，但自視昏眇蒙昧不清也”；“視瞻有色證，非若螢星、云霧二證之細(xì)點(diǎn)長(zhǎng)條也。乃目凡視物有大片，甚則通行，當(dāng)因其色而別其證以治之”；“視直如曲證，視直物如曲，弓弦、界尺之類，視之皆如鉤，醫(yī)僧奉真親見(jiàn)之?！?/p>

黃斑位于視網(wǎng)膜中央，色黃?！端貑?wèn)·金匱真言論篇》中有“中央黃色，入通于脾”的記載；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口，其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾，在色為黃”。因此，黃斑的病變可從脾論治[6]?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》中云：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者也。……其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)?！闭f(shuō)明脾虛可致眼病。李東垣在《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中進(jìn)一步闡述：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也。故脾虛，則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！笨梢?jiàn)眼有賴于脾之精氣的供養(yǎng)。脾位于中焦，被稱為“后天之本，氣血之源”。脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝水液，對(duì)水液有吸收、轉(zhuǎn)送及布散的作用。若脾氣虛弱，健運(yùn)失司，水精四布失常，則水液停滯，可聚于黃斑，致水腫?！端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾”。故對(duì)于黃斑水腫的治療，應(yīng)立足于健脾化濕。

結(jié)合中醫(yī)文獻(xiàn)記載及黃斑水腫患者臨床特點(diǎn)，可總結(jié)“黃斑水腫”的病因病機(jī)為：憂思勞神，耗傷脾氣，脾失健運(yùn)，水濕上犯于目；或因情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，郁久化熱，肝氣犯脾，脾升胃降失調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，上犯清竅；或年老體弱，肝腎虧虛，氣血兩虧，水濕積聚而生痰飲，阻塞目竅，致神光暗淡。其中心環(huán)節(jié)為“水濕內(nèi)停，上犯于目”，宜利水滲濕，消除水腫癥狀，同時(shí)宜健脾益氣，推動(dòng)水液運(yùn)化。若內(nèi)生濕熱或痰飲，需輔以疏肝理氣、清熱燥濕或滋補(bǔ)肝腎、化痰除濕等相應(yīng)藥物，以助其效。

五苓散主治太陽(yáng)蓄水證，具有利水滲濕、消減水腫的主要功效，同時(shí)可溫陽(yáng)解表、健脾益氣、化氣布津，對(duì)治療黃斑水腫，緩解眼部癥狀，有顯著療效[7]。

2.2 五苓散治療黃斑水腫病案舉隅

2.2.1 五苓散治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）所致黃斑水腫病案 患者化某，女，41歲，2020年3月9日初診。主訴：左眼中央視物變形3 d。就診時(shí)患者左眼中央視物變形，伴視物變暗，偶伴頭暈、頭痛、倦怠、乏力，納可，眠安，小便調(diào)，大便偏溏，舌胖、淡，兩邊有齒痕，苔白膩，脈沉。眼科檢查：右眼遠(yuǎn)視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，下同）1.0，眼壓（非接觸眼壓，下同）14.6 mmHg，前節(jié)及眼底均未見(jiàn)明顯異常。左眼遠(yuǎn)視力0.6，矯正視力未提高，眼壓13.4 mmHg，前節(jié)未見(jiàn)明顯異常；眼底：視盤邊界清且顏色正常（以下簡(jiǎn)稱色正界清），視網(wǎng)膜血管走行大致正常，黃斑區(qū)可見(jiàn)盤狀視網(wǎng)膜水腫，直徑約2 PD（視神經(jīng)盤直徑）。黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）結(jié)果顯示：左眼黃斑區(qū)可見(jiàn)局限性、漿液性神經(jīng)上皮層脫離，右眼大致正常（見(jiàn)圖1-a）。眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）結(jié)果顯示：左眼動(dòng)脈早期可見(jiàn)黃斑區(qū)點(diǎn)狀高熒光，隨時(shí)間呈墨跡樣滲漏，晚期黃斑區(qū)熒光素池樣積存。西醫(yī)診斷：左眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；中醫(yī)診斷：左眼視直如曲（脾虛濕困證）。治法：健脾益氣，利水化濕。方選五苓散加減。處方：澤瀉10 g，豬苓10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，山藥15 g，芡實(shí)10 g，陳皮8 g，生蔓荊子10 g，夏枯草10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次于早晚溫服。

2020年3月24日復(fù)診，患者自訴視物變形范圍變小，大便偏溏，無(wú)其他不適。查左眼遠(yuǎn)視力0.8，矯正不提高，眼底見(jiàn)黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜水腫，直徑0.5 PD，余同前。復(fù)查黃斑OCT，左眼神經(jīng)上皮層脫離范圍明顯減?。ㄒ?jiàn)圖1-b）。故繼服原方。

按：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）是一種特發(fā)性的視網(wǎng)膜漿液性脫離，與外層血-視網(wǎng)膜屏障破壞所致的一個(gè)或多個(gè)區(qū)域脈絡(luò)膜滲漏有關(guān)，目前主要的治療方法有微脈沖激光、光動(dòng)力療法等。由于該病有一定的自愈傾向，為安全起見(jiàn)，多不采用有創(chuàng)性的治療方法[8]。中藥治療CSC安全性高，優(yōu)勢(shì)盡顯。丁哲等[9]總結(jié)了21例應(yīng)用五苓散加減治療CSC病例，結(jié)果顯示其能有效提高視力，用藥后4周視力即可穩(wěn)定。景大瑞等[10-13]均觀察了應(yīng)用五苓散加減治療CSC的療效，結(jié)果均較佳。宋玫俠等[14]則在應(yīng)用五苓散加減的基礎(chǔ)上，聯(lián)合西藥羥苯磺酸鈣治療CSC，也取得了較好的治療效果?，F(xiàn)代研究[15]證實(shí)，五苓散可有效提高CSC患者的視力及光敏度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)臨床治療效果，降低西藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)。CSC患者因水濕內(nèi)停，上泛于目，積于黃斑，久聚不散，故見(jiàn)視直如曲、視物有色。此類患者常伴倦怠、乏力、納呆、便溏等脾氣虧虛之證候，故可在五苓散原方的基礎(chǔ)上加山藥、芡實(shí)、陳皮等藥味，以增強(qiáng)健脾益氣之效。

圖1 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變所致黃斑水腫患者五苓散治療前后的黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）結(jié)果比較Figure 1 Comparison of OCT results in the patients with macular edema induced by centralserous chorioretinopathy before and after treatment with Wuling Powder

2.2.2 五苓散治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑水腫病案 患者王某，女，53歲，2020年7月22日初診?；颊咦栽V：雙眼視物模糊1年；既往有“熒光素鈉”過(guò)敏史；“2型糖尿病”8年，現(xiàn)血糖控制佳；“雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變”1年?；颊咦?020年4月8日起，因“雙眼黃斑水腫”于外院進(jìn)行雙眼玻璃體腔藥物注射術(shù)[康柏西普眼用注射液（朗沐），中國(guó)成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)；10 mg/mL，0.2 mL/支]治療，每月1次，共4次，最后一次于2020年7月6日行雙眼注射。自2020年6月18日起分次進(jìn)行雙眼視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)治療，每只眼各4次，最后一次于2020年7月14日行雙眼激光凝固術(shù)。就診時(shí)患者雙眼視物模糊，伴輕度視物變形，面白少華，神疲乏力，口干咽燥，偶伴頭暈，納可，眠欠安，二便調(diào)，舌淡，少苔，有裂紋，脈沉細(xì)。右眼遠(yuǎn)視力0.2，左眼遠(yuǎn)視力0.1，雙眼矯正視力均不提高。眼壓：右眼17.8 mmHg，左眼15.6 mmHg。雙眼裂隙燈檢查結(jié)果顯示：晶狀體輕度混濁，余未見(jiàn)明顯異常。雙眼眼底彩色照相結(jié)果示：視盤色正界清，視網(wǎng)膜血管走行可，眼底動(dòng)脈與靜脈管徑比值（A∶V）約為1∶2，全視網(wǎng)膜散在點(diǎn)片狀出血及黃白色滲出，周邊視網(wǎng)膜可見(jiàn)激光斑，黃斑區(qū)色素紊亂，可見(jiàn)黃白色滲出（見(jiàn)圖2）。黃斑OCT：雙眼黃斑區(qū)囊樣水腫。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變，雙眼黃斑水腫；中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺（氣陰兩虛證，眼底局部辨證為水濕上泛證）。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾化濕。方選生脈散合五苓散加減。處方：黨參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝7 g，夜交藤25 g，丹參20 g，昆布15 g，海藻15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次于早晚溫服。

2020年8月5日復(fù)診，患者自訴雙眼視物模糊癥狀減輕，晨起口干、口苦，無(wú)其他不適。查遠(yuǎn)視力：右眼為0.4，左眼為0.2，雙眼矯正視力未提高，裂隙燈及眼底檢查同前。復(fù)查黃斑OCT，雙眼黃斑水腫明顯緩解（見(jiàn)圖3）。故繼服原方。

按：黃斑水腫是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生過(guò)程涉及多種炎性因子的參與。其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是參與黃斑水腫病理生理過(guò)程中最重要的因子之一，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療也成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一[16]。但大多數(shù)患者在注射后病情反復(fù)發(fā)作，需要多次注射，還有部分患者出現(xiàn)無(wú)應(yīng)答的情況[17]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究[18]表明，五苓散可通過(guò)下調(diào)血清中炎癥因子的表達(dá)，緩解視網(wǎng)膜組織滲漏，從而減輕視網(wǎng)膜水腫，改善血-視網(wǎng)膜屏障功能。本病案患者在接受玻璃體腔抗VEGF藥物（康柏西普眼用注射液）注射治療后，雙眼黃斑水腫反復(fù)發(fā)作，視力較差。該患者全身整體辨證為氣陰兩虛，眼底局部辨證為水濕上泛。治療時(shí)方選生脈散合五苓散加減，同時(shí)加用夜交藤養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)，丹參活血祛瘀，昆布、海藻消痰軟堅(jiān)、利水消腫，改善眼底出血、滲出等病變，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾除濕之功效，有效緩解黃斑水腫。

圖2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑水腫患者五苓散治療前的雙眼彩色眼底照相結(jié)果Figure 2 The fundus color photography results in the diabetic retinopathy patients with secondary macular edema before treatment with Wuling Powder

圖3 糖尿病性視網(wǎng)膜病變繼發(fā)黃斑水腫患者五苓散治療后的黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）結(jié)果Figure 3 The OCT results in the diabetic retinopathy patients with secondary macular edema after treatment with Wuling Powder

2.2.3 五苓散治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫病案 患者楊某，男，51歲，2020年3月3日初診。主訴：左眼視物模糊伴視物變形20 d?；颊咴V既往有“高血壓”病史3年，現(xiàn)血壓控制佳。就診時(shí)患者左眼視物模糊，伴視物變形，納可，眠欠安，二便調(diào)，舌暗，有瘀斑，苔白膩，脈弦。眼科檢查：右眼遠(yuǎn)視力0.6，矯正視力未提高，眼壓18.8 mmHg；裂隙燈檢查見(jiàn)晶狀體混濁，余未見(jiàn)明顯異常。眼底檢查結(jié)果示：視盤色正界清，視網(wǎng)膜血管走行可，A∶V約為1∶2，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血及滲出，黃斑中心凹反光未見(jiàn)。左眼遠(yuǎn)視力0.2，矯正視力未提高，眼壓19.4 mmHg；裂隙燈檢查見(jiàn)晶狀體混濁，余未見(jiàn)明顯異常。眼底彩色照相結(jié)果示：視盤色正界欠清，全視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，動(dòng)脈較細(xì)，全視網(wǎng)膜可見(jiàn)火焰狀出血，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫（見(jiàn)圖4）。輔助檢查：黃斑OCT：左眼黃斑囊樣水腫，右眼大致正常（見(jiàn)圖5）。眼底熒光造影（FFA）結(jié)果示：左眼視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩，晚期黃斑區(qū)大量熒光素滲漏。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，左眼黃斑水腫；中醫(yī)診斷：左眼絡(luò)瘀暴盲（痰瘀互結(jié)證）。治法：化痰除濕，活血通絡(luò)。由于患者初診時(shí)拒絕口服中藥，遂于2020年3月6日、2020年4月7日、2020年5月7日先后3次行左眼玻璃體腔藥物注射術(shù)[雷珠單抗注射液（諾適得），由瑞士Novartis Pharma Stein AG公司生產(chǎn)；10 mg/mL，0.2 mL/支]治療。注藥術(shù)后患者左眼視力提高，最佳遠(yuǎn)視力為0.8（矯正視力未提高），OCT示左眼黃斑水腫緩解。但每于注藥術(shù)后26～30 d，病情反復(fù)。故于2020年6月4日決定口服中藥，方選桃紅四物湯合五苓散加減。處方：桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，熟地黃12 g，赤芍12 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，桂枝6 g，何首烏藤15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次于早晚溫服。于2020年6月6日第4次行左眼玻璃體腔藥物注射術(shù)（雷珠單抗注射液）治療。

2020年6月18日二診?；颊咦栽V左眼視力提高，無(wú)其他不適。查左眼遠(yuǎn)視力0.8，矯正視力不提高，裂隙燈及眼底檢查同前。復(fù)查黃斑OCT，左眼黃斑水腫明顯緩解（見(jiàn)圖6-a）。繼服原方14劑。煎服法同前。

2020年7月2日三診?；颊咦栽V左眼視力無(wú)明顯變化，無(wú)其他不適。查左眼遠(yuǎn)視力0.8，矯正視力未提高，眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈迂曲較前緩解。裂隙燈檢查同前。復(fù)查黃斑OCT，左眼黃斑水腫無(wú)復(fù)發(fā)跡象（圖6-b）。

按：視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬“絡(luò)瘀暴盲”范疇，病機(jī)主要為脈絡(luò)瘀阻、血溢脈外，致神光遮蔽?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》提出“血不利則為水”，充分解釋了血與水相互轉(zhuǎn)化、相互影響的關(guān)系。彭清華等[19]認(rèn)為，“血瘀水?！笔菍?dǎo)致黃斑水腫的直接病機(jī)。臨床上治療此類黃斑水腫，水血同治尤為重要。相波等[20]應(yīng)用桃紅四物湯合五苓散治療黃斑水腫，活血化瘀，同時(shí)淡滲利濕，療效甚佳。周劍等[21-22]應(yīng)用五苓散加減活血化瘀之品以治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫，療效確切。本病案患者即應(yīng)用桃紅四物湯合五苓散，活血逐瘀、利水消腫，并加用何首烏藤養(yǎng)血安神，配合玻璃體腔注射抗VEGF藥物（雷珠單抗注射液），能有效緩解黃斑水腫，并阻止其復(fù)發(fā)，療效顯著。

圖4 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者五苓散治療前的雙眼彩色眼底照相結(jié)果Figure 4 The fundus color photography results in the retinalvein occlusion patients with secondary macular edema before treatment with Wuling Powder

圖5 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者五苓散治療前的黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）結(jié)果Figure 5 The OCT results in the retinal vein occlusion patients with secondary macular edema before treatment with Wuling Powder

圖6 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者五苓散治療后的黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）結(jié)果Figure 6 The OCT results in the retinalvein occlusion patients with secondary macular edema after treatment with Wuling Powder

2.2.4 五苓散治療白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后黃斑水腫病案 患者范某，男，67歲，2020年5月11日初診。主訴：右眼視物模糊2 d。2個(gè)月前，患者因“右眼老年性白內(nèi)障”行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較好，遠(yuǎn)視力1.0。就診時(shí)右眼視物模糊，伴視物變形，平素易怒，常兼見(jiàn)脅痛，胸悶，納呆，失眠，二便調(diào)，舌偏暗，苔白膩，脈弦。眼科檢查：右眼遠(yuǎn)視力0.1，矯正視力未提高，眼壓11.4 mmHg，前節(jié)未見(jiàn)明顯異常；眼底：視盤色正界清，視網(wǎng)膜血管走形可，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫。左眼前節(jié)及眼底均未見(jiàn)明顯異常。黃斑OCT：右眼黃斑高度水腫，左眼大致正常（見(jiàn)圖7-a）。西醫(yī)診斷：右眼黃斑水腫；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（肝郁氣滯、水濕內(nèi)停證）。治法：疏肝理氣，利水消腫。選方丹梔逍遙散合五苓散加減：牡丹皮10 g，梔子10 g，柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，桂枝7 g，郁金10 g，酸棗仁10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次于早晚溫服。

2020年5月25日二診?；颊咦栽V右眼癥狀減輕，仍偶見(jiàn)脅痛、煩悶、失眠等癥。查右眼遠(yuǎn)視力0.8，矯正視力未提高，裂隙燈及眼底檢查同前。復(fù)查黃斑OCT，右眼黃斑水腫明顯緩解。故繼服原方14劑。煎服法同前。

2020年6月8日三診?；颊咦栽V右眼視力恢復(fù)，仍有失眠，偶見(jiàn)煩悶。查右眼遠(yuǎn)視力1.0，無(wú)需矯正，裂隙燈及眼底檢查同前。復(fù)查黃斑OCT，右眼黃斑水腫完全緩解（見(jiàn)圖7-b）。

圖7 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后黃斑水腫患者五苓散治療前后的黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）結(jié)果比較Figure 7 Comparison of OCT results in the patients with macular edema after phacoemulsification for cataract before and after treatment with Wuling Powder

按：黃斑囊樣水腫是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在術(shù)后6～10周，稱為Irvine-Gass綜合征，多于3～6個(gè)月后自行緩解[23]。應(yīng)用五苓散可加速黃斑水腫的緩解，助患者盡早恢復(fù)視力。祁磊[24]臨床觀察34例病例，應(yīng)用五苓散合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療黃斑水腫，效果顯著。袁晨等[25]認(rèn)為視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，臨床治脾的同時(shí)，也要兼顧視網(wǎng)膜所屬的肝經(jīng)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中云：“怒傷肝，悲勝怒”。本病案患者平素易怒，又因左眼術(shù)后出現(xiàn)視物模糊、變形等癥狀，更致情緒煩躁、抑郁憋悶。因此予丹梔逍遙散疏肝解郁，健脾和營(yíng)，清除郁熱；合用五苓散，健脾利水；再加用郁金活血行氣、清心解郁，酸棗仁養(yǎng)心益肝、寧心安神，共奏疏肝理氣、利水消腫之效。

3 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)方自古延用至今，積累了千百年來(lái)的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，只要辨證準(zhǔn)確，往往可獲奇效。經(jīng)方五苓散在眼科臨證中，除用于治療黃斑水腫外，對(duì)干眼癥[26]、糖尿病性視網(wǎng)膜病變[27]、眼球挫傷[7]等疾病也有較好療效。本文主要報(bào)道了五苓散在治療不同類型黃斑水腫中的應(yīng)用，以期為其在現(xiàn)代眼科臨證中的應(yīng)用提供思路。在今后的經(jīng)方治療眼科疾病臨證運(yùn)用中，對(duì)于經(jīng)方的使用范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；遇到證型復(fù)雜的案例，可與其他方劑合用，以獲更好療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的病因與機(jī)制研究較為透徹，制定的治療方案及應(yīng)用的藥物針對(duì)性較強(qiáng)，但同時(shí)也伴隨一定的不良反應(yīng)，西藥若與經(jīng)方同用，則可增強(qiáng)療效，互為補(bǔ)充。