從“整合針灸”診治抑郁障礙及其共病

羅丁，牛淑芳，余芳倩，梁梓晴，李聲，王聰，馬瑞，龍浩曦，李滋平，符文彬

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南海口 570203）

抑郁障礙是以情緒低落、興趣減退、快感缺失為核心癥狀，可伴睡眠障礙、記憶力下降等軀體癥狀或認知改變的一組心境障礙疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2018年公布的數(shù)據(jù)資料[1]，抑郁障礙可發(fā)生于兒童、青少年、中老年各階段，是影響患者生活質(zhì)量的常見身心疾病，也是導(dǎo)致歐美國家成年人自殺自殘的主要原因。2019年我國精神衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)提示，大陸地區(qū)抑郁障礙的終生患病率為6.8%[2]。抑郁障礙為社會帶來極大的經(jīng)濟負擔[3-5]。由于抑郁障礙發(fā)病機制復(fù)雜，癥狀多樣，常見共病躁狂、焦慮、強迫障礙及其他心身疾病[6-8]，極大增加了臨床診斷和治療難度。針對上述臨床現(xiàn)狀，我國頒布的《精神障礙診療規(guī)范》及《中國抑郁障礙治療指南》中，對抑郁障礙各階段的病程處理提出了以藥物、心理、物理及中醫(yī)組成的綜合治療思路，中醫(yī)治療也擺脫了“補充替代療法”的角色，由幕后走向了臺前，在抑郁障礙診療中承擔了越來越重要的角色。

嶺南司徒鈴針灸流派為嶺南醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其中的嶺南傳統(tǒng)天灸療法流傳應(yīng)用甚廣，現(xiàn)今仍具有良好的群眾基礎(chǔ)。以司徒鈴為代表的現(xiàn)代嶺南針灸流派，既秉承葛洪、葉廣祚衣缽，又將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識融會貫通，擅長將針刺、艾灸、刺絡(luò)（采用三棱針放血的療法）、中藥等技術(shù)整合，臨床療效顯著[9]。廣東省名中醫(yī)符文彬教授是嶺南司徒鈴針灸流派傳承人，主要從事抑郁障礙的臨床診療?；诙嗄甑呐R床經(jīng)驗及團隊研究，符文彬教授提出“整合針灸”學(xué)術(shù)的觀點[10-11]，認為解決抑郁障礙診療難點關(guān)鍵在于如何從中醫(yī)角度準確認識抑郁障礙及其共病的發(fā)病機制，以及如何整合中西醫(yī)方法或中醫(yī)針灸特色療法制定個體化綜合方案。以下通過分析抑郁障礙或抑郁障礙共病躁狂、焦慮、強迫的臨床特征，基于“整合針灸”探討抑郁障礙中醫(yī)病因病機及診療思路，以期為同道治療情緒障礙提供參考。

1 抑郁障礙的臨床特征及其治療

1.1 抑郁障礙的臨床特征抑郁障礙是以顯著持久的情緒低落為特征，并伴有不同程度認知改變的心境障礙疾病。抑郁障礙的臨床癥狀大致可分為情感癥狀、軀體癥狀和認知癥狀3類[2，12]。情感癥狀為抑郁障礙的核心癥狀，包括情緒低落、興趣減退、快感缺失，且這些低落的情緒與患者所處情境并不相符，不會隨環(huán)境而改善，不再被曾經(jīng)感興趣或開心的事吸引，癥狀呈現(xiàn)“晨重暮輕”的節(jié)律性。除情感癥狀外，軀體癥狀如失眠、食欲或體質(zhì)量變化、疲勞、慢性疼痛、性欲減退等是促使患者就醫(yī)的最常見原因。認知癥狀則表現(xiàn)為思維減慢、注意力不能集中、記憶力減退等，其中最嚴重的認知改變?yōu)橄麡O厭世，這類患者有較高的自殘自殺風險。除了上述三大癥狀群，抑郁障礙還時常合并焦慮、躁狂和強迫障礙，增加了臨床治療難度。

抑郁障礙按發(fā)病持續(xù)時間及嚴重程度可分為抑郁發(fā)作和持續(xù)性抑郁。抑郁發(fā)作是短時間內(nèi)出現(xiàn)典型的情緒低落、思維遲緩和意志消沉的“三低”癥狀群，有嚴重的自責、自罪情緒和自殺傾向。而持續(xù)性抑郁（也稱惡劣心境或神經(jīng)癥性抑郁）則是以慢性輕度抑郁為表現(xiàn)、病程持續(xù)2年甚至更長的抑郁狀態(tài)，這類患者軀體癥狀較情緒癥狀顯著。抑郁發(fā)作和持續(xù)性抑郁[13]的臨床特征見表1。

1.2 抑郁障礙的治療抑郁障礙的治療目標為“臨床治愈，防止復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量”，常用的方法有藥物治療、心理治療、物理治療和其他補充替代療法。在“個體化綜合治療”的原則下，根據(jù)抑郁障礙患者所處的不同的臨床階段進行分期治療[12-15]（見表2）：在抑郁發(fā)作急性期的6～12周內(nèi)以臨床治愈為原則，采用選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素（NE）和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）、NE及多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）及選擇性5-羥色胺再攝取激活劑（SSRA）等藥物治療占主導(dǎo)，對于藥物治療無效或有自殺傾向者可聯(lián)用物理治療如改良電休克治療（MECT），輔以心理治療。在鞏固期的4～9個月的治療中，治療目標為降低復(fù)發(fā)風險，此期內(nèi)藥物治療與心理治療占主導(dǎo)，其中認知行為療法（CBT）為1A級證據(jù)，MECT僅在藥物治療效果欠佳時使用。在維持期內(nèi)，推薦繼續(xù)足量使用在急性期及鞏固期有效的抗抑郁藥治療（1A級證據(jù)），此階段治療維持約2～3年。多次復(fù)發(fā)者主張長期用藥，而單次發(fā)作或發(fā)作間歇期≥5年者可不維持治療。終止期停止用藥時，則采用CBT治療，防止撤藥反應(yīng)并鞏固療效[16]。在抑郁障礙疾病全階段，以“個體化綜合治療”為原則的治療方案需貫穿始終。

表2 抑郁障礙的分期治療Table 2 Staging treatment for depressive disorder

2 基于“整合針灸”觀點探討抑郁障礙及其共病的病因病機與診治

嶺南司徒鈴針灸流派的“整合針灸”觀點包括兩層含義：第一層含義即是以整合醫(yī)學(xué)的觀點認識抑郁障礙及其共病的病因病機，另一層含義是指整合中藥、針刺、艾灸、刺絡(luò)等中醫(yī)療法參與抑郁障礙的全病程治療，以最大程度地提高抑郁障礙的療效。

2.1 基于“整合醫(yī)學(xué)”觀點分析抑郁障礙及其共病的病因病機抑郁障礙屬中醫(yī)“郁證”范疇，“郁極乃發(fā)，待時而作”是郁而致病的基礎(chǔ)。金元時期，朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出“郁證”之說，并針對郁病“六郁”的病機擬方越鞠丸治療，沿用至今。明清時期，張景岳在《景岳全書》的“郁證”篇中，提出郁證與肝相關(guān)，累及心、脾、肺、腎等，因而郁證患者除情緒癥狀外，還會表現(xiàn)出多種軀體癥狀?，F(xiàn)代中醫(yī)基于流行病學(xué)調(diào)查的郁證分型研究，也普遍認為抑郁障礙的證候要素與肝、脾、心等臟腑以及氣郁、虛、痰、火、瘀相關(guān)[17-19]。在中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年頒布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T49-2008）中[20]，根據(jù)臟腑氣血病理變化將郁證分型為肝郁氣滯、血行瘀滯、肝郁脾虛、肝膽濕熱、憂郁傷神、腎虛肝郁6型，是指導(dǎo)抑郁障礙中醫(yī)臨床治療的重要依據(jù)。

與傳統(tǒng)以“病”分“型”認識抑郁障礙的模式不同，嶺南司徒鈴針灸流派傳承人符文彬教授在歷代中醫(yī)名家的基礎(chǔ)上，結(jié)合嶺南居民多濕、多虛、濕熱夾雜的體質(zhì)特點[21-22]，以及多年臨證治療精神疾患的經(jīng)驗，用整合醫(yī)學(xué)觀點辨此類疾病的病因病機，認為無論是抑郁障礙或是常見的精神疾患如焦慮障礙、雙相障礙、強迫障礙等，都始于“氣郁”，與肝、肺、脾、心、腎有關(guān)，經(jīng)“肝氣郁結(jié)-氣郁化火-肝郁脾虛-氣郁痰火-心膽失調(diào)-心腎不交”的病機演變所致（見圖1）。七情致病，氣郁為始，肝的疏泄功能、肺主氣功能隨之受累，癥見情緒低落、氣郁不舒，常見于未達DSM-5或ICD-10體系抑郁障礙診斷標準的“閾下抑郁”范疇。隨著病情的加重，肝氣郁而化火，肝火擾心，癥見情緒低落或急躁、睡眠障礙，見于抑郁障礙。肝屬木，脾屬土，木克土，肝郁則脾虛，情緒影響脾胃功能，癥見情緒異常、胃部不適等軀體癥狀，常見于抑郁障礙與消化道軀體癥狀并病。在肝郁脾虛的基礎(chǔ)上，氣郁化火、濕熱互結(jié)形成氣郁痰火，進而導(dǎo)致痰火擾神證；當痰盛則抑郁、火盛則躁狂或抑郁-躁狂交替，則臨床可見共病雙相障礙。肝郁脾虛程度繼續(xù)加重，脾土運化失司，肝木郁而不降，則心膽失調(diào)，因“膽主決斷”，臨床見共病焦慮、強迫癥狀，除了軀體化癥狀甚至還可出現(xiàn)認知改變。若心膽失調(diào)得不到合理治療，病情繼續(xù)發(fā)展，則水火不濟，心腎不交。“腎主驚恐”，心腎不交則見共病焦慮、驚恐發(fā)作；“心為五臟六腑之大主”，故伴見認知和行為改變。

相對于傳統(tǒng)從“病”到“證”的辨證方法，從整合醫(yī)學(xué)觀點分析抑郁障礙及其共病的病因病機更符合臨床實際，因抑郁患者多伴焦慮情緒、躁狂或輕躁狂（雙相障礙），可出現(xiàn)強迫思維、強迫行為，疾病間相互影響、作用，無論診斷或治療均無法完全截然分開。這是從中醫(yī)“整體觀”來解讀精神障礙疾病。

圖1 基于“整合針灸”觀點探討抑郁障礙及共病的病因病機Figure 1 Analysis of the etiology and pathogenesis of depressive disorder and the comorbidity of depression based on integrative acupuncture and moxibustion

2.2“整合針灸”方案治療抑郁障礙及其共病現(xiàn)階段抑郁障礙治療指南中，抑郁障礙均遵循“全病程、個體化、綜合治療”原則。在我國，除了運用上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗抑郁手段外，中醫(yī)也隨著臨床證據(jù)的積累，其療效也被認可，中醫(yī)藥在抗抑郁治療中逐漸扮演了越來越重要的角色。在2016年美國醫(yī)師學(xué)會推薦抑郁障礙非藥物治療指南[15]中，中醫(yī)療法參與了抑郁障礙鞏固期和維持期的治療，促進實現(xiàn)增效減毒、提高生活質(zhì)量的目的，逐漸得到醫(yī)患雙方的認可。但中醫(yī)藥治療在何階段切入、如何與藥物聯(lián)用尚需進一步研究。因此，“整合針灸”另一層含義就是整合中藥、針刺、艾灸、刺絡(luò)等中醫(yī)療法參與抑郁障礙的全病程治療，以最大程度提高抑郁障礙的療效。

在過去的20余年里，符文彬教授率團隊以“疏肝調(diào)神”針法為干預(yù)方式開展了大量臨床研究[23-31]，證實了中醫(yī)針灸綜合療法在治療輕中度抑郁障礙、抑郁共病失眠及胃腸功能紊亂、焦慮障礙、強迫障礙、圍絕經(jīng)期抑郁障礙，以及改善患者情緒癥狀及軀體癥狀、提高生活質(zhì)量方面有較好的療效，其內(nèi)在機制可能與針刺保護錐體神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細胞有關(guān)[10，32]。

嶺南司徒鈴針灸流派在以“整合醫(yī)學(xué)”觀點認識抑郁障礙及其共病病因病機的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“整合針灸”治療方案，該方案以符文彬教授的“疏肝調(diào)神”針法為主方，并隨證加減。

2.2.1 肝氣郁結(jié)或氣郁化火證 治則為疏肝解郁。采用針刺太沖、合谷，刺絡(luò)（三棱針放血療法）肝俞，聯(lián)合運用中藥柴胡舒肝散。針刺太沖、合谷，開“四關(guān)”而疏肝理氣，以三棱針點刺肝俞瀉肝火；中藥治療用柴胡疏肝散，取柴胡疏肝，陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝緩急。針藥合用，共奏疏肝解郁之功，用于閾下抑郁或抑郁障礙各階段見情緒低落或急躁者。

2.2.2 肝郁脾虛證 治則為疏肝健脾。采用毫針刺太沖、合谷以疏肝理氣及采用三棱針點刺肝俞以清瀉肝火（針對肝氣郁結(jié)證），配合艾炷灸胃之募穴中脘、脾之背俞穴以溫陽健脾而利水滲濕。中藥治療采用逍遙散以疏肝健脾養(yǎng)血。逍遙散是在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上加茯苓、白術(shù)以健脾解郁，加當歸以補肝血，使肝郁得疏、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)，可用于治療抑郁障礙各階段見情緒障礙兼見“脾虛證”為主的軀體化癥狀者，如抑郁障礙共病消化功能不良等。

2.2.3 氣郁痰火證 治則為理氣化痰瀉火。采用毫針刺豐隆、大陵，取祛痰要穴足陽明經(jīng)豐隆及手厥陰心包經(jīng)大陵可豁痰瀉心火。三棱針刺肝俞、胃俞以疏肝理氣、瀉痰火，艾炷灸中脘、脾俞以健運脾胃，燥濕化痰，祛化火之源。中藥治療采用越鞠丸或清氣化痰丸，以行氣解郁為主，氣行則血暢、火清、濕化、食消、痰除，共奏理氣祛痰瀉火之功。該方案可用于抑郁障礙兼見躁狂（雙相障礙）者。

2.2.4 心膽失調(diào)證 治則為調(diào)和心膽。毫針針刺外關(guān)、足臨泣調(diào)少陽樞機。外關(guān)、足臨泣為八脈交會穴，外關(guān)屬手少陽三焦交陽維脈、足臨泣屬足少陽膽經(jīng)交帶脈，主一身氣機表里。三棱針刺心俞、三焦俞以清擾心之火，艾灸膽俞、丘墟補膽經(jīng)之氣。中藥治療采用溫膽湯，以半夏燥濕化痰、和胃止嘔為君，竹茹清熱化痰、除煩止嘔為臣，枳實、陳皮行氣，專治情志不遂、膽失疏泄、氣郁生痰、痰濁內(nèi)擾的心膽失調(diào)證。該方案可用于心膽失調(diào)、膽失決斷之抑郁障礙及共病強迫觀念及強迫行為者。

2.2.5 心腎不交證 治則為交通心腎。毫針針刺八脈交會穴列缺、照海。照海為腎經(jīng)穴，可通陰蹺脈；列缺屬手少陰肺經(jīng)穴，可通任脈；陰蹺脈主陰，任脈為陰脈之海，取列缺、照?？勺趟院局萍s亢盛之心火。三棱針刺心俞以瀉心火，艾灸腎俞、涌泉溫腎水。配合中藥交泰丸，以黃連、肉桂加強交通心腎之功。該方案可用于抑郁障礙共病焦慮障礙及驚恐發(fā)作者。

3 結(jié)語

抑郁障礙的治療因其發(fā)病和臨床癥狀的復(fù)雜性增加了治療的難度，臨床提倡全病程、綜合性、個體化治療方案[12]。FDA批準應(yīng)用于抑郁障礙的 抗 抑 郁 藥 有SSRIs、SNRIs、NDRI、NaSSA等[14]?？挂钟羲幬锒噙_上百種，但每年依然有不少抑郁患者自殺喪生時仍在接受無效的抗抑郁治療，呈現(xiàn)出藥物多卻又“無藥可用”的局面[4]。面對令人眼花繚亂的藥物和非藥物療法，如何根據(jù)個體差異，靈活應(yīng)用組成最優(yōu)的治療方案使患者最大獲益，這是臨床醫(yī)生需要思考的問題。樊代明院士提出的“整合醫(yī)學(xué)”為解決抑郁障礙的臨床診療提供了較好的借鑒。他認為將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的先進知識、技術(shù)和實踐經(jīng)驗整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理因素進行調(diào)整，以使患者受益，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，也與中醫(yī)整體觀相契合，即強調(diào)以人為本、從整體出發(fā)進行預(yù)防或治療[33-34]。相對西方“整合醫(yī)學(xué)”僅將中醫(yī)、中藥、針灸作為主流醫(yī)學(xué)手段的補充與替代療法，樊院士傾向于將中醫(yī)學(xué)納入臨床決策，根據(jù)患者病情安排各療法先后和主次。嶺南司徒鈴針灸流派針對抑郁障礙及其共病的診療的“整合針灸”觀點與此不謀而合。嶺南司徒鈴針灸流派的“整合針灸”為認識抑郁障礙及其共病的中醫(yī)病因病機，以及為臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情，單獨應(yīng)用整合中醫(yī)特色療法或與現(xiàn)代抗抑郁藥物和非藥物療法聯(lián)用于病程各階段提供了借鑒。