血液透析聯(lián)合血液濾過(guò)吸附 在尿毒癥合并頑固性高血壓患者中的臨床應(yīng)用

蔣紅蓮，梁勁松，羅賢珊

（黔南州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州黔南州 558000）

尿毒癥是在終末期腎病中發(fā)生的一種綜合征，是指與慢性腎臟疾病患者發(fā)生的全身器官功能障礙相關(guān)的體征和癥狀。由于尿毒癥患者體內(nèi)一氧化氮含量減少、內(nèi)壁縮血管肽類縮血管物質(zhì)含量增加、動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程加速等現(xiàn)象的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者伴發(fā)頑固性高血壓[1]。因此，有效控制尿毒癥替代治療患者的血壓是治療的關(guān)鍵。血液透析采用彌散和對(duì)流原理可清除血液中代謝廢物、有害物質(zhì)及過(guò)多水分，但血液透析只允許分子量為15 000以下的小分子物質(zhì)通過(guò)[2]。而血液灌流是指用樹(shù)脂吸附劑將患者的血液引入灌洗器，彌補(bǔ)了血液透析的不足，但因其價(jià)格昂貴，故血液灌流治療的頻次有一定限制[3]。血液濾過(guò)吸附是通過(guò)吸附柱吸附蛋白結(jié)合類中的大分子毒素，吸附后將含白蛋白、氨基酸、維生素等再回輸至下端透析器，清除小分子毒素，且維持機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡[4]。基于此，本研究旨在探討血液濾過(guò)吸附聯(lián)合血液透析對(duì)尿毒癥期合并頑固性高血壓患者血壓、平均動(dòng)脈壓、腎功能及血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、甲狀旁腺素（PTH）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年4月至2021年12月黔南州人民醫(yī)院收治的100例尿毒癥合并頑固性高血壓患者的臨床資料，依據(jù)治療方法分為血液灌流組（血液透析+血液灌流）、血液濾過(guò)吸附組（血液透析+血液濾過(guò)吸附），各50例。血液灌流組患者中女性20例，男性30例；年齡28～70歲，平均年齡（43.14±6.23）歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病16例，糖尿病腎病18例，原發(fā)性腎小球腎炎9例，風(fēng)濕性腎損害4例，其他3例。血液濾過(guò)吸附組患者中女性23例，男性27例；年齡30～78歲，平均年齡（43.92±6.52）歲；原發(fā)?。焊哐獕耗I病16例，糖尿病腎病20例，原發(fā)性腎小球腎炎10例，風(fēng)濕性腎損害3例，其他1例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。本研究經(jīng)黔南州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎衰尿毒癥臨床治療學(xué)》[5]中關(guān)于尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]中關(guān)于頑固性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無(wú)精神病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在禁忌證者；②合并惡性腫瘤者；③嚴(yán)重肝功能障礙者；④心功能不全者等。

1.2 治療方法 血液灌流組患者采用血液透析+血液灌流治療，使用血液透析機(jī)[威高日機(jī)裝（威海）透析機(jī)器有限公司，型號(hào)：DBB-27C]進(jìn)行血液透析，4 h/次， 3次/周，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，血流量設(shè)定為200～250 mL/min； 同時(shí)于血液透析最后2 h應(yīng)用血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司，型號(hào)：HA230）進(jìn)行血液灌流，2 h/次，1次/周，根據(jù)血壓的波動(dòng)水平適時(shí)調(diào)整降壓藥物的組合方案和劑量。血液濾過(guò)吸附組患者采用血液透析聯(lián)合血液濾過(guò)吸附治療。血液透析同對(duì)照組，同時(shí)聯(lián)合血液濾過(guò)吸附治療。血液濾過(guò)吸附采用血液透析濾過(guò)裝置（意大利貝而克有限公司，型號(hào)：FORMUA THEPRAPY），治療時(shí)采用1支雙腔血液透析器（上海沫錦醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：SupPRA17）聯(lián)合1支高親和力的樹(shù)脂吸附柱進(jìn)行血液濾過(guò)吸附治療，所串聯(lián)吸附柱產(chǎn)品名稱為1次性使用超濾液灌流器（上海和祥醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Selecta）。血液濾過(guò)吸附治療方法：4 h/次，1次/周，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，血流量設(shè)定為200～250 mL/min，血液濾過(guò)后稀釋，置換液流速設(shè)定為血流量的1/3，根據(jù)血壓的波動(dòng)水平適時(shí)調(diào)整降壓藥物的組合方案和劑量。治療1個(gè)月后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療后的臨床療效。顯效：治療后患者惡心、嘔吐、食欲下降、雙下肢浮腫加重、乏力等癥狀基本消失，血壓正常；有效：治療后患者上述癥狀改善，但還有輕微癥狀，血壓基本恢復(fù)正常；無(wú)效：治療后患者上述癥狀變化不明顯，仍然無(wú)法有效控制血壓[6]。治療總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前與治療后血壓、平均動(dòng)脈壓水平，采用血壓計(jì)測(cè)量。③比較兩組患者治療前與治療后腎功能指標(biāo)，包括血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取上清液，采用雙縮脲法檢測(cè)血清BUN水平，采用堿性苦味酸法檢測(cè)血清SCr水平。④比較兩組患者治療前與治療后血漿PRA、ATⅡ、PTH水平。血液采集同③，抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血漿，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿PRA、ATⅡ、PTH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（±s）、[例（%）]表示，兩組間比較分別采用t、χ2秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 血液濾過(guò)吸附組患者治療后的臨床總有效率為92.00%，高于血液灌流組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓水平比較 與治療前比，治療后兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓水平均降低，且血液濾過(guò)吸附組低于血液灌流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓水平比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓水平比較（mmHg，±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 舒張壓 收縮壓 平均動(dòng)脈壓治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過(guò)吸附組 50 108.86±9.23 75.12±4.75 172.02±18.75 123.05±4.54 140.35±9.05 91.23±3.24血液灌流組 50 110.15±9.25 86.52±6.14 170.23±20.56 137.62±5.23 140.12±8.86 100.45±5.64 t值 2.089 0.042 2.301 0.041 2.831 0.051 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、SCr水平均降低，且血液濾過(guò)吸附組低于血液灌流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)血清水平比較（±s）

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)血清水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：肌酐。

組別 例數(shù) BUN（mmol/L） SCr（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過(guò)吸附組 50 33.04±5.23 24.03±4.85 801.62±110.56 416.45±77.78*血液灌流組 50 32.75±5.56 28.61±3.34 801.23±105.75 614.85±62.45*t值 2.503 0.051 3.321 0.028 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平均降低，且血液濾過(guò)吸附組低于血液灌流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較（±s）

表4 兩組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。PRA：腎素活性；ATⅡ：血管緊張素Ⅱ；PTH：甲狀旁腺素。

組別 例數(shù) PRA（ng/mL） ATⅡ（ng/L） PTH（pmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后血液濾過(guò)吸附組 50 3.41±0.23 1.62±0.13* 69.75±11.14 32.42±7.41* 627.25±20.64 386.15±36.02*血液灌流組 50 3.40±0.25 2.05±0.32* 72.23±10.75 40.23±8.03* 640.15±19.86 400.25±30.02*t值 0.208 8.573 1.133 5.054 2.301 2.126 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

絕大多數(shù)尿毒癥患者只能依靠血液凈化替代治療來(lái)維持生存，該療法包括血液透析、血液灌流及腹膜透析等。然而，有研究表明，尿毒癥患者多死于心臟病，其中很多患者會(huì)經(jīng)歷從高血壓到左心室肥大，再到充血性心衰這一過(guò)程[7]。臨床中治療尿毒癥頑固性高血壓的嘗試包括血液透析-灌流串聯(lián)、血液濾過(guò)聯(lián)合血液透析、腹膜透析等，但對(duì)頑固性高血壓的控制結(jié)果仍不夠理想。例如血液灌流中目前臨床使用的血灌器每次最多只能應(yīng)用2～2.5 h，對(duì)尿毒癥中大分子毒素的清除率有一定的局限性；而血液透析無(wú)法過(guò)濾較大的生物分子，其治療效果不夠理想。因此，針對(duì)頑固性高血壓合并尿毒癥，尋找新的替代治療成為臨床解決問(wèn)題的迫切需求。

血液濾過(guò)吸附是集對(duì)流、吸附、彌散原理于一體的清除尿毒癥毒素的全新治療模式。其通過(guò)上端高截留濾器提取出含有20%白蛋白的血漿，能夠選擇性清除大分子量的毒素和脂溶性蛋白結(jié)合毒素，從而改善腎功能；相對(duì)于全血血液灌流，血液濾過(guò)吸附能夠有效減輕血細(xì)胞破壞，可減少白蛋白損失，可降低替代治療患者的發(fā)生貧血概率。此外，血液濾過(guò)吸附可全范圍內(nèi)清除中大分子尿毒癥毒素、蛋白結(jié)合類毒素、炎性因子等，同時(shí)保留了白蛋白、氨基酸及水溶性維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使患者不易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后血液濾過(guò)吸附組患者治療后的臨床總有效率高于血液灌流組，舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓水平低于血液灌流組（P＜0.05），提示血液濾過(guò)吸附聯(lián)合血液透析治療可提高其臨床療效，改善血壓水平。與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、SCr水平均降低，且血液濾過(guò)吸附組低于血液灌流組（P＜0.05），說(shuō)明血液濾過(guò)吸附能更好的改善患者腎功能，清除體內(nèi)毒素，效果 更佳。

此外，尿毒癥會(huì)引發(fā)機(jī)體內(nèi)一氧化氮等舒血管物質(zhì)含量減少，但血漿ATⅡ、內(nèi)壁縮血管肽類等誘發(fā)血管收縮的大分子含量會(huì)增加，從而導(dǎo)致舒、縮血管活性物質(zhì)失衡，進(jìn)而引起小血管的過(guò)度收縮。并且，尿毒癥患者常伴隨著血漿RA、PTH等物質(zhì)的潴留，以及交感神經(jīng)興奮性增加，進(jìn)一步誘發(fā)頑固性高血壓的發(fā)生[9]。而血液濾過(guò)吸附可重建舒、縮血管物質(zhì)的平衡，增加舒血管物質(zhì)含量，有效清除患者機(jī)體內(nèi)毒性分子，從而降低交感神經(jīng)興奮性，改善蓄積現(xiàn)象，降低血漿RA、PTH、ATⅡ含量[10]。本研究結(jié)果顯示，血液濾過(guò)吸附組患者血漿PRA、ATⅡ、PTH水平治療后低于血液灌流組（P＜0.05），提示血液濾過(guò)吸附聯(lián)合血液透析治療可有效清除患者體內(nèi)尿毒癥毒素，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

綜上所述，血液濾過(guò)吸附聯(lián)合血液透析治療尿毒癥合并頑固性高血壓患者，可有效改善血壓、腎功能，清除體內(nèi)毒素，治療效果顯著，但目前血液濾過(guò)吸附屬于較新的治療技術(shù)，還需要臨床進(jìn)一步深入研究。