新型冠狀病毒感染疫情期間非定點醫(yī)療機構急診區(qū)域的管理策略

虞 佩，金 瑞，唐 靜，陳海濤，高衛(wèi)益

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院a.醫(yī)務一處;b.急診辦公室；c.院長辦公室，上海 200025）

2022 年3 月以來，以奧密克戎變異株為主的新型冠狀病毒(新冠)肺炎疫情對上海地區(qū)造成了較大的影響。目前新冠奧密克戎變異株傳播速度快，隱匿性強，無癥狀感染者多，疫情防控態(tài)勢極為嚴峻，給本市各級各類醫(yī)療機構的急診工作也帶來了巨大壓力[1]。在堅持動態(tài)清零的防疫總方針下，在鞏固常態(tài)化防控的同時，既要確保急診救治的暢通，又要保證急診患者和醫(yī)務人員不被感染，這對醫(yī)院的急診醫(yī)療服務和急診管理提出了前所未有的挑戰(zhàn)，因此我院積極應對，通過關口前移、調整布局，開辟第二急診、多層級網格化管理、強化院感及保障后勤等措施，保證了急診的不間斷、安全、有序、平穩(wěn)的救治患者[2]。

關口前移，預檢前置

針對新冠奧密克戎變異株快速傳播的特性，我團隊對急診大樓內的布局，進行了重新設計改建和必要的設施配置(見圖1)，調整了急診患者出入口，將急診入口前移至兒科急診前空曠區(qū)域。通過語音播放、標識引導、一米線設置通道等方式，確保人流的單向流動，避免因人員對沖可能造成的交叉感染風險。

圖1 急診一樓區(qū)域改造圖

將急診大廳內完成的急診預檢工作，細分為核酸碼、預檢流行病調查(流調)和核酸采樣3 個環(huán)節(jié)，并將這3 個環(huán)節(jié)從室內移至室外，且三者的工作空間保持一定距離，每個區(qū)域間隔15 米以上，同時畫出1 米線，從而實現關口前移，避免密閉環(huán)境下各類人員的交叉感染。在急診大樓門前搭設預檢流調和核酸采樣區(qū)2 個區(qū)域，新增移動工作站、核酸開單自助機、報告自助機、對講機等設施設備，采用信息化電子化設備提升預檢分診的能力。對于無法提供核酸陰性報告的急診患者，引導其進入緩沖區(qū)進行抗原檢測和核酸采樣。

對于救護車護送的急救患者、胸痛患者、孕產婦、重大創(chuàng)傷等危重癥患者，進一步加強院前-院內急救的信息互通，做到快速響應、早做準備、收治及時，確保患者在第一時間得到有效救治。

布局調整，設置雙緩沖區(qū)

疫情高峰時期，因社會面新冠感染者較多，很多前來就診的急診患者無法提供核酸陰性報告，無法確定其是否為新冠感染者，但又不能延誤急診救治。因此，必須因地制宜，在急救區(qū)域與普通急診區(qū)域分別設置急救緩沖區(qū)和急診緩沖區(qū)，用于收治無核酸陰性報告的急診患者，按照“邊篩查邊救治”的原則進行處置[3]。

對于救護車護送來院的急診患者，經醫(yī)護人員預檢分診后評估為Ⅰ、Ⅱ級者，在排除新冠感染前，先行轉入急救緩沖區(qū)內的負壓隔離病房，按照“邊篩查、邊搶救”原則進行搶救，確保危重患者得到及時救治的同時，也能保障急診搶救室內其他危重癥患者不被交叉感染。

在普通急診區(qū)域同步設置緩沖區(qū)域，對于自行來院主訴胸痛、哮喘等急癥或孕產婦等重點人群，若無法提供核酸陰性報告者，可以在緩沖區(qū)內完成初步診療，并在現場進行抗原檢測，結果陰性后轉入急診大樓內指定區(qū)域進行救治。同時，對其進行核酸快速篩查(快篩)，快篩陰性后轉入普通急診就診區(qū)域就診。

因地制宜，開辟第二急診區(qū)域

因急診急救需要，急診不可避免會收治一些新冠感染患者。為避免其他急診患者及醫(yī)務人員受到交叉感染，一旦收治到新冠感染者，必須及時開展患者涉足場地徹底的環(huán)境消殺。考慮到急診急救服務功能不能中斷，因此，因地制宜地在毗鄰急診的地方，緊急開辟第二急診區(qū)域是必要的應對方案。為避免臨時搭建的帳篷等設施在惡劣天氣下產生的不安全性，本院最終決定采用彩鋼板進行搭建。第二急診完全參照急診的布局流程設計，包括預檢分流、核酸采樣、檢驗化驗，以及診室、治療室、負壓病房、CT室，收費處、藥房、留觀病房以及醫(yī)護人員休息室。設計采用標準化設置的三區(qū)兩通道(三區(qū)為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)；兩通道為醫(yī)務人員通道和患者通道)，符合急診就診流程。第二急診的開辟，可以有效保障疫情期間急診的24 h 開放，急救服務不中斷。

控制人流和物流，實行多層級網格化閉環(huán)管理

相對于門診和住院病區(qū)，急診的工作特點決定了其疫情傳播風險最大，所以急診與門診、住院院區(qū)間，應實行嚴格的樓宇化閉環(huán)管理，分別從人員管控、流程管理、通道設置、后勤保障四大方面著手，實行多層級網格化閉環(huán)管理[4]。

一、人員管控

各臨床、醫(yī)技科室及急診窗口部門均需合理安排急診人員力量，保持人員相對固定，并實行全員網格化閉環(huán)管理。大樓內人員嚴格限定活動范圍，實施樓層和單元管理，所有人員的工作與休息均在一樓層或一單元內完成，嚴格做到不串層、不跨區(qū)。閉環(huán)酒店住宿安排以病區(qū)為單位進行區(qū)域劃分，同一病區(qū)的人員安排在同一區(qū)域的酒店房間內，并不準走動及串房。每日以病區(qū)或窗口為單位，摸清人員底數，包括每個病區(qū)或窗口工作人員以及病區(qū)內患者家屬數量、上崗人數、住宿情況、通勤情況、人員狀態(tài)等，每日動態(tài)更新數據，形成臺賬并上報。

二、醫(yī)療服務

原則上，急診患者的所有醫(yī)療流程應全部在急診區(qū)域內完成。但當臨床上遇到?？菩詥栴}，不可避免地需要開展?？茣\。特殊時期，鼓勵臨床開展以遠程會診為主的?？茣\，若患者確實需要實地會診的。各科室應相對固定會診人員，應熟悉特殊時期急診工作流程和要求；管理部門應在院區(qū)進入急診通道口設立緩沖區(qū)域，用于醫(yī)務人員穿脫防護裝備，在會診人員穿戴二級防護裝備后，再進入急診區(qū)域。急診患者在急診區(qū)域內，根據疾病的不同發(fā)展階段，形成診室→臨床觀察→搶救室→ICU→病房的區(qū)域內循環(huán)。

三、通道設置

急診通往院區(qū)的出入口僅保留一個，關閉其他所有進出通道，并配置24 h 保安。凡特殊情況需要通過這個出入口，均需向醫(yī)務部門報備同意，以有效控制人員的非必要流動。

四、后勤保障

急診區(qū)域以“接力賽”方式進行物品(包括樣本送檢、醫(yī)療物資配送等)運送，所有后勤物資、餐飲分發(fā)均按無接觸方式，配送至急診通道，再由急診部工作人員定時定點按樓層有序分發(fā)至病區(qū)或醫(yī)療單元門口，避免人員聚集。疫情期間，禁止團購和外賣，減少快遞、外賣等外部物品進入急診的傳播風險。

在整體實施樓宇化閉環(huán)管理的基礎上，進一步強化樓層管理和病區(qū)管理，形成“氣泡式”最小化單元。人員不串層流動，樓層內每個病區(qū)嚴格落實門禁管理，派專職人員守好病區(qū)門，嚴格控制人員進出；工作人員相對固定在病區(qū)內工作和休息，下班后由班車送達指定酒店休息，形成病區(qū)到酒店的兩點一線閉環(huán)管理。嚴格落實病區(qū)內每日全體人員的核酸檢測，包括醫(yī)務人員、工作人員、工勤、安保、患者及家屬、陪護等，均在本樓層醫(yī)療單元內完成。

強化院感管理，守牢防控底線

根據醫(yī)院急診大樓的實際條件，醫(yī)院院感科協(xié)同基建科、保衛(wèi)科等部門實地指導建筑布局，因地制宜劃分醫(yī)務人員通道和患者通道，明確相應的進出口及穿脫防護用品的路線，力爭在有限條件下，達到三區(qū)兩通道設置。故需在急診病房內進行有限的物理隔斷，對不同區(qū)域進行不同的功能劃分(見圖2)。

圖2 急診不同樓層區(qū)域改造圖

急診作為疫情傳播的高危場所，強化院感培訓和現場巡視督查尤為重要。院感培訓實施全口徑，除了醫(yī)務人員，還包括在急診區(qū)域內工作的安保、工勤和護工等，強化“人人都是感染預防控制(感控)實踐者”的理念，要求人人重視醫(yī)院感控，人人按照防護要求做好個人防護工作[5]。在急診區(qū)域內安排醫(yī)院感控專職人員，在各醫(yī)療單元設立醫(yī)院感控兼職人員，加強現場巡視和督查指導，督促各區(qū)域規(guī)范落實疫情防控措施。

強化院感重點人群管理。安保、工勤、護工等人員院感防護意識較為薄弱，生活設施條件較差，自律意識也不足，是需要重點關注的人群，重點關注內容應包括工作期間的個人防護裝備是否規(guī)范、穿脫防護裝備是否規(guī)范、手衛(wèi)生等執(zhí)行情況，同時也需關注人員的生活情況，包括是否存在聚集性用餐、休息、住宿等問題[6]。

加強醫(yī)院感控重點環(huán)節(jié)管理。規(guī)范工勤人員運送標本的流程；加大急診區(qū)域環(huán)境物表采樣檢測力度；加強診療環(huán)境包括診室、病房的通風，對于通風不良的區(qū)域增加機械送風和空氣消毒；增加樓內急診急救、搶救室、留觀室、補液室、急診病房、發(fā)熱門診等高風險區(qū)域的清潔消毒頻次，特別是自助掛號設備、門把手、水龍頭等高頻使用的物表，做到每2 h 消毒擦拭1 次。對于發(fā)熱門診、急診(含急診急救、搶救室、留觀室、補液室、急診病房等)等高風險工作崗位的工作人員，嚴格執(zhí)行二級防護，防護用品每6 h 更換1 次，由醫(yī)院感控專員每日不定時巡視檢查。

提高后勤服務能力，保障平穩(wěn)運行

為確保醫(yī)院急診在高強度、高壓力狀態(tài)下，能順利開展各類醫(yī)療服務，高效的后勤保障不可或缺。①在餐飲發(fā)放方面，可通過微信訂餐群，實行一日三餐訂餐制度，將每日用餐信息上報至餐廳負責人，由餐廳使用無人駕駛智能送餐車提供無接觸的送餐服務。②在住宿安排方面，為保證所有一線員工在結束工作后能得到充足及良好的休息，醫(yī)院為員工提供院外住宿點，并提供多班次的班車接送服務。住宿點內實施單獨訂餐服務，并嚴格落實所有人員不串房、不聚集。③在生活物資保障方面，通過資產處，后勤保障處，工會等部門通力協(xié)作，根據員工所需物品清單，包括職工慢性病常用藥，迅速進行物資采購和調配，確保員工在院閉環(huán)期間基本生活的保證[7]。④在便民服務方面，在預檢臺展示我院為老年人醫(yī)療服務的定點醫(yī)院的標志，為老年患者開設綠色就醫(yī)通道。同時，調撥并緊急采購輪椅和平車，為病情危重無法正常行走的重病患者提供便利。

新冠疫情給醫(yī)院急診管理帶來了極大的挑戰(zhàn)，也給醫(yī)院管理者帶來進一步深入思考，作為醫(yī)院醫(yī)療服務前沿窗口的急診，在完成常態(tài)化醫(yī)療急救服務功能的同時，要時刻保持對突發(fā)和新發(fā)傳染病的警惕性，在預警、機制、布局、流程、人員培訓等方面，都要有充分的準備和完備的預案，確保在完成基本醫(yī)療服務的同時，有效應對傳染病疫情防控。