急性胰腺炎并巨大十二指腸壁內(nèi)血腫1例報(bào)道

患者，男，48歲，因“間斷上腹痛3年，再發(fā)15 h”于2020年11月13日入院。既往3年內(nèi)曾2次因高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)作住院，保守治療后好轉(zhuǎn)。出院后規(guī)律口服非諾貝特降脂治療，血脂控制可。此次入院前15 h患者大量飲酒及進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹脹痛，疼痛持續(xù)不緩解，蜷縮體位可減輕，伴惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)。查體：腹軟，上腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.38×10

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，血紅蛋白 143.00 g/L，總膽紅素 18.6 μmol/L，直接膽紅素 3.9 μmol/L，總膽固醇 6.63 mmol/L，甘油三酯 1.48 mmol/L，空腹血糖 20.48 mmol/L，血淀粉酶 698 U/L，尿淀粉酶 1 953 U/L。急診腹部CT平掃示急性胰腺炎，胰脂肪間隙模糊；十二指腸降段高及稍低混雜密度影(見圖1)?？紤]診斷急性胰腺炎，給予生長(zhǎng)抑素及甲磺酸加貝酯抑制胰腺分泌、艾司奧美拉唑抑酸、烏司他丁抑制胰腺分泌、抗炎癥反應(yīng)、血塞通活血及補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。34 h后患者腹痛較前減輕，但腹脹加重，停止排氣排便，鞏膜黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素 145.7 μmol/L，直接膽紅素 96.5 μmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.47×10

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，血紅蛋白 118.00 g/L。復(fù)查腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描示急性胰腺炎，胰頭小片狀無明顯強(qiáng)化低密度區(qū)；十二指腸降段及水平段不均勻高密度影，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化，考慮血腫，相應(yīng)腸腔受壓變窄，胃腔明顯擴(kuò)張積液(見圖2)。考慮患者出現(xiàn)梗阻性黃疸及十二指腸血腫致腸腔狹窄，給予胃腸減壓、抑制胰腺分泌、補(bǔ)液、改善局部微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。4 d后患者日間排柏油樣便3次，皮膚、鞏膜黃染進(jìn)一步加重，尿呈濃茶色，無發(fā)熱。上腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2.66×10

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，血紅蛋白 71.00 g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.34×10

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，中性粒細(xì)胞 83.20%，C反應(yīng)蛋白 92.69 mg/L；總膽紅素 214.3 μmol/L，直接膽紅素 124.0 μmol/L。急查腹盆部CT平掃及增強(qiáng)掃描示十二指腸壁內(nèi)血腫較前增大，累及十二指腸全段，大小約65 mm×66 mm×151 mm；十二指腸降段血腫內(nèi)見小斑點(diǎn)狀造影劑滲漏，考慮活動(dòng)性出血；十二指腸球部漿膜層欠光整；腹盆腔積血；急性胰腺炎；肝內(nèi)膽管及膽總管上段輕度擴(kuò)張，膽囊增大(見圖3)。床旁超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺放液，抽出血性積液。多學(xué)科會(huì)診考慮患者出現(xiàn)了上消化道出血、失血性貧血、十二指腸透壁性壞死等并發(fā)癥，不除外合并腹腔內(nèi)感染，因患者胰腺、腸管水腫較重，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后愈合差，遂給予輸血及白蛋白糾正貧血、低蛋白血癥，禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染、抑制胰酶分泌等保守治療，密切觀察病情變化。此后患者臨床癥狀、體征逐漸好轉(zhuǎn)，10 d后黃疸較前明顯好轉(zhuǎn)，無腹痛、腹脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素 40.0 μmol/L，直接膽紅素 13.5 μmol/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.31×10

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，血紅蛋白 93.00 g/L；血淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常，C反應(yīng)蛋白12.60 mg/L。胃鏡示十二指腸球降交界區(qū)紫紅色隆起，表面光滑，質(zhì)地軟，降段黏膜高度水腫，管腔狹小(見圖4)。腹部CT示十二指腸血腫較前體積減小、密度減低；腹腔積血減少。保守治療3周后復(fù)查胃鏡示十二指腸血腫減小，患者好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉笥?020年12月29日復(fù)查腹部CT平掃示十二指腸壁內(nèi)血腫明顯減小，僅十二指腸降段及水平段見少量稍低密度影(見圖5)。

十二指腸壁內(nèi)血腫(duodenal intramural hematoma，IDH)是一種罕見的疾病，常發(fā)生于十二指腸降段及水平段

，病因多為上腹部鈍性擠壓傷、抗凝治療、特發(fā)性血小板減少性紫癜等出血性疾病，偶見于內(nèi)鏡檢查及治療、胰腺炎

。IDH合并胰腺炎可分為兩種情況：(1)IDH繼發(fā)急性胰腺炎，十二指腸在腹膜后、脊柱前方相對(duì)固定的位置及其豐富的黏膜下血管供應(yīng)是IDH發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，當(dāng)IDH壓迫十二指腸乳頭，阻礙胰液排出，使胰管內(nèi)壓力增高，內(nèi)皮細(xì)胞受損，或血腫壓迫影響胰腺血液循環(huán)

時(shí)可導(dǎo)致急性胰腺炎。(2)急性或慢性胰腺炎繼發(fā)十二指腸壞死、腸壁血腫，常見于酗酒患者

。胰腺炎誘發(fā)IDH的機(jī)制尚不十分清楚，主要有兩個(gè)假說，假說一認(rèn)為胰腺炎時(shí)胰酶的釋放可能會(huì)損傷十二指腸血管，導(dǎo)致十二指腸血腫；假說二認(rèn)為十二指腸壁內(nèi)可能存在的異位胰腺組織導(dǎo)致鄰近的十二指腸壁壞死和血腫形成

。本例患者既往有胰腺炎病史且長(zhǎng)期腹痛，此次腹痛加重是在進(jìn)食油膩食物及飲酒后發(fā)生，而且就診時(shí)同時(shí)存在急性胰腺炎和IDH，發(fā)病前無腹部外傷及內(nèi)鏡檢查或治療史、無抗凝及出血性疾病史，因此，考慮該患者為胰腺炎繼發(fā)IDH，隨病程進(jìn)展，血腫增大壓迫十二指腸乳頭又加重了胰腺炎；導(dǎo)致胰頭少許壞死?；颊唿S疸是由于IDH壓迫膽總管或十二指腸乳頭所致；血便及腹腔積血是由于血腫向內(nèi)破入腸腔、向外破入腹腔所致。治療方面，考慮到患者胰腺、腸管水腫較重，不適合外科手術(shù)治療，故予保守治療并密切觀察病情變化。經(jīng)輸血及白蛋白糾正貧血、低蛋白血癥，禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染、抑制胰酶分泌等治療，患者病情得到很好控制，保守治療3周后好轉(zhuǎn)出院。

IDH早期出血量少，壓力不高，臨床癥狀不明顯，可僅表現(xiàn)為腹部隱痛。當(dāng)合并胰腺炎時(shí)，前者的癥狀可被胰腺炎癥狀所掩蓋，導(dǎo)致存在漏診風(fēng)險(xiǎn)。隨著撕裂小血管持續(xù)或斷續(xù)出血及腸壁滲透性的改變，血腫體積進(jìn)行性增大，臨床上可出現(xiàn)腹脹、漸進(jìn)性膽汁性嘔吐、膽紅素血癥等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸梗阻及十二指腸壞死穿孔、腹膜炎、敗血癥等

，因此,早期正確診斷和治療極其重要。胰頭與十二指腸降段解剖上關(guān)系密切，且有共同的血供，當(dāng)發(fā)生急性胰腺炎時(shí)，應(yīng)注意觀察十二指腸情況以免造成漏診延誤治療。多層螺旋CT目前已成為十二指腸血腫診斷及隨診復(fù)查的首選影像學(xué)檢查方法，當(dāng)血腫體積較小CT平掃不能明確診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)行增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT檢查及三維重建成像可以清晰地顯示十二指腸血腫的部位、大小，有無造影劑滲漏(活動(dòng)性出血)，以及伴發(fā)的胰腺炎和上消化道梗阻、腸道穿孔、腹腔積血等情況，具有很高的敏感性和特異性。IDH主要需與十二指腸腫瘤鑒別，血腫早期CT平掃呈高密度，隨時(shí)間延長(zhǎng)密度逐漸減低且增強(qiáng)CT掃描無強(qiáng)化的特點(diǎn)有助于鑒別診斷

。

IDH一般以保守治療為主

，包括禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥等。保守治療通常需2～3周，大部分預(yù)后較好；若保守治療臨床癥狀無改善，或合并十二指腸穿孔、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)

；當(dāng)合并活動(dòng)性出血時(shí)，可進(jìn)行選擇性栓塞治療，但應(yīng)考慮缺血穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

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