艾滋病合并肝膿腫41例臨床分析

肝膿腫是指由細菌、寄生蟲或真菌等病原體通過各種途徑進入肝臟，繼發(fā)炎癥反應(yīng)，形成膿腫，其中最為常見的是細菌性肝膿腫。而艾滋病患者因為存在免疫功能缺陷，更易導(dǎo)致細菌經(jīng)血侵犯入肝，形成肝膿腫。隨著艾滋病的發(fā)病率逐年升高，并發(fā)肝膿腫的概率也進一步升高。本文就上海市公共衛(wèi)生臨床中心2015年1月至2020年12月收治的艾滋病合并肝膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為臨床的診療提供參考。

1 資料與方法

選取上海市公共衛(wèi)生臨床中心2015年1月至2020年12月收治的艾滋病合并肝膿腫的41例患者為研究對象。男40例，女1例，年齡(37.1±10.4)歲(22～59歲)。

2.推行物資集中采購，降低材料消耗成本。要對公司標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品所需主材的種類和型號規(guī)格進行統(tǒng)計分類，逐步對批量主材實行集中采購。對二、三項料、機加件和外購件實行統(tǒng)一供應(yīng)。要利用物資信息化管理手段和集中下料、集中供應(yīng)的方式，強力推行主材按照布料圖進行采購和領(lǐng)料、下料。機加件、外購件按照設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)進行配置。

1.2.1 艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會頒布的《中國艾滋病診療指南(2018版)》

。

41例肝膿腫患者抗生素選擇以碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)聯(lián)合硝基咪唑類(甲硝唑、奧硝唑)和(或)糖肽類(萬古霉素)為主，3例單用氨基糖甙類(阿米卡星)。1例單純抗感染治療，因合并多臟器功能衰竭，住院1 d自動出院。余40例肝膿腫患者中，1例入院考慮肝占位病變，手術(shù)后診斷肝膿腫予以引流及抗感染治療好轉(zhuǎn)；1例巨大肝膿腫，內(nèi)科穿刺引流及抗感染治療效果不佳，外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院；2例考慮結(jié)核感染，診斷性抗癆治療好轉(zhuǎn)；4例單純抗感染好轉(zhuǎn)；32例抗感染聯(lián)合穿刺引流治療好轉(zhuǎn)，總體好轉(zhuǎn)率97.6%(40/41)?；颊咦≡禾鞌?shù)(19.0±13.8)d，HAART治療組與非HAART治療組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

=1.000)。

文學(xué)作品是具有語言真實性的閱讀材料，很多語言教科書和課堂練習(xí)材料都恰當(dāng)?shù)厥站幜嗽S多真實的語言范例。例如，旅行時間表、各類表格、小冊子、廣告、報紙及期刊文摘，學(xué)生通過學(xué)習(xí)接觸到真實、完整的語言。雖然大多數(shù)文學(xué)作品不是以語言教學(xué)為目的而寫成的，但卻是對教科書及其他材料的有價值的補充，特別是當(dāng)最初生存階段已過，這一點顯得更為重要。

肝膿腫是一種常見的感染性疾病，臨床上主要以細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫為主。但艾滋病患者因免疫力低下，容易并發(fā)各種機會菌感染，肝膿腫的表現(xiàn)方式多樣，可以有細菌性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫等。本研究與相關(guān)報道一致

，以細菌性肝膿腫為主，2例考慮結(jié)核性肝膿腫，1例穿刺出果醬樣膿液，考慮阿米巴性肝膿腫，1例診斷為真菌性肝膿腫。

1.3.1 通過醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)收集患者信息：(1)記錄患者入院前臨床表現(xiàn)及入院時體征；(2)入院后48 h內(nèi)主要實驗室數(shù)據(jù)，包括外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)、L-γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(L-γ-glutamyl transferase, GGT)、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、白蛋白(albumin, ALB)、CD4

和CD8

T淋巴細胞計數(shù)等；(3)影像學(xué)檢查(膿腫部位、數(shù)量)；(4)血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)細菌結(jié)果；(5)治療方案(單純抗菌藥物、抗菌藥物基礎(chǔ)上經(jīng)皮肝穿刺抽膿及置管引流術(shù)或外科手術(shù)；(6)住院天數(shù)及預(yù)后。

CRP(<3 mg/L)升高41例(100%)，CD4降低(410～1 590個/μl)34例(82.9%)，白細胞計數(shù)[(3.5～9.5)×10

L

]升高12例(29.3%)，中性粒細胞百分比(40%～75%)升高27例(65.9%)，ALT(9～50 U/L)升高16例(39.0%)，AST(15～40 U/L)升高17例(41.5%)，AKP(45～125 U/L)升高24例(58.5%)，GGT(10～60 U/L)升高35例(85.4%)，ALB(40～55 g/L)降低39例(95.1%)，TBil(3.4～20.5 μmol/L)升高7例(17.1%)。

2 結(jié)果

41例艾滋病合并肝膿腫患者，男40例，女1例，年齡(37.1±10.4)歲(22～59歲)，以中青年男性為主，這可能與艾滋病本身發(fā)病特點有關(guān)

。41例患者均確診艾滋病，其中HAART治療組17例，年齡(39.2±11.6)歲；非HAART治療組24例，年齡(35.7±9.5)歲，兩組之間年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

=0.292)。所有患者中合并糖尿病4例，1例合并乙肝，2例既往有肛瘺手術(shù)史。兩組患者的基本情況如表1所示。

41例肝膿腫患者中,6例未予以穿刺，35例穿刺膿液培養(yǎng)，其中30例(85.7%)陰性，5例(14.3%)陽性。培養(yǎng)細菌分別是：肺炎克雷伯2株，少動鞘氨醇單胞菌1株，人葡萄球菌人亞種1株，白假絲酵母菌1株。

41例肝膿腫患者中，發(fā)熱35例(85.4%)，肝區(qū)不適14例(34.1%)，畏寒、寒戰(zhàn)9例(22.0%)，腹痛5例(12.2%)，惡心、嘔吐、腹瀉3例(7.3%)，并發(fā)胸水和(或)腹水19例(46.3%)，黃疸7例(17.1%)。

山東省地處溫帶季風(fēng)氣候區(qū)，省內(nèi)旱澇災(zāi)害頻發(fā)，極大地影響了農(nóng)業(yè)的生產(chǎn)量。對此，山東省應(yīng)當(dāng)加強農(nóng)田排澇抗旱的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善農(nóng)田灌排系統(tǒng)；培育優(yōu)良農(nóng)產(chǎn)品品種，提高抗旱抗?jié)衬芰?；完善農(nóng)業(yè)保險法律法規(guī)，為農(nóng)業(yè)購買保險，提高投保力度，從而分散自然災(zāi)害給農(nóng)民帶來的損失。同時，自然災(zāi)害的發(fā)生，農(nóng)產(chǎn)品的產(chǎn)量會因此減少，市場供求矛盾會因此而凸顯，農(nóng)產(chǎn)品價格上漲，所以加強農(nóng)田和水利等基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，改良農(nóng)產(chǎn)品品種，穩(wěn)定農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)量，降低農(nóng)產(chǎn)品價格的波動，有利于穩(wěn)定整體物價水平。

1.3.2 分組方法：按艾滋病是否行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretrouiral therapy, HAART)分為經(jīng)治艾滋病肝膿腫患者(HAART治療組)和未治療艾滋病肝膿腫患者(非HAART治療組)，對其數(shù)據(jù)進行對比分析。

所有患者均完善B超和(或)CT檢查(3例B超，30例B超+CT，8例CT)，41例肝膿腫的具體分布為：肝右葉26例(63.4%)，肝左葉7例(17.1%)，雙葉8例(19.5%)，單發(fā)膿腫28例(68.3%)多發(fā)膿腫13例(31.7%)。

由仿真結(jié)果得到網(wǎng)端電流畸變值THDi=0.092 5，P=4 536 W，Q=-86.93 var，則有公式

1.2.2 肝膿腫的診斷：(1)具備典型的細菌感染臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查；(2)影像學(xué)依據(jù)：B型超聲多譜勒儀(B-type ultrasonic inspection)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)的表現(xiàn)支持肝膿腫診斷(見圖1～3)；(3)肝內(nèi)腫物穿刺抽出膿液，外科手術(shù)證實，微生物檢查(穿刺液或血培養(yǎng)陽性)，抗感染中后病灶吸收好轉(zhuǎn)。符合(1)+(2)或(1)+(3)即可診斷。

3 討論

其中：Δε為應(yīng)變范圍，σb為材料的極限拉伸強度，E為彈性模量，Ψ為材料的斷面收縮率，Nf為低循環(huán)疲勞壽命次數(shù)。

本研究中患者以中青年為主，合并基礎(chǔ)疾病較少，僅有2例合并糖尿病，2例既往有肛瘺病史。而普通肝膿腫患者以中老年為主，男性多于女性，多合并糖尿病或膽道結(jié)石等

?？赡苁且驗榘滩”旧戆l(fā)病以中青年為主，合并慢性基礎(chǔ)疾病少，且HIV患者本身免疫力低下，易繼發(fā)各種機會菌感染。

臨床上典型肝膿腫患者主要表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱，伴有畏寒，肝區(qū)不適，局部可有飽脹感及壓痛，結(jié)合實驗室檢查及典型影像學(xué)表現(xiàn)，容易明確診斷。艾滋病合并肝膿腫患者臨床表現(xiàn)并無明顯特異性，本研究中患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱(85.4%)、肝區(qū)不適(34.1%)和畏寒、寒戰(zhàn)(22.0%)，可有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等，與蔡妙甜等

報道一致。艾滋病患者由于CD4

T淋巴細胞減少，免疫力低下，容易合并機會性感染、腫瘤等，臨床表現(xiàn)不典型，且可能出現(xiàn)各種與肝膿腫類似癥狀或體征，臨床上應(yīng)注意鑒別診斷。

目標(biāo)成本的控制和實現(xiàn)應(yīng)該貫穿建設(shè)工程項目的整個過程。一般目標(biāo)成本有多個版本，例如，拿地版本、立項版本、概念設(shè)計（或初步設(shè)計）版本、擴初設(shè)計版本、施工圖設(shè)計版本等，顆粒度越來越細，子項越來越多，很多企業(yè)的目標(biāo)成本一直到施工圖設(shè)計階段才能得到比較準(zhǔn)確的估計，因此，做目標(biāo)成本要類似于做限額設(shè)計，在不同階段調(diào)整子項目數(shù)量及精細化程度，然后保證目標(biāo)成本總額穩(wěn)定，根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

艾滋病合并肝膿腫雖然是感染性疾病，但實驗室檢查發(fā)現(xiàn)炎癥因子中白細胞僅有29.3%患者升高，反應(yīng)并不明顯，這可能與艾滋病患者處于免疫缺陷狀態(tài)，對炎性反應(yīng)的強度有所減弱

。中性粒細胞百分比升高較白細胞顯著，占65.9%，顯示其在炎性反應(yīng)中表達更為敏感，更能顯示炎癥反應(yīng)程度。本研究中100%的患者出現(xiàn)CRP升高，與非艾滋病肝膿腫患者CRP表現(xiàn)一致

。因此，CRP在肝膿腫患者中更能準(zhǔn)確、敏感地反映炎癥反應(yīng)的程度，評估抗感染治療的效果。一項細菌性肝膿腫患者回顧性分析認為,CRP可作為預(yù)測抗感染治療終點的獨立指標(biāo)

。但對于艾滋病患者抗感染治療療程應(yīng)適度延長，預(yù)防復(fù)發(fā)。經(jīng)治艾滋病肝膿腫患者CRP均值較非治療患者偏高，且兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,考慮非治療患者免疫下降后對炎癥反應(yīng)減弱更明顯。艾滋病合并肝膿腫患者肝功能以GGT(85.4%)升高為主，AKP升高占58.5%，ALT升高僅39.0%，但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然AST升高僅占41.5%，但兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。95.1%患者出現(xiàn)血清ALB降低，考慮艾滋病患者免疫力低下，可能存在慢性腹瀉、合并多重感染等消耗性疾病，多存在營養(yǎng)不良表現(xiàn)。Sohn等

發(fā)現(xiàn)，高膽紅素血癥和最終普通肝膿腫患者的死亡有關(guān)。但艾滋病患者TBil升高不明顯，僅占17.1%，因此不能作為艾滋病合并肝膿腫患者預(yù)后預(yù)測因素。雖然實驗室檢查對肝膿腫的診斷有一定幫助，但缺乏特異性，臨床上還需要結(jié)合影像學(xué)檢查，特別是艾滋病合并肝膿腫患者，表現(xiàn)不典型，更應(yīng)引起重視。

目前艾滋病合并肝膿腫尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治療方案，臨床上主要是參考非艾滋病肝膿腫治療方案。根據(jù)《熱病：桑福德抗微生物治療指南2016》

的推薦治療方案，治療肝膿腫的抗生素首選為甲硝唑聯(lián)合頭孢曲松或頭孢西丁或哌拉西林-他唑巴坦或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，備選方案為甲硝唑聯(lián)合亞胺培南/美羅培南/多尼培南。相對于非艾滋病肝膿腫患者，艾滋病合并肝膿腫患者一般選用高級別抗生素，早期控制感染，預(yù)防感染性休克，后期降階梯治療，聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺引流可進一步提高治愈率。且艾滋病患者病情復(fù)雜，容易合并結(jié)核分枝桿菌、溶組織阿米巴、真菌等感染，臨床應(yīng)注意鑒別，合理聯(lián)合抗感染治療。本研究發(fā)現(xiàn)，艾滋病合并肝膿腫患者HAART治療與預(yù)后無關(guān)，兩組患者預(yù)后和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但早期HARRT治療可進一步改善患者免疫狀態(tài)，減少機會性感染可能，有可能減少肝膿腫復(fù)發(fā)。

總之，艾滋病合并肝膿腫患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查無特異性，病情復(fù)雜多變，給診斷和鑒別診斷帶來困難，當(dāng)出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)不適的患者應(yīng)考慮肝膿腫可能，合并特殊病原體感染肝膿腫應(yīng)警惕艾滋病。經(jīng)治艾滋病合并肝膿腫患者對比未治療肝膿腫患者無明顯差異，但早期HAART治療可減少機會菌感染機會，可能減少肝膿腫復(fù)發(fā)。臨床上早期推薦聯(lián)合抗感染治療基礎(chǔ)上予以經(jīng)皮肝穿刺引流，可進一步改善患者預(yù)后，提高臨床治愈率。

[1]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病丙型肝炎學(xué)組, 中國疾病預(yù)防控制中心. 中國艾滋病診療指南(2018版)[J]. 中華臨床感染病雜志, 2018, 11(6): 411-432. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2018.06.003.

AIDS Hepatitis C Professional Group, Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association, Chinese Center for Disease Control and Prevention. Chinese guidelines for diagnosis and treatment of HIV/AIDS (2018) [J]. Chin J Clin Infect Dis, 2018, 11(6): 411-432. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2018.06.003.

[2]王麗艷, 秦倩倩, 丁正偉, 等. 中國艾滋病全國疫情數(shù)據(jù)分析[J]. 中國艾滋病性病, 2017, 23(4): 330-333. DOI: 10.13419/j.cnki.aids.2017.04.16.

Wang LY, Qing QQ, Ding ZW, et al. Current situation of AIDS epidemic in China [J]. Chin J AIDS STD, 2017, 23(4): 330-333. DOI: 10.13419/j.cnki.aids.2017.04.16.

[3]蔡妙甜, 董培玲. 艾滋病合并肝膿腫患者的臨床特征及預(yù)后相關(guān)危險因素[J]. 中華傳染病雜志, 2019, 37(3): 155-159. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2019.03.005.

Cai MT, Dong PL. Clinical features and prognostic factors in patients with liver abscess and acquired immunodeficiency syndrome [J]. Chin J Infect Dis, 2019, 37(3): 155-159. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2019.03.005.

[4]Foo NP, Chen KT, Lin HJ, et al. Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus [J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105(2): 328-335. DOI: 10.1038/ajg.2009.586.

[5]張鳴, 劉楊, 朱劍清, 等. 細菌性肝膿腫310例臨床分析[J]. 中國感染與化療雜志, 2018, 18(4): 372-376. DOI: 10.16718/j.1009-7708.2018.04.005.

Zhang M, Liu Y, Zhu JQ, et al. Clinical analysis of 310 cases of pyogenic liver abscess [J]. Chin J Infect Chemother, 2018, 18(4): 372-376. DOI: 10.16718/j.1009-7708.2018.04.005.

[6]Chen CH, Wu SS, Chang HC, et al. Initial presentations and final outcomes of primary pyogenic liver abscess: a cross-sectional study [J]. BMC Gastroenterol, 2014, 14: 133. DOI: 10.1186/1471-230X-14-133.

[7]Peris J, Bellot P, Roig P, et al. Clinical and epidemiological characteristics of pyogenic liver abscess in people 65 years or older versus people under 65: a retrospective study [J]. BMC Geriatr, 2017, 17(1): 161. DOI: 10.1186/s12877-017-0545-x.

[8]Shi S, Xia W, Guo H, et al. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin [J]. Surgery, 2016, 159(5): 1316-1324. DOI: 10.1016/j.surg.2015.11.012.

[9]Ali AH, Smalligan RD, Ahmed M, et al. Pyogenic liver abscess and the emergence of Klebsiella as an etiology: a retrospective study [J]. Int J Gen Med, 2013, 7: 37-42. DOI: 10.2147/IJGM.S54448.

[10]Heneghan HM, Healy NA, Martin ST, et al. Modern management of pyogenic hepatic abscess: a case series and review of the literature [J]. BMC Res Notes, 2011, 4: 80. DOI: 10.1186/1756-0500-4-80.

[11]Munoz-Price LS, Poirel L, Bonomo RA, et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases [J]. Lancet Infect Dis, 2013, 13(9): 785-796. DOI: 10.1016/S1473-3099(13)70190-7.

[12]Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China [J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(9): E314-E330. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2012.03912.x.

[13]Gao HN, Yuan WX, Yang MF, et al. Clinical significance of C-reactive protein values in antibiotic treatment for pyogenic liver abscess [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(38): 4871-4875. DOI: 10.3748/wjg.v16.i38.4871.

[14]Sohn SH, Kim KH, Park JH, et al. Predictors of mortality in Korean patients with pyogenic liver abscess: a single center, retrospective study [J]. Korean J Gastroenterol, 2016, 67(5): 238-244. DOI: 10.4166/kjg.2016.67.5.238.

[15]Gilbert DN, Chambers HF, Eliopoulos GM, et al. Sanford guide to antimicrobial therapy 2016 [M]. 46th ed. Sperryville: Antimicrobial Therapy Inc, 2016: 114-115.