溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)ㄖ委熛ス切躁P(guān)節(jié)炎的臨床觀察

王岳玲，陳家平，王玲，胡鈞捷

（六安市中醫(yī)院康復(fù)一科，安徽六安 237007）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是多見于50歲以上中老年人群的慢性退行性關(guān)節(jié)病[1]。由于膝關(guān)節(jié)支撐了全身重量，承擔(dān)站立、下蹲、跳躍、跑步、行走等日常生活動(dòng)作，膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎最常見的受累部位。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)KOA患病率高達(dá)8.1%，全國(guó)約有1.2億人受KOA疼痛的困擾[2]。目前，針對(duì)早中期KOA患者，西醫(yī)多采取抗炎止痛等姑息治療[3]，然而目前尚無(wú)藥物能夠明確延遲或逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎患者的病理改變[4]。中醫(yī)治療KOA歷史悠久，包括針灸、推拿、中藥內(nèi)服外敷、中藥熏洗以及小針刀等均取得良好的臨床療效[5]，有廣泛應(yīng)用前景。子午流注針?lè)◤?qiáng)調(diào)“因時(shí)制宜”，著重在擇時(shí)和選穴兩個(gè)方面。隨著時(shí)間的變化，人體氣血流注隨之出現(xiàn)周期性變化，時(shí)間在疾病治療過(guò)程中起著舉足輕重的作用，依據(jù)人體氣血運(yùn)行規(guī)律選擇相應(yīng)的時(shí)間和穴位可達(dá)到事半功倍的效果。本研究采用溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)ㄖ委烱OA，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019年3月至2020年9月六安市中醫(yī)院病房收治的126例明確診斷為KOA的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各63例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2019年版）[3]中有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②參照KOA Kellgren-Lawrence（KL）分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，屬于K-L分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；③年齡≤75歲；④近期未服用過(guò)非甾體類抗炎藥或影響骨代謝等藥物；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①拒絕接受臨床隨訪或依從性差的患者；②年齡＞75歲的患者；③屬于繼發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎，或K-L分期為Ⅳ期，或合并骨代謝相關(guān)疾病的患者；④具有嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和免疫缺陷病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患，經(jīng)評(píng)估不宜接受中醫(yī)治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

給予膝關(guān)節(jié)溫針灸法治療。囑患者取舒適坐位，膝關(guān)節(jié)自然屈曲100°，取穴：犢鼻、梁丘、血海、鶴頂、陽(yáng)陵泉、足三里。將一次性無(wú)菌毫針（蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）刺入穴位得氣后，保持針根與皮膚表面距離2～4 cm，留針不動(dòng)。于針柄處裹以棗核大小粗艾絨制成的艾團(tuán)，點(diǎn)燃艾團(tuán)，每次可灸3～4壯。艾絨燃燒過(guò)程中避免落灰或溫度過(guò)高灼傷皮膚，可用硬紙片以作保護(hù)。每日1次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.5.2 治療組

在對(duì)照組膝關(guān)節(jié)溫針灸治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用子午流注針?lè)〒駮r(shí)取穴，具體操作[7]如下：每逢甲、己日，7～13時(shí)分別對(duì)應(yīng)戊辰時(shí)、己巳時(shí)、庚午時(shí)，分別取支溝、商丘、隱白及陽(yáng)溪穴；每逢乙、庚日，7～13時(shí)分別對(duì)應(yīng)庚辰時(shí)、辛巳時(shí)、壬午時(shí)，分別取陽(yáng)溪、商陽(yáng)、太淵及委中穴；逢丙、辛日，7～13時(shí)分別對(duì)應(yīng)壬辰時(shí)、癸巳時(shí)及甲午時(shí)，對(duì)應(yīng)取束骨、陰骨、然骨及陽(yáng)輔穴。正值丁、壬日，7～13時(shí)分別對(duì)應(yīng)為甲辰時(shí)、乙巳時(shí)、丙午時(shí)，相對(duì)應(yīng)取陽(yáng)陵泉、俠溪、太沖及中渚、后溪穴。恰逢戊癸日，7～13時(shí)對(duì)應(yīng)為丙辰時(shí)、丁巳時(shí)及戊午時(shí)，分別取后溪、大陵及厲兌穴。將毫針刺入穴位得氣后，行平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min。每日1次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評(píng)估

采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[8]評(píng)分法分別于治療前后評(píng)估2組患者的疼痛程度。使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.6.2 嚴(yán)重程度評(píng)估

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評(píng)分[9]分別于治療前后評(píng)估2組患者骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別于治療前和治療后抽取患者靜脈血，觀察2組患者治療前后血清環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase 2，COX-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase 3，MMP-3）水平。采取酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進(jìn)行測(cè)定，由本院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]擬定。痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，行走困難和功能障礙消失；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，行走困難和功能障礙基本消失；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，行走困難和功能障礙亦減輕；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難和功能障礙無(wú)改變?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組63例患者中，男27例，女36例；年齡42～73歲，平均年齡（53.90±10.67）歲；平均病程（3.46±1.56）年；其中，KL-Ⅰ期患者16例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)18例。對(duì)照組63例患者中，男24例，女39例；年齡43～74歲，平均年齡（56.10±9.12）歲；平均病程（3.37±1.26）年；其中，KL-Ⅰ期患者18例，Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)14例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過(guò)程中，治療組失訪4例，對(duì)照組失訪3例。最終治療組59例、對(duì)照組60例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：治療組總有效率為94.91%（56/59），對(duì)照組為81.67%（49/60），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of KOA patients [例（%）]

2.5 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者WOMAC評(píng)分（包括膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、日常生活難度評(píng)分方面）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、日常生活難度評(píng)分方面均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分與日常生活難度評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者的僵硬評(píng)分稍優(yōu)于對(duì)照組，但與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the two groups of KOA patients before and after treatment（±s，分）

表2 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the two groups of KOA patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例59 59 60 60 VAS評(píng)分5.39±0.22 1.55±0.27①②5.41±0.33 2.43±0.69①

表3 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較Table 3 Comparison of WOMAC score in the two groups of KOA patients before and after treatment（±s，分）

表3 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較Table 3 Comparison of WOMAC score in the two groups of KOA patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例59 59 60 60膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分38.0±5.36 20.1±2.43①②38.2±5.01 24.0±3.66①僵硬評(píng)分13.1±1.72 9.14±1.11①13.0±1.65 9.48±2.21①日常生活難度評(píng)分81.2±3.58 49.6±2.87①②80.3±3.82 54.7±3.64①

2.6 2組患者治療前后血清COX-2、MMP-3水平比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清COX-2、MMP-3水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清COX-2、MMP-3水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清COX-2、MMP-3水平方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是多見于50歲以上中老年人群的慢性退行性關(guān)節(jié)病。本病發(fā)病率高、致殘率高、社會(huì)危害大，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。骨性關(guān)節(jié)炎目前已成為第四大致殘性疾病[11]，其中，KOA不僅導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)障礙，還發(fā)現(xiàn)其可增加心血管事件的發(fā)生率和全因死亡率[12]。根據(jù)《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2019版）》[3]推薦使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和抑制軟骨降解類藥物治療KOA，能有效緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，然而，長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥物的骨性關(guān)節(jié)炎患者與胃腸道和心血管副作用相關(guān)[13]，且會(huì)抑制軟骨形成并加速軟骨損傷，加速病情發(fā)展。人工關(guān)節(jié)置換是終末期KOA成熟且有效的治療方法[14]，但手術(shù)費(fèi)用高昂且術(shù)后并發(fā)癥多。關(guān)節(jié)置換可有效緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，然而，關(guān)節(jié)置換給年輕患者帶來(lái)關(guān)節(jié)感染、松動(dòng)及多次翻修的風(fēng)險(xiǎn)。目前，保守治療方案尚不完全統(tǒng)一。針對(duì)目前尚無(wú)確切藥物及治療手段能延緩或逆轉(zhuǎn)骨性關(guān)節(jié)炎患者的病理變化，因此，本研究探討中醫(yī)傳統(tǒng)療法——溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)ㄖ委烱OA的臨床療效。

表4 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清COX-2、MMP-3水平比較Table 4 Comparison of serum COX-2 and MMP-3 levels in the two groups of KOA patients before and after treatment（±s）

表4 2組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清COX-2、MMP-3水平比較Table 4 Comparison of serum COX-2 and MMP-3 levels in the two groups of KOA patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例59 59 60 60 COX-2/（ng·mL-1）848.6±37.6 335.8±29.4①②833.9±82.5 504.4±88.3①M(fèi)MP-3/（ng·mL-1）29.7±2.83 10.3±0.88①②30.1±3.05 15.9±2.63①

溫針灸是針刺與艾灸結(jié)合應(yīng)用的治療方法，借助艾灸的熱力對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴產(chǎn)生溫?zé)嵝源碳?，發(fā)揮溫陽(yáng)通痹、調(diào)和氣血的功效。臨床研究[15-16]顯示，溫針灸療法刺激局部血管、神經(jīng)肌肉等產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，阻斷神經(jīng)末梢傳入，抑制疼痛傳導(dǎo)，此外還能改善體內(nèi)自由基的代謝，抑制氧化反應(yīng)，目前已廣泛應(yīng)用于KOA、痛經(jīng)、腰椎間盤突出等疾病的治療當(dāng)中[17-19]。另外，子午流注針?lè)ㄊ且罁?jù)人體氣血在十二經(jīng)脈中的循行規(guī)律，結(jié)合時(shí)間與空間的特異性，配合針灸等操作治療疾病，將穴位自身對(duì)應(yīng)的時(shí)間和空間因素相結(jié)合，溝通人與自然，借助天地之氣治療疾病，也將歷來(lái)復(fù)雜的針灸補(bǔ)瀉手法變得簡(jiǎn)單、有章可循[20]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療腦癱、痛經(jīng)、腰椎間盤突出癥等疾病[21-23]。本研究通過(guò)前瞻性臨床試驗(yàn)研究，探討溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)▽?duì)改善KOA患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，以及對(duì)血清COX-2、MMP-3等指標(biāo)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)苊黠@提高KOA患者的臨床總有效率，并能顯著降低患者VAS評(píng)分，改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分，表明溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)苡行Т龠M(jìn)KOA患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減輕患者的疼痛癥狀，從而提高臨床的治療效果。

KOA的特征性病理改變包括關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮等[24-25]。其中，關(guān)節(jié)軟骨的退變?yōu)閱?dòng)因素，在修復(fù)過(guò)程中，肥大的軟骨細(xì)胞合成活性增加，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生基質(zhì)降解產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的釋放，加速周圍組織肥大和血管增生。COX-2是炎癥過(guò)程中一個(gè)重要的誘導(dǎo)酶，一旦受到細(xì)菌脂多糖（LPS）、炎癥細(xì)胞因子等刺激時(shí)在軟骨細(xì)胞表達(dá)升高，并能促進(jìn)軟骨細(xì)胞將花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素E2（PGE2）[26]，引起關(guān)節(jié)疼痛。MMP-3是由軟骨細(xì)胞及滑膜細(xì)胞分泌產(chǎn)生，能夠激活MMP-1、MMP-9、MMP-13等同類家族成員的活性，是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中降解的重要參與酶，可產(chǎn)生酶原放大效應(yīng)，加速膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)[27]。在本研究中，溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)苡行Ы档脱錍OX-2的表達(dá)水平，進(jìn)一步緩解KOA患者的短期疼痛，并能促進(jìn)KOA患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。此外，溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)ㄒ嗄苡行У亟档蚄OA患者血清MMP-3水平，延緩關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而延緩KOA的發(fā)展。因此，推測(cè)溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)軌蛲ㄟ^(guò)降低血清COX-2、MMP-3水平，降低疼痛介質(zhì)的表達(dá)，緩解患者的短期疼痛，促進(jìn)KOA患者的臨床恢復(fù)，提高患者的臨床療效。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)軌蛴行У靥岣逰OA患者的臨床療效，緩解患者的疼痛癥狀，臨床效果顯著。本研究尚存在一定的不足之處，如納入的病例量較少，且存在失訪病例，可能對(duì)研究結(jié)果造成偏移。另外，本研究中的VAS疼痛評(píng)分及WOMAC評(píng)分具有主觀性，且血清COX-2、MMP-3表達(dá)水平受多種因素的影響。因此，尚需繼續(xù)完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，納入更多的病例以及探索更完善的分子機(jī)制研究來(lái)進(jìn)一步闡明溫針灸聯(lián)合子午流注針?lè)▽?duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床療效及治療機(jī)制。