基于德?tīng)柗品ǖ摹督Y(jié)直腸癌化療期中醫(yī)診療指南》臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)的收集與確定*

李高彪，何 斌，梁昌昊，劉麗穎，張 彤，王 磊，陰毅然，翟嘉威，費(fèi)宇彤△，楊宇飛△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)作為一種消化道高發(fā)的惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，CRC在全世界癌癥發(fā)病和死因譜上分別占第三位和第二位，在國(guó)內(nèi)分別居第二位和第五位[1]?；熓墙Y(jié)直腸癌臨床治療中被廣泛應(yīng)用的一線治療措施，結(jié)直腸癌化療常引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療依從性，導(dǎo)致部分患者因不能耐受化療而不能完成預(yù)定的化療方案，嚴(yán)重影響化療完成率及生存期[2]。研究揭示，中醫(yī)藥聯(lián)合化療可降低化療不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高化療完成率，改善生活質(zhì)量[3]。目前尚無(wú)中醫(yī)藥專門(mén)針對(duì)結(jié)直腸癌化療期診療指南可供參考。為進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌化療期的臨床應(yīng)用，提高中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌化療期應(yīng)用的規(guī)范性、安全性和有效性，擬制定《結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)診療指南》(以下簡(jiǎn)稱“指南”)。

本指南由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院共同發(fā)起，經(jīng)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng)，由北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心提供方法學(xué)支持。該指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)師為主導(dǎo)制定，腫瘤外科、放療科、藥學(xué)、方法學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科廣泛參與，旨在提高中醫(yī)藥在結(jié)直腸癌化療期臨床實(shí)踐中的應(yīng)用水平。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(International Practice Guidelines Registry Platform，網(wǎng)址:http://www.guidelines-registry.org/)進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為IPGRP-2020CN197。臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)的確定是指南制訂中非常關(guān)鍵的一步，二者的數(shù)量直接決定了指南的范圍和推薦意見(jiàn)的數(shù)量，也決定了臨床證據(jù)搜尋的范圍和廣度[4]。同時(shí)為后續(xù)的證據(jù)檢索、篩選、提取和綜合等工作奠定基礎(chǔ)。本文采用德?tīng)柗品?Delphi)確定需要納入本指南中的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，為指南后續(xù)工作的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 指南專家組的組成

問(wèn)詢專家為指南專家組，包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、循證醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等方面的專家。問(wèn)詢專家具備寬廣的學(xué)術(shù)視野，具有較高的學(xué)術(shù)影響力和社會(huì)影響力，熟悉本領(lǐng)域的學(xué)術(shù)前沿，從事本專業(yè)工作10年以上，80%以上專家具有高級(jí)職稱，來(lái)自全國(guó)不同的地理區(qū)域。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略與專家訪談

課題組檢索結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)而對(duì)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院擅長(zhǎng)診治結(jié)直腸癌具有高級(jí)職稱的4位專家進(jìn)行訪談，同時(shí)結(jié)合其臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由指南指導(dǎo)委員會(huì)成員、指南項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和指南工作組成員共同草擬了指南臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)初稿。

文獻(xiàn)檢索范圍為國(guó)內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wan fang)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane圖書(shū)館。檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2020年12月1日，采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索，檢索詞包括結(jié)腸癌、直腸癌、結(jié)直腸癌、大腸癌、腸腫瘤、腸蕈、腸積、鎖肛痔、中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療、化療、化學(xué)治療、5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康、Colorectal Neoplasms、Colorectal Carcinoma、Colorectal Cancer、Colorectal Tumor、Colon Cancer、Chinese Traditional、Traditional Chinese Medicine、Chinese Herbal、Chemotherapy、FOLFOX、XELOX、FOLFIRI。

首先向被訪者介紹訪談的背景、目的及意義。訪談在醫(yī)生休息室進(jìn)行，時(shí)間10～20 min，平均約10 min。由2名訪談員進(jìn)行詢問(wèn)并記錄專家基本信息，包括姓名、性別、年齡、專業(yè)背景等，之后依照擬定的訪談提綱依次向?qū)＜易稍?。訪談時(shí)明確每個(gè)問(wèn)題的核心內(nèi)容，靈活掌握訪談的提問(wèn)順序。訪談內(nèi)容主要包括結(jié)直腸癌化療期干預(yù)方法的選擇、結(jié)直腸癌化療期中醫(yī)干預(yù)方法減毒增效的作用，結(jié)局指標(biāo)包括有效性指標(biāo)與安全性指標(biāo)。

1.3 Delphi法實(shí)施流程

通過(guò)文獻(xiàn)檢索和專家訪談確定問(wèn)卷的初稿，進(jìn)而通過(guò)Delphi法確定最終的臨床問(wèn)題和結(jié)局指標(biāo)，采用線上騰訊問(wèn)卷的方式進(jìn)行。發(fā)放問(wèn)卷時(shí)向被詢問(wèn)專家詳細(xì)介紹發(fā)放問(wèn)卷的背景、目的及評(píng)分說(shuō)明。采用5分制對(duì)臨床問(wèn)題的重要性進(jìn)行評(píng)分，采用9分制對(duì)結(jié)局指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示重要性越高，7～9分為關(guān)鍵結(jié)局，4～6分為重要結(jié)局，1～3分為一般結(jié)局[4]。第一輪Delphi法問(wèn)卷采用開(kāi)放式與賦分式相結(jié)合的模式設(shè)計(jì)，應(yīng)用第一輪Delphi法在初稿的基礎(chǔ)上廣泛收集臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，并請(qǐng)專家對(duì)初稿中各條目的重要性進(jìn)行評(píng)分，充分發(fā)揮專家們的經(jīng)驗(yàn)與智慧，主要目的是分析出專家比較關(guān)注的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，同時(shí)根據(jù)項(xiàng)目組的人力及時(shí)間確定本指南的研究方向與范圍。根據(jù)第一輪對(duì)各條目評(píng)分結(jié)果和確定的研究方向和范圍，刪除臨床問(wèn)題均分小于3分、結(jié)局指標(biāo)均分小于5分或變異系數(shù)大于30%的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，同時(shí)把新收集的各條目在研究范圍之內(nèi)的相似條目進(jìn)行合并，舍棄不在研究范圍的各條目。根據(jù)第一輪結(jié)果設(shè)計(jì)第二輪問(wèn)卷，發(fā)放、回收、分析問(wèn)卷信息，將臨床問(wèn)題均分≥3分、結(jié)局指標(biāo)均分≥7分、滿分比≥50%、變異系數(shù)<15%的條目納入指南。

1.4 Delphi法質(zhì)量控制與統(tǒng)計(jì)分析

1.4.1 問(wèn)卷回收率—專家積極性 問(wèn)卷回收率≥75%視為專家積極性較高，對(duì)本研究關(guān)心程度高，從而保證問(wèn)卷的準(zhǔn)確性[7，8]。

1.4.2 專家意見(jiàn)的集中程度 指專家對(duì)各條目重要性意見(jiàn)的集中程度，可用均分(X)和滿分比(K)表示。X是每個(gè)條目重要性得分的平均數(shù)，K是每個(gè)條目中評(píng)滿分專家占所有專家的比例，兩者的分值越大表示此條目對(duì)于指南越重要，專家的意見(jiàn)集中程度越高。X≥2.5、K≥50.00 %，說(shuō)明這些條目的重要性較高；當(dāng)X<1.00或K<30.00%時(shí)，可刪除該條目[9]。

1.4.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 指專家對(duì)各條目評(píng)價(jià)是否存在較大分歧，可用變異系數(shù)(CV)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(W)表示，前者代表專家對(duì)某條目重要性意見(jiàn)的波動(dòng)程度，其值越小表明專家評(píng)價(jià)意見(jiàn)一致性越高，CV<15%視為有效[10，11]。W表示專家對(duì)總體條目評(píng)價(jià)意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，指專家對(duì)所有條目給出的評(píng)價(jià)是否存在較大分歧，是對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域問(wèn)題檢驗(yàn)一致性的常用指標(biāo)，其值在0～1之間，越接近1代表協(xié)調(diào)程度越好[9]。

1.4.4 問(wèn)卷信度 應(yīng)用格朗巴赫α系數(shù)表示，用以反映問(wèn)卷總體和(或)各個(gè)大類條目的信度和問(wèn)卷調(diào)查所獲得結(jié)果的可靠性，其值≥0.70可認(rèn)為問(wèn)卷信度良好，結(jié)果可靠性高[9,12]。

2 結(jié)果

2.1 專家組基本信息情況

專家組由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、藥學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、患者等領(lǐng)域?qū)W者組成。第一輪問(wèn)卷共50位專家參與，高級(jí)職稱、副高級(jí)職稱、中級(jí)職稱占比分別為42.0%、22.0%、36.0%。第二輪問(wèn)卷共30位專家參與，男女比例接近1∶1，年齡在40歲以上占比>70%，碩士及以上學(xué)歷占比>70%，高級(jí)職稱占比≥80%，工作年限15年以上占比≥80%。廣泛分布于中國(guó)七大地理分區(qū)區(qū)域-華北、華東、華中、華南、東北、西北、西南，問(wèn)詢專家的遴選較好地體現(xiàn)了專家的權(quán)威性、多學(xué)科合作性和廣泛地域性(見(jiàn)表1)。

表1 專家基本情況

2.2 文獻(xiàn)檢索與專家訪談結(jié)果

依據(jù)前文所述的檢索要求，共獲得文獻(xiàn)2000余篇，提取出與中醫(yī)藥相關(guān)的結(jié)直腸癌化療期臨床問(wèn)題10個(gè)，結(jié)局指標(biāo)9個(gè)，均主要集中在中醫(yī)藥對(duì)于結(jié)直腸癌化療期減毒增效方面。

根據(jù)訪談結(jié)果補(bǔ)充新的臨床問(wèn)題10個(gè)，主要是背景問(wèn)題，專家們對(duì)結(jié)直腸癌化療期關(guān)注的焦點(diǎn)在于中醫(yī)藥對(duì)于結(jié)直腸癌化療期減毒增效及與中醫(yī)相關(guān)的干預(yù)方法、介入時(shí)間、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)等方面，未補(bǔ)充新的結(jié)局指標(biāo)。

2.3 Delphi法結(jié)果

在初稿中包含20個(gè)臨床問(wèn)題與9個(gè)結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)過(guò)第一輪Delphi法，廣泛?jiǎn)栐兒褪占烁骷?jí)別醫(yī)師所關(guān)注的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，獲得各個(gè)條目的評(píng)分結(jié)果，并收集了新的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，新收集臨床問(wèn)題、結(jié)局指標(biāo)各2個(gè)(結(jié)果見(jiàn)表2)。

表2 第一輪德?tīng)柗品ㄔu(píng)分結(jié)果

根據(jù)評(píng)分結(jié)果分析專家比較關(guān)注的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示中醫(yī)藥協(xié)同結(jié)直腸癌化療減毒增效方面是專家們關(guān)注的焦點(diǎn)。同時(shí)指南指導(dǎo)委員會(huì)根據(jù)評(píng)分結(jié)果、項(xiàng)目組人力和時(shí)間安排，確定本項(xiàng)目研究范圍為中醫(yī)藥關(guān)于結(jié)直腸癌化療期化療完成率、生活質(zhì)量、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、實(shí)體瘤效果方面。對(duì)于背景問(wèn)題，在指南的前言及背景中進(jìn)行論述。結(jié)合前文規(guī)定的納入規(guī)則及確定的研究范圍，對(duì)于相似的前景問(wèn)題合并，進(jìn)行PICO(研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo))模式化后，在后續(xù)的Delphi法中問(wèn)詢專家。最終經(jīng)過(guò)兩輪Delphi法獲得較佳的質(zhì)量控制結(jié)果，6個(gè)臨床問(wèn)題必須在指南中形成推薦意見(jiàn)，9個(gè)結(jié)局指標(biāo)為關(guān)鍵結(jié)局(詳見(jiàn)表3、4)。

表3 臨床問(wèn)題納入情況

表4 結(jié)局指標(biāo)納入情況

2.4 Delphi法質(zhì)量控制結(jié)果

2.4.1 問(wèn)卷回收率—專家積極性 第一輪問(wèn)卷回收率為96.2%，第二輪問(wèn)卷回收率為100%，兩輪Delphi法問(wèn)卷總回收率為97.6%，表明專家對(duì)本研究的關(guān)心程度較高。

2.4.2 專家意見(jiàn)的集中程度 表2表3示，6個(gè)臨床問(wèn)題的平均得分>4分且滿分比>60%，9個(gè)結(jié)局指標(biāo)的平均得分>7分且滿分比>50%，即專家對(duì)納入的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)重要性的集中程度較高。

2.4.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 表2表3示，6個(gè)臨床問(wèn)題和9個(gè)結(jié)局指標(biāo)的變異系數(shù)均<15.0%，平均變異系數(shù)分別為11.7%、12.6%，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.82，表明專家對(duì)各條目的分歧較小，協(xié)調(diào)程度較高。

2.4.4 問(wèn)卷信度 臨床問(wèn)題條目的問(wèn)卷信度為0.71，結(jié)局指標(biāo)條目的問(wèn)卷信度為0.84，均大于0.7，表明問(wèn)卷信度良好，結(jié)果可靠性較高。

3 討論

3.1 臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)的確定

目前國(guó)內(nèi)缺乏專門(mén)的指南制訂機(jī)構(gòu)，不同的組織在確定臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)時(shí)，會(huì)應(yīng)用多種不同的方法，國(guó)外各個(gè)指南制作機(jī)構(gòu)與組織在構(gòu)建臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)時(shí)，過(guò)程并不完全一致。本指南參考WHO、NICE推薦形成臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)的過(guò)程，應(yīng)用Delphi法。通過(guò)對(duì)第一輪Delphi法的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥協(xié)同化療減毒增效的條目均分較高，說(shuō)明中醫(yī)藥協(xié)同化療的療效是應(yīng)被重點(diǎn)考慮，需要優(yōu)先進(jìn)行評(píng)價(jià)的臨床問(wèn)題。同時(shí)項(xiàng)目組根據(jù)評(píng)分結(jié)果、項(xiàng)目組人力和時(shí)間安排，確定本項(xiàng)目關(guān)注點(diǎn)為中醫(yī)藥對(duì)于結(jié)直腸癌化療期化療完成率、生活質(zhì)量、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、實(shí)體瘤效果方面，亦與臨床實(shí)踐中醫(yī)生與患者對(duì)中醫(yī)藥協(xié)同結(jié)直腸癌化療比較關(guān)注的方面相契合。因此第二輪的臨床問(wèn)題主要圍繞上述方面進(jìn)行PICO化設(shè)計(jì)，通過(guò)兩輪德?tīng)柗品ㄟ_(dá)到較佳的質(zhì)量控制結(jié)果，共納入6個(gè)臨床問(wèn)題，均分皆在4.5分以上，變異系數(shù)均<15%，必須在指南中形成推薦意見(jiàn)。共納入9個(gè)結(jié)局指標(biāo)，均為關(guān)鍵結(jié)局，主要包括減毒增效指標(biāo)、安全性指標(biāo)，且各指標(biāo)的均分皆在8分以上，變異系數(shù)均<15%，反映了中醫(yī)藥協(xié)同結(jié)直腸癌化療的療效與安全性均是應(yīng)被重點(diǎn)關(guān)注的要素。

3.2 本研究的優(yōu)勢(shì)與局限

Delphi法小組成員的組成對(duì)臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)形成的質(zhì)量發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本研究中小組成員的選擇考量了較多因素:(1)多學(xué)科、多角色廣泛合作。由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、藥學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、護(hù)理等多學(xué)科專家組成，包括中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、方法學(xué)專家、患者等角色，廣泛征詢各個(gè)領(lǐng)域?qū)＜液透鹘巧囊庖?jiàn)，使指南的制定基于多學(xué)科的協(xié)作并考慮患者群體的意見(jiàn)，可有助于確保臨床問(wèn)題與患者密切相關(guān)[13，14]。值得探討的是問(wèn)卷中的1位患者亦為腫瘤科護(hù)理人員，這樣既可避免缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)背景，對(duì)采用同一問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分時(shí)造成質(zhì)量控制要素的不穩(wěn)定性，保證了患者的參與性，傾聽(tīng)了患者的聲音；(2)第一輪50名小組成員中各級(jí)別醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師占比均較為分散，可廣泛獲得各級(jí)別醫(yī)師中中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師所關(guān)注的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)。第二輪30名小組成員中高級(jí)職稱占比≥80%，工作年限15年以上的占比≥80%，博士和碩士占比>70%，有較為豐富的結(jié)直腸癌診療經(jīng)驗(yàn)，并具有較好的權(quán)威性，可對(duì)各個(gè)條目的評(píng)分具有較好的把控性；(3)地域代表性。華北、華東、華中、華南、東北、西北、西南中國(guó)七大地理分區(qū)區(qū)域均覆蓋，具有較強(qiáng)的地域分布性。問(wèn)詢專家的遴選較好地體現(xiàn)了多學(xué)科合作性、專家權(quán)威性和廣泛的地域性，且本研究問(wèn)卷總回收率為97.6%，專家對(duì)本研究關(guān)心程度高，平均變異系數(shù)分別為11.7%、12.6%，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.82，小組成員分歧較小、意見(jiàn)有效，兩大類條目的問(wèn)卷信度均為>0.7，獲得結(jié)果可靠性較高。

本研究亦具有一定的局限性，Delphi法實(shí)施輪數(shù)為兩輪，問(wèn)詢專家為30位，造成獲得的結(jié)果可能存在一定偏倚。但有學(xué)者研究了Delphi法在中醫(yī)藥臨床研究中應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，487 篇文獻(xiàn)報(bào)告了 Delphi 法的實(shí)施輪次及小組成員數(shù)量，其中兩輪 300 篇占比61.60%，小組成員數(shù)量平均41名，小組成員數(shù)量20～50名的有364篇占比74.74%[15]。張冬等研究稱，有關(guān)中醫(yī)臨床研究核心指標(biāo)構(gòu)建的德?tīng)柗戚喆尾粦?yīng)少于2次，亦應(yīng)不多于4次[16]，說(shuō)明兩輪的Delphi法、30名專家組成員在中醫(yī)藥研究中是普遍存在且較為合理的，繼續(xù)增加調(diào)查輪次會(huì)使回收率下降，人數(shù)較少，限制學(xué)科、地域的代表性，人數(shù)較多，會(huì)增加研究工作和數(shù)據(jù)收集、處理、分析的難度。本研究第一輪Delphi 法中50名專家包含30名指南專家組成員，除去30名指南專家組成員，僅有20名人員參與收集臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)，且均來(lái)自三級(jí)醫(yī)院或高等院校及科研院所人員，未覆蓋基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者，造成收集臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)的人數(shù)及成員組成存在一定的局限性。第二輪中僅邀請(qǐng)30名指南專家組成員對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)分，與第一輪Delphi 法問(wèn)詢專家數(shù)目不同。本研究未對(duì)納入專家做具體量化指標(biāo)的要求，如每次門(mén)診接診多少位結(jié)直腸癌患者，每次門(mén)診結(jié)直腸癌患者所占比例，或發(fā)表幾篇關(guān)于結(jié)直腸癌研究的學(xué)術(shù)論文，在何等級(jí)的期刊發(fā)表。另外，本研究納入的患者數(shù)量有限，所占問(wèn)詢?nèi)藬?shù)比例較低。

3.3 Delphi法及與應(yīng)用Delphi法確定指南臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)研究的比較

Delphi法是使用一系列的調(diào)查問(wèn)卷并通過(guò)質(zhì)量控制促使小組成員在特定的主題領(lǐng)域內(nèi)達(dá)成共識(shí)，是確定指南臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)時(shí)被廣泛應(yīng)用的策略[17-20]。Delphi法是一種系統(tǒng)、獨(dú)立、匿名的過(guò)程，旨在防止有影響力或有說(shuō)服力的專家產(chǎn)生偏見(jiàn)，并減少小組成員遵從的壓力，可有效促進(jìn)小組成員意見(jiàn)和想法的自由分享[21，22]。匿名是一把雙刃劍，可能導(dǎo)致小組成員對(duì)他們的回答不負(fù)責(zé)[23]。但小組成員需要滿足一定的納入標(biāo)準(zhǔn)，具備豐富的與該研究相關(guān)較高水平的專業(yè)知識(shí)和職業(yè)責(zé)任感，有助于確保對(duì)應(yīng)答的真實(shí)反映和獲得全方位的實(shí)踐意見(jiàn)，保證結(jié)果的真實(shí)可靠[24]。

相比以往應(yīng)用Delphi法確定指南臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)的研究，每輪Delphi法中高級(jí)職稱人員占比90%左右[19,25]。本研究第一輪中級(jí)、副高、正高職稱人員的占比較為分散，目的在于廣泛收集與關(guān)注各個(gè)級(jí)別的研究者所關(guān)注的臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)。第二輪中提高了高級(jí)職稱的比例，可提高專家評(píng)分及納入條目的權(quán)威性。有研究[25，26，27]組織問(wèn)詢的專家進(jìn)行了線下面對(duì)面的討論，由于新冠疫情的影響，本研究在此方面有所欠缺。本研究問(wèn)詢了患者的意見(jiàn)，且其中一位患者為醫(yī)務(wù)工作者，在以往的研究中未見(jiàn)此類報(bào)道。以往此類研究邀請(qǐng)患者作為調(diào)查小組成員的比例從0到45%不等[19，20]，目前相關(guān)指南研究機(jī)構(gòu)要求患者參與臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)的制定[5，6]，但對(duì)于被調(diào)查患者數(shù)目及比例尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可供參考。為確?；颊邊⑴c的合理程度，尚需進(jìn)行更深入細(xì)致的論證探討，希望在以后的研究中對(duì)患者的參與程度進(jìn)行相關(guān)研究。另外，尚無(wú)應(yīng)用Delphi法確定指南臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)時(shí)，對(duì)于遴選的專家進(jìn)行相關(guān)具體指標(biāo)的量化要求，以后可在此方面進(jìn)行探索。

4 結(jié)語(yǔ)

指南中臨床問(wèn)題與結(jié)局指標(biāo)的確定方法是否科學(xué)可控、是否能夠充分體現(xiàn)多學(xué)科一線工作者及患者關(guān)注的焦點(diǎn)，影響指南的科學(xué)性及實(shí)用性，關(guān)系到推薦意見(jiàn)的形成?！督Y(jié)直腸癌化療期中醫(yī)診療指南》課題組將文獻(xiàn)檢索和對(duì)診療結(jié)直腸癌擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家訪談相結(jié)合的形式，進(jìn)一步通過(guò)Delphi法專家問(wèn)詢的方法和質(zhì)量控制，最終確定了本指南需要解決的 6個(gè)臨床問(wèn)題和9個(gè)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)，為后續(xù)指南的制定奠定了基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。