大柴胡湯加味方聯(lián)合手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎的回顧性分析

周淑怡，黎穎嫻，盧蔚起，趙先明

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

急性闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病，也是最多見的急腹癥。如果不及時給予干預治療，有可能進展為壞疽性及穿孔性闌尾炎，且可并發(fā)腹膜炎、膿腫及內(nèi)外瘺形成、化膿性門靜脈炎等[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，當保守治療效果較差時，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是治療急性化膿性闌尾炎的最經(jīng)濟有效的方式。術(shù)后西醫(yī)治療大多采取敏感抗生素抗感染以及適當營養(yǎng)支持為主，但是由于藥物本身及患者自身體質(zhì)的差異，導致藥物的不良反應(yīng)較常見[2]，而在手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，能夠有效促進患者術(shù)后胃腸功能恢復以及防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。基于此，本研究采用回顧性分析方法，收集廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺外科2020年6月至2021年6月收治的79例急性化膿性闌尾炎患者的臨床資料，探討大柴胡湯加味方聯(lián)合手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

采用回顧性分析方法，收集2020年6月至2021年6月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺外科收治的79例急性化膿性闌尾炎患者作為研究對象。按照術(shù)后治療方案不同將患者分為觀察組42例和對照組37例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學》[4]第8版中關(guān)于急性闌尾炎的診斷標準，并于術(shù)后病理診斷為急性化膿性闌尾炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]并結(jié)合趙先明教授臨床經(jīng)驗，對腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后患者辨證為濕熱瘀結(jié)型：患者術(shù)后體溫＜38.5℃，除術(shù)口疼痛外無明顯腹痛，無腹脹或有輕微腹脹，舌紅或暗紅，苔薄黃、黃膩或黃厚，脈弦滑、滑數(shù)或弦澀。

1.3 納入標準

①符合上述急性化膿性闌尾炎診斷標準；②中醫(yī)證型為濕熱瘀結(jié)型；③年齡≥18歲；④在本院行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；⑤臨床資料完整的患者。

1.4 排除標準

①采取保守治療的急性闌尾炎患者；②闌尾壞疽穿孔或闌尾周圍膿腫的患者；③合并有惡性腫瘤的患者；④其他急腹癥如胃腸穿孔、宮外孕、腸梗阻、急性膽囊炎的患者；⑤患有嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病的患者；⑥近6個月內(nèi)曾行消化道手術(shù)治療的患者；⑦年齡＜18歲的患者；⑧臨床資料不完整，可能影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療。全身麻醉成功后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，臍上緣置入10 mm Trocar（套管針）作觀察孔，置入腹腔鏡探查，連接氣腹針建立CO2氣腹，壓力控制為10～12 mmHg，麥氏點外側(cè)2～3 cm置入5 mm Trocar作副操作孔，蘭氏點置入12 mm Trocar作主操作孔。確定闌尾位置后分離闌尾系膜至根部，用Hamlock夾夾閉闌尾根部及遠端，超聲刀切除闌尾。置入標本袋自穿刺口取出，沖洗創(chuàng)面，用術(shù)愈沖75 mL浸泡手術(shù)創(chuàng)面3 min。檢查無出血，吸出多余液體，放置引流管，釋放氣腹，縫合切口。術(shù)后肛門未排氣前對患者采取禁食，予常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，靜脈滴注抗生素抗感染2～3 d，鼓勵患者早期下床運動，肛門排氣后予流質(zhì)飲食并逐步過渡至半流質(zhì)飲食。3 d后評價療效。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，自術(shù)后第1天開始給予大柴胡湯加味方口服治療。大柴胡湯加味方的藥物組成：北柴胡15 g，熟大黃15 g，麩炒枳實15 g，黃芩片10 g，法半夏15 g，白芍30 g，赤芍15 g，大棗15 g，生姜10 g，烏藥15 g，大腹皮15 g，萊菔子5 g，火麻仁30 g。上述中藥均由廣州中醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院中藥房提供，并由醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎煮。每日1劑，煎取200 mL，分早晚2次服用。連續(xù)服用3 d后評價療效。

1.6 觀察指標

觀察2組患者的手術(shù)時長、手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間、腹腔引流管拔除時間、住院天數(shù)、體溫、白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（NEU%），以及術(shù)后有無切口感染、腹腔感染、腸粘連、腸梗阻、糞瘺、腹腔膿腫包塊形成等并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

觀察組42例患者中，男25例，女17例；年齡為18～78歲，平均年齡（39.55±13.34）歲。對照組37例患者中，男23例，女14例；年齡為20～78歲，平均年齡（36.81±13.10）歲。2組患者均有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、局部腹肌緊張的癥狀，62例患者術(shù)前有不同程度的發(fā)熱癥狀，3例患者術(shù)前有惡心欲嘔癥狀。2組患者的性別、年齡、病情程度等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥比較

表1結(jié)果顯示：觀察組的手術(shù)時間（61.07±13.98）min，手術(shù)出血量（5.05±1.71）mL，腹腔引流管留置率為47.62%（20/42）；對照組手術(shù)時間（60.68±13.11）min，手術(shù)出血量（5.03±1.52）mL，腹腔引流管留置率為54.05%（20/37）。2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者均無出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況，術(shù)后至出院時均未出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、腸粘連、腸梗阻、糞瘺、腹腔膿腫包塊形成等并發(fā)癥。

2.32組患者治療前后體溫、WBC和NEU%比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的體溫、WBC和NEU%水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的體溫、WBC、NEU%水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對體溫和WBC、NEU%水平的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者術(shù)后首次排氣、首次進食半流質(zhì)食物及住院時間比較

表3結(jié)果顯示：觀察組的術(shù)后首次排氣時間、首次進食半流質(zhì)食物時間以及術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組急性化膿性闌尾炎患者的手術(shù)資料比較Table 1 Comparison of surgicaldata between the two groups of acute suppurative appendicitis patients（±s）

表1 2組急性化膿性闌尾炎患者的手術(shù)資料比較Table 1 Comparison of surgicaldata between the two groups of acute suppurative appendicitis patients（±s）

組別觀察組對照組例數(shù)/例42 37手術(shù)時間/min 61.07±13.98 60.68±13.11手術(shù)出血量/mL 5.05±1.71 5.03±1.52腹腔引流管留置率/[例（%）]20（47.62）20（54.05）

表2 2組急性化膿性闌尾炎患者治療前后體溫、白細胞計數(shù)（WBC）及中性粒細胞百分比（NEU%）比較Table 2 Comparison of body temperature，white blood cellcount and neutrophilpercentage between the two groups of acute suppurative appendicitis patients before and after treatment（±s）

表2 2組急性化膿性闌尾炎患者治療前后體溫、白細胞計數(shù)（WBC）及中性粒細胞百分比（NEU%）比較Table 2 Comparison of body temperature，white blood cellcount and neutrophilpercentage between the two groups of acute suppurative appendicitis patients before and after treatment（±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例42 37體溫/℃治療前37.61±0.51 37.56±0.46 0.475 0.636治療后36.89±0.29①②37.00±0.29①1.805 0.075 WBC/（×109·L-1）治療前11.41±0.88 11.50±1.05 0.395 0.694治療后7.92±0.90①②8.30±0.69①2.099 0.039 NEU%/%治療前82.59±3.76 82.63±3.17 0.057 0.955治療后62.12±4.67①②64.59±5.51①2.165 0.034

表3 2組急性化膿性闌尾炎患者術(shù)后首次肛門排氣、首次進食半流質(zhì)食物及住院時間比較Table 3 Comparison of the time for first postoperative analexhaust，time for first postoperative intake of semi-liquid food and hospitalization time between the two groups of acute suppurative appendicitis patients（±s）

表3 2組急性化膿性闌尾炎患者術(shù)后首次肛門排氣、首次進食半流質(zhì)食物及住院時間比較Table 3 Comparison of the time for first postoperative analexhaust，time for first postoperative intake of semi-liquid food and hospitalization time between the two groups of acute suppurative appendicitis patients（±s）

①P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組t值P值例數(shù)/例42 37術(shù)后首次肛門排氣時間/h 23.02±3.98①24.70±3.23 2.041 0.045術(shù)后首次進食半流質(zhì)食物時間/h 25.02±3.67①26.92±3.27 2.410 0.018術(shù)后住院時間/d 2.12±1.11①2.57±0.84 2.032 0.046

3 討論

化膿性闌尾炎屬于急性闌尾炎常見的類型之一，是在已有闌尾閉塞和細菌感染形成的單純性闌尾炎的基礎(chǔ)上，感染程度進一步加重，侵犯至全層闌尾壁，闌尾及周圍有膿性滲出物，引起局限性腹膜炎的一系列癥狀，嚴重者可進展至闌尾穿孔、腹膜炎，誘發(fā)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[6-7]。此類患者癥狀重、病情急、進展快，需要及時進行闌尾切除術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)較之傳統(tǒng)開腹手術(shù)對人體機體的影響變小，但器械牽拉、全身麻醉、腹腔滲液、皮下氣腫、穿刺孔出血等均可能導致腹脹腹痛、惡心欲嘔、肛門排氣排便延遲等癥狀[8]。從中醫(yī)角度闡釋，手術(shù)過程中受刀刃及器械的侵犯，可損傷人體正氣，使臟腑功能紊亂，肝失疏泄，脾失運化，肺失宣肅，雖病灶闌尾已被切除，但濕熱蘊結(jié)的病機猶蟄伏體內(nèi)，加之手術(shù)致氣滯血瘀，最終形成濕熱瘀結(jié)證。劉津[9]的研究結(jié)果也顯示，闌尾炎的術(shù)后辨證分型從高到低依次為濕熱內(nèi)蘊證、氣滯血瘀證、氣虛證。因此，針對腹腔鏡闌尾切除術(shù)后濕熱瘀結(jié)型患者，應(yīng)以清熱除濕、行氣活血為主要治療原則。

大柴胡湯加味方的原方出自《傷寒雜病論》，分析其藥味作用，其中柴胡具有疏肝升陽作用，《名醫(yī)別錄》言其能：“除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實，胸中邪逆，五藏間游氣，大腸停積，水脹”；柴胡與黃芩又可共同和解少陽、苦辛開泄，復常臟腑之氣的升降出入；熟大黃瀉下力緩，功善瀉火熱余毒；枳實化痰散痞、破氣消積；白芍緩急，烏藥行氣，共起止痛之效；法半夏燥濕化痰；大棗調(diào)理脾胃；生姜溫中止嘔，大腹皮下氣寬中，萊菔子和火麻仁消食通便。全方合用，共奏通腑泄熱、利濕活血、通便止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學研究[10-13]顯示，柴胡、黃芩、大黃均具有顯著的抗炎作用；白芍能提高造血功能、調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛，促進術(shù)后恢復；赤芍能夠降低血漿黏度及血栓形成風險；生姜可促進消化液分泌以改善食欲并對胃腸蠕動有興奮作用；大黃亦可促進腸道蠕動，促進肛門排氣排便。王飛[14]的研究也表明，大柴胡湯中藥物對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)功能，能調(diào)控體溫中樞，抑制多種病原微生物的生長和抗炎性滲出，對腹腔鏡術(shù)后胃腸功能的恢復有良好效果。本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后肛門排氣時間較對照組縮短，在降低體溫以及控制炎癥方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明大柴胡湯加味方聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎具有良好療效，能促進術(shù)后患者胃腸功能恢復，預防術(shù)后感染等并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后排氣和住院時間。

本研究存在的不足：①采用的是回顧性分析方法，病例的選擇上未遵循隨機原則，分組可能存在不均衡情況；②對安全性評價未涉及肝腎毒性，不夠全面客觀；③僅針對急性化膿性闌尾炎，對單純性闌尾炎或是壞疽及穿孔性闌尾炎的療效尚不清楚；④客觀評價指標較少；⑤樣本量較少，難以客觀評價大柴胡湯加味方的療效，需要日后開展多中心、前瞻性、大樣本的隨機對照試驗加以證實；⑥臨床工作中，患者的癥狀多樣，證候復雜，不能單純以固定的方藥針對每位患者進行治療，需要合理辨證論治進行方藥加減。

綜上所述，大柴胡湯加味方聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎具有良好療效，能促進術(shù)后患者胃腸功能恢復以及預防術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者住院時間，且安全性較強，有利于患者術(shù)后康復，值得臨床推廣應(yīng)用。