以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死并心力衰竭的影響

張利丹 張春枝 陳海斌 黃曉鈴

（寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

急性心肌梗死合并心衰在臨床上比較常見(jiàn)[1]，病情較為危重。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）能夠促進(jìn)梗死血管再通，恢復(fù)心肌血供，但PCI術(shù)會(huì)對(duì)患者的生理、心理造成應(yīng)激反應(yīng)[2]，并會(huì)導(dǎo)致術(shù)后心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)。以往常規(guī)護(hù)理實(shí)施后，患者并未掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)且自我護(hù)理能力較弱，康復(fù)效果欠佳。追蹤方法學(xué)屬于過(guò)程管理學(xué)[3]，可從根本上解決問(wèn)題，但臨床上關(guān)于其應(yīng)用在心血管疾病中的報(bào)道較少，本文就以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)在該病患者中的實(shí)施效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-12月期間在本院進(jìn)行治療的急性心肌梗死合并心衰患者136例開(kāi)展研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《心血管疾病防治指南與共識(shí)》中關(guān)于急性心肌梗死、心衰相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）具備PCI指征，并在發(fā)病12h內(nèi)完成PCI術(shù)治療者；（3）意識(shí)清楚、溝通交流功能正常者；（4）臨床資料、檢查資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心肌炎等其他心臟病變者；（2）存在臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；（3）既往存在心臟手術(shù)史或近期進(jìn)行其他重大手術(shù)治療者；（4）存在凝血機(jī)制異?；蚪谑褂眠^(guò)可能影響凝血功能的藥物者；（5）文盲。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理。做好病房環(huán)境護(hù)理，定期通風(fēng)和消毒；對(duì)患者加強(qiáng)院內(nèi)宣教，如告知手術(shù)情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施；對(duì)患者的情緒變化進(jìn)行觀察，及時(shí)予以心理干預(yù)；對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。出院時(shí)發(fā)放健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，告知患者下次復(fù)查時(shí)間。

觀察組實(shí)施上述措施的同時(shí)進(jìn)行以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)。（1）建立追蹤小組：成員包括心內(nèi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，通過(guò)培訓(xùn)提高小組成員對(duì)追蹤方法學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能的掌握度，并能追蹤評(píng)價(jià)該病院內(nèi)護(hù)理流程各環(huán)節(jié)質(zhì)量。（2）追蹤方法：①資料查閱：查閱急性心肌梗死合并心衰患者的病歷記錄、醫(yī)囑、PCI治療情況、醫(yī)療護(hù)理記錄等。②現(xiàn)場(chǎng)查看：到病房實(shí)地訪視，簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史，根據(jù)患者的心電圖情況、生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行初步判斷，利用GRACE評(píng)分表、NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的危險(xiǎn)程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的防范對(duì)策；護(hù)理人員對(duì)患者的各項(xiàng)操作執(zhí)行情況進(jìn)行查看。③現(xiàn)場(chǎng)訪談：護(hù)理人員與患者及其家屬進(jìn)行交流，了解患者的來(lái)院時(shí)間、疾病及治療認(rèn)知程度、并發(fā)癥及負(fù)面情緒處理對(duì)策，同時(shí)對(duì)患者加強(qiáng)潛在風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防范措施等方面的宣教。④系統(tǒng)追蹤：通過(guò)查閱影響患者危險(xiǎn)分層、術(shù)后康復(fù)的資料，對(duì)管理制度、應(yīng)激預(yù)案及護(hù)理方案落實(shí)情況進(jìn)行掌握，追蹤檢查患者的護(hù)理質(zhì)量。（3）原因分析和干預(yù)：明確影響危險(xiǎn)分層、術(shù)后康復(fù)的因素，主要包括缺乏對(duì)疾病和PCI術(shù)知識(shí)的了解、擔(dān)心治療效果及并發(fā)癥、心理疏導(dǎo)不到位、配合度不高等。根據(jù)追蹤情況對(duì)原先的護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)PPT、視頻等形式加強(qiáng)健康宣教和一對(duì)一指導(dǎo)，消除患者的顧慮及對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂。協(xié)助患者取正確體位，防止增加心肌耗氧量；定期協(xié)助患者翻身，避免出現(xiàn)壓瘡。評(píng)估患者的疼痛情況，遵醫(yī)囑予以三級(jí)鎮(zhèn)痛。在患者吸氧期間，嚴(yán)格控制氧濃度、氧流量，保持鼻腔暢通，觀察有無(wú)呼吸抑制情況出現(xiàn)；根據(jù)患者實(shí)際情況予以鎮(zhèn)靜處理、血管擴(kuò)張?zhí)幚?，?dāng)疾病發(fā)作時(shí)予以硝酸甘油舌下含服。詳細(xì)告知患者并發(fā)癥預(yù)防方法；通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演練、微信群推送心理疏導(dǎo)方法等方式引導(dǎo)患者正確調(diào)節(jié)自身情緒，結(jié)合患者的病情開(kāi)展線下或線上病友交流會(huì)，鼓勵(lì)病友之間相互交流溝通，并由恢復(fù)良好的病例現(xiàn)身說(shuō)法，提升患者對(duì)治療的信心及配合度。護(hù)理人員指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。小組成員持續(xù)追蹤患者的康復(fù)情況并及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。

兩組的干預(yù)時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）在兩組患者入院時(shí)、出院前3d應(yīng)用GRACE評(píng)分表進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，其中包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、危險(xiǎn)因素六個(gè)方面。GRACE評(píng)分≤108分為低危；分值為109-140分表示中危；分值＞140分為高危。另外NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：極高危：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心源性休克；②藥物治療后仍反復(fù)/頑固性胸痛；③威脅生命的心律失常；④相關(guān)急性心力衰竭；⑤合并機(jī)械并發(fā)癥；⑥ST-T動(dòng)態(tài)改變，間斷ST段抬高。高危：①肌鈣蛋白升高或降低與心梗一致；②心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變；③GRACE評(píng)分＞140分。中危：①糖尿?。虎谀I功能不全；③左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%或充血性心力衰竭；④梗死后早期心絞痛；⑤近期PCI史，既往γ-氨基丁酸（GABA）史；⑥GRACE評(píng)分＞140分。低危是指無(wú)上述因素，GRACE評(píng)分＜109分。

（2）抽取兩組患者入院時(shí)、干預(yù)后的清晨空腹靜脈血3mL，以每分鐘3000轉(zhuǎn)的速度離心10min，分離出上層清液，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。同期應(yīng)用心臟彩超測(cè)定LVEF、每搏輸出量（SV）。

（3）兩組患者均在出院前一天填寫紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)，該量表共有19個(gè)問(wèn)題，每一個(gè)問(wèn)題分為非常不滿意（1分）、不滿意（2分）、一般（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分）5個(gè)選項(xiàng)，總分為95分，分值越高則滿意度越高。計(jì)算非常滿意和滿意百分比之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用n（%）表述，組間、組內(nèi)比較采用秩和檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05體現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、病程、梗死部位、Killip分級(jí)、文化程度進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1所示。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組GRACE評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組GRACE評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前3d，觀察組、對(duì)照組的GRACE評(píng)分情況均優(yōu)于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=44.018、24.892，P＜0.05），觀察組的GRACE評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2所示。

表2 比較兩組的GRACE評(píng)分[n(%)]

2.3 兩組NSTE-ACS評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組NSTE-ACS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前3d，觀察組、對(duì)照組的NSTE-ACS評(píng)分情況均優(yōu)于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=40.118、20.533，P＜0.05），觀察組的NSTEACS評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3所示。

表3 比較兩組的NSTE-ACS評(píng)分[n(%)]

2.4 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者入院時(shí)的臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的cTnT、CK-MB均低于對(duì)照組，LVEF、SV均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表4所示。

表4 比較兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)（±s）

表4 比較兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)（±s）

注：同本組入院時(shí)進(jìn)行比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)（n）cTnT（μg/L） CK-MB（U/L）LVEF（%） SV（mL）對(duì)照組觀察組t值P值68 68入院時(shí)0.35±0.10 0.37±0.12 1.056 0.293干預(yù)后0.20±0.05*0.11±0.02*13.782 0.001入院時(shí)24.52±3.18 24.60±3.24 0.145 0.885干預(yù)后20.12±1.96*15.20±1.17*17.774 0.001入院時(shí)42.42±4.23 42.49±4.31 0.096 0.924干預(yù)后48.96±6.29*54.70±7.02*5.022 0.001入院時(shí)49.32±5.92 49.41±6.03 0.088 0.930干預(yù)后63.85±6.65*70.42±7.12*5.561 0.001

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度相較于對(duì)照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表5所示。

表5 比較兩組的護(hù)理滿意度[n(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是由持久、嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死[4，5]，在臨床上較為常見(jiàn)，而心衰是該病的常見(jiàn)并發(fā)癥。急性心肌梗死合并心衰患者存在嚴(yán)重的心功能損傷情況，雖然PCI術(shù)能取得較好的治療效果，但是PCI創(chuàng)傷、對(duì)治療效果的擔(dān)憂等因素均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成不利影響。常規(guī)護(hù)理更加注重患者疾病本身的護(hù)理，容易忽視患者的心理變化，護(hù)理全面性、針對(duì)性不足[6，7]，在改善患者病情方面存在局限性。

追蹤方法學(xué)是一種以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法，能夠根據(jù)患者實(shí)際情況優(yōu)化護(hù)理流程，解決護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而能提升護(hù)理管理質(zhì)量[8]。在急性心肌梗死合并心衰患者中，追蹤方法學(xué)能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向追蹤尋找問(wèn)題的原因，同時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)，可提升患者的配合度，堅(jiān)定患者的康復(fù)信念，并且能夠明確護(hù)理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)前瞻性護(hù)理能夠消除風(fēng)險(xiǎn)[9]，有利于患者康復(fù)。此次研究中，出院前3d同對(duì)照組相比，觀察組的GRACE評(píng)分情況、NSTE-ACS評(píng)分更優(yōu)，心肌酶譜、心功能指標(biāo)明顯改善，提示以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)效果顯著。分析原因在于，該干預(yù)方法通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看與訪談、系統(tǒng)追蹤等形式對(duì)急性心肌梗死合并心衰患者各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤檢查，從根源上掌握影響患者危險(xiǎn)分層、術(shù)后康復(fù)的因素，從而對(duì)原有的護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)強(qiáng)化健康宣教、加強(qiáng)病情觀察和干預(yù)、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和心臟康復(fù)訓(xùn)練等措施能夠消除危險(xiǎn)因素[10，11]，故有助于改善患者的病情，能實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[12]，因此觀察組可獲得較高的護(hù)理滿意度。

總而言之，以追蹤方法學(xué)為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于急性心肌梗死合并心衰患者中，可減輕危險(xiǎn)程度，改善心肌酶譜和心功能，可提升護(hù)理滿意度。