CAR、ALT在評估潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度中的價值

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性免疫介導(dǎo)的炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)。其典型特征是始于直腸并延伸至近端結(jié)腸的黏膜炎癥的復(fù)發(fā)和緩解

，因此,準(zhǔn)確評估UC嚴(yán)重程度成為臨床治療及維持緩解期的關(guān)鍵。目前內(nèi)鏡檢查及活檢

仍是最可靠的評估UC嚴(yán)重程度的方法，但由于這種技術(shù)有侵入性和價格昂貴的缺點，患者大多不愿意接受；相關(guān)研究

表明，糞便鈣衛(wèi)蛋白和乳鐵蛋白對評估UC嚴(yán)重程度有較好的價值，但其價格昂貴，在臨床上使用較少。C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)被認為對IBD的診斷與監(jiān)測疾病嚴(yán)重程度有重要意義，而血清白蛋白(albumin，ALB)通常被直接用來評價機體的營養(yǎng)狀態(tài)，同時也可間接反映疾病所致機體的消耗程度

。CAR(CRP/ALB)作為一種新的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，也被廣泛研究于評估其他疾病的預(yù)后，其預(yù)測價值優(yōu)于單獨使用CRP。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平降低是機體肌肉減少癥和虛弱的標(biāo)志

，有學(xué)者提出血清ALT活性與多種消耗性疾病的預(yù)后有關(guān)

，而關(guān)于低ALT與UC嚴(yán)重程度的研究卻很少，本研究旨在探討CAR、ALT在評估UC嚴(yán)重程度中的價值，為臨床診治UC提供思路。

1 資料與方法

選取2014年11月至2020年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院并確診為UC的患者。按照改良Mayo評分系統(tǒng)

對疾病活動性進行分組，分為緩解期組(Mayo評分≤2分)和活動期組(Mayo評分≥3分)，其中活動期組包括輕度活動組(3分≤Mayo評分≤5分)、中度活動組(6分≤Mayo評分≤10分)、重度活動組(11分≤Mayo評分≤12分)；根據(jù)Mayo內(nèi)鏡評分

對腸黏膜病變程度進行評估；腸道病變范圍采用蒙特利爾分型

分為E1組(局限于直腸)、E2組(累及左半結(jié)腸)、E3組(廣泛結(jié)腸)。本研究方案經(jīng)由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：XYFY2021-KL198-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)根據(jù)2018年北京炎癥性腸病診斷與治療的共識意見

診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為UC的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝臟疾病、膽囊疾病或長期飲酒或服用其他影響肝功能藥物者；(2)合并腸穿孔、腸梗阻等其他腸道疾??；合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病以及腎功能不全者；合并糖尿病、腦梗死者；(3)患有惡性腫瘤、急慢性感染以及其他自身免疫性疾病者；(4)接受過胃腸道手術(shù)治療或資料缺失者。

住宅在很多學(xué)科領(lǐng)域中都有自己特定的涵義。從建筑學(xué)上看，住宅有廣義和狹義之釋。狹義的住宅是專指以滿足所有人類生活起居、活動等要求作為主要使用功能的建筑物；廣義的住宅是具有供人們的基本生活起居、活動等使用的建筑物，都可稱為居住建筑。除了建筑學(xué)上住宅的涵義，其他的一些學(xué)科領(lǐng)域也有自己對于住宅不同的解釋。正如有學(xué)者所指出的：“社會學(xué)家認為住宅是社會生活方式的具體表現(xiàn)；政治學(xué)家認為，良好宜人的住所是所有居民的基本人權(quán)；市場學(xué)家認為住宅是市場流通中一組權(quán)利束的物質(zhì)實體；地理學(xué)家認為住宅是人類聚落的房屋集合體?！保?］23在通識上，住宅的概念通常表現(xiàn)為：具有居住的功能，環(huán)境良好、安全，并為人類所聚居之處。

收集患者在接受結(jié)腸鏡檢查前后3 d內(nèi)的一般臨床資料、內(nèi)鏡表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)。包括性別、年齡、疾病持續(xù)時間、大便次數(shù)、便血程度、CRP、ALB、ALT、結(jié)腸鏡表現(xiàn)等資料，并計算Mayo評分、CAR值。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，UC患者男女患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與先前的報道一致

。但本研究結(jié)果表明，男性患中-重度UC的風(fēng)險是女性的1.755倍(95%

：1.028～2.998)，女性更不易患中-重度UC的現(xiàn)象可能與其體內(nèi)雌激素的保護作用有關(guān)。此外，有報道

稱，雌激素可能在免疫系統(tǒng)的維持和調(diào)節(jié)方面有一定的作用，而免疫紊亂在UC的發(fā)病機制中扮演著重要角色

，因此，中-重度UC患者男性多于女性的現(xiàn)象可能與雌激素有關(guān)，需進一步研究證實。

血清ALT既是反映肝細胞損傷的指標(biāo)，又可以反映機體的虛弱程度。UC患者在并發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎時可能會引起ALT水平升高，而關(guān)于ALT降低與UC關(guān)系的報道卻很少，魏尉等

的研究結(jié)果表明，血清ALT與UC嚴(yán)重程度相關(guān)，Cakir等

的研究表明，血清ALT水平的降低可能是兒童UC復(fù)發(fā)的標(biāo)志。本研究顯示，ALT是中-重度UC的獨立保護因素，對評估UC活動性、腸黏膜病變程度和腸道病變范圍有良好的參考價值，其預(yù)測中-重度UC的敏感度和特異度分別為68.4%、80.6%。血清ALT是氨基酸代謝和糖異生的重要酶，而維生素B6的代謝物5-磷酸吡哆醛又是ALT發(fā)揮作用的重要輔助因素，因此，血清ALT水平的降低可能與維生素B6缺乏有關(guān)

；此外，低白蛋白水平也可能降低5-磷酸吡哆醛水平，與低ALT

相關(guān)。另外，有項關(guān)于IBD患者隨訪的研究

也表明，約30%的IBD患者缺乏維生素B6。因此，我們大膽猜測，對低ALT水平的UC患者適當(dāng)補充維生素B6可能會影響其病情進展。

將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果如表5所示，CRP、CAR是中-重度UC患者的危險因素，ALT是中-重度UC患者的保護因素，男性患中-重度UC的風(fēng)險是女性的1.755倍(

=1.755)；多因素分析結(jié)果顯示，性別、CAR、ALT是中-重度UC的獨立影響因素。

評價一門課程的教學(xué)質(zhì)量是一項系統(tǒng)工程，教師的教學(xué)水平和投入的精力、學(xué)生的素質(zhì)和學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)校的軟硬件教學(xué)條件等許多因素都影響著課程的教學(xué)質(zhì)量.千萬不可如評價一個大的工程項目那樣去評價一門課程的教學(xué)質(zhì)量，不能復(fù)雜化，否則，一個高校每個學(xué)期有幾百門課程如何進行.況且某些因素還不能較準(zhǔn)確的評估.筆者認為,可遵循“合理、簡潔、體現(xiàn)課程特點、可操作”的原則去評價課程教學(xué)質(zhì)量，可主要從保證教學(xué)質(zhì)量的教學(xué)準(zhǔn)備、教學(xué)運行和教學(xué)效果三個方面去評價.表4是《機械設(shè)計》課程教學(xué)質(zhì)量評價表.

綜上所述，小學(xué)語文是小學(xué)一門重要的學(xué)科，在小學(xué)語文教學(xué)中，朗讀教學(xué)屬于不可缺少的部分。為了更好地保證課堂朗讀教學(xué)質(zhì)量，教師應(yīng)該充分明確當(dāng)前朗讀教學(xué)中存在的問題，然后通過改變教學(xué)理念、提前做好預(yù)讀、采用多樣化朗讀等方式，有效激發(fā)學(xué)生朗讀興趣，提升朗讀有效性，提高學(xué)生朗讀能力與技巧。

如表6及圖1所示，CAR預(yù)測中-重度UC的曲線下面積(

)為0.799(95%

：0.737～0.862，

<0.001)，截斷值為0.111，敏感度為80.5%，特異度為71.0%；CAR預(yù)測中-重度UC的

及敏感度高于CRP，其預(yù)測中-重度UC的能力優(yōu)于CRP。ALT預(yù)測中-重度UC的

為0.825(95%

：0

770～0

879，

<0.001)；截斷值為14.5 U/L，敏感度和特異度分別為68.4%、80.6%；ALT預(yù)測中-重度UC的

和特異度均高于CAR和CRP。此外，在聯(lián)合性別、CAR、ALT后，聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測中-重度UC的

高于任一指標(biāo)，并且具有較好的敏感度和特異度。

Spearman相關(guān)分析表明，CRP、CAR水平與Mayo內(nèi)鏡評分呈正相關(guān)，ALT水平與Mayo內(nèi)鏡評分呈負相關(guān)(

<0.001)(見表3)。即UC患者腸道黏膜病變越嚴(yán)重，CRP、CAR水平越高，而ALT水平越低。

根據(jù)臨床活動性，將UC組患者分為非中-重度組和中-重度組，兩組患者年齡、疾病持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，兩組性別、CRP、CAR、ALT水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，中-重度組CAR、CRP水平顯著高于非中-重度組，而ALT水平顯著低于非中-重度組(見表4)。

3 討論

UC是一種復(fù)發(fā)與緩解交替的腸道炎性疾病，目前準(zhǔn)確評估其嚴(yán)重程度的方法仍為內(nèi)鏡檢查及活檢，而這種操作有出血、穿孔等風(fēng)險，患者大多不愿意接受。炎癥指標(biāo)為無創(chuàng)、客觀反映炎癥的標(biāo)志，并且在臨床上易于動態(tài)監(jiān)測，CAR作為一種新的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，近年來被廣泛研究用于評估多種疾病的嚴(yán)重程度

及預(yù)后

，而且其評估能力優(yōu)于單獨使用CRP。本研究顯示，較高的CAR水平預(yù)示著UC患者疾病活動性更重、腸黏膜病變更嚴(yán)重、腸道病變范圍更廣泛，且CAR評估UC嚴(yán)重程度的能力優(yōu)于CRP，這與Liu等

和Chen等

的研究結(jié)果一致。這可能與UC患者腸黏膜嚴(yán)重受損引起的強烈炎癥反應(yīng)、腸道吸收功能減退及腸道屏障功能減退導(dǎo)致的蛋白丟失有關(guān)。另外，本研究還顯示CAR在預(yù)測中-重度UC中的敏感度為80.5%，特異度為71.0%，具有較高的預(yù)測價值。而且，有研究

表明，血清CAR可作為腫瘤患者的有效預(yù)后指標(biāo)。而UC患者罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險相對較高

，因此可以進一步探討CAR與UC預(yù)后的相關(guān)性，為臨床診治UC提供參考價值。

如表2所示，UC各亞組分別行性別、年齡、疾病持續(xù)時間的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)。UC患者各亞組CRP水平比較，緩解期組與輕度活動組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，緩解期組與中、重度活動組比較，輕度活動組與中、重度活動組比較，中度活動組與重度活動組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.001)。UC患者各亞組CAR水平比較，緩解期組與輕度活動組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，緩解期組與中、重度活動組比較，輕度活動組與中、重度活動組比較，中度活動組與重度活動組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.001)。UC患者各亞組ALT水平比較，緩解期組與輕度活動組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，緩解期組與中、重度活動組比較，輕度活動組與中、重度活動組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.001)；中度活動組與重度活動組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。并且，隨著UC疾病活動度的增加，CRP、CAR水平顯著升高，而ALT水平顯著降低(

<0.001)。

Spearman相關(guān)分析表明，CRP、CAR水平與腸道病變范圍呈正相關(guān)，而ALT水平與腸道病變范圍呈負相關(guān)(

<0.001)(見表3)，即腸道病變范圍越廣，CRP、CAR水平越高，而ALT水平越低。

本研究共納入226例UC患者，男123例，女103例，年齡(50.16±14.95)歲(18～88歲)，疾病持續(xù)時間[12.0(2.0，72.0)]個月,CRP[6.0(2.7,20.6)]mg/L,CAR[0.146(0.065,0.537)],ALT[15.0(9.8,17.0)U/L]。臨床緩解期30例；活動期196例，其中輕度活動組63例，中度活動組93例，重度活動組40例；E1組73例，E2組78例，E3組68例，另7例為內(nèi)鏡下腸黏膜表現(xiàn)正常者(見表1)。

苦蕎(Fagopyrum tataricum (L.) Gaertn)是藥食兩用雜糧作物，具有耐瘠薄、耐冷涼、生育期短、易存活等特點，在黃土高原高寒冷涼地區(qū)有著明顯的區(qū)位優(yōu)勢和生產(chǎn)優(yōu)勢[12]。目前對苦蕎的研究主要集中在種質(zhì)資源、利用價值[13, 14]、農(nóng)藝性狀[15]、栽培技術(shù)以及水分對苦蕎生理生態(tài)的影響[16, 17]等方面，而已往有關(guān)作物耐低磷的研究，大多集中在水稻[1]、小麥[18]、大豆[19]等主要糧食作物上，而有關(guān)苦蕎耐低磷脅迫機制方面的研究尚不多見。

在聯(lián)合性別、CAR、ALT三項指標(biāo)后，其聯(lián)合預(yù)測中-重度UC的敏感度為80.5%，特異度為79.6%。預(yù)測價值均優(yōu)于單項指標(biāo)，而且后兩者均為血液學(xué)指標(biāo)，獲取方便，可以反復(fù)多次進行，有利于進行動態(tài)監(jiān)測。這為臨床醫(yī)師提供了一個評估UC嚴(yán)重程度無創(chuàng)、廉價的方法，為臨床治療和維持患者疾病長時間緩解提供依據(jù)。

本研究為單中心回顧性研究，在確定臨床活動度及Mayo內(nèi)鏡評分方面可能會有偏倚，另外，由于為回顧性分析，患者的營養(yǎng)狀況無法了解，可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差。因此，需要多中心、更大樣本量的前瞻性研究來驗證本研究的發(fā)現(xiàn)。

本文通過對A廠充裝車間工種、叉車工種的工作現(xiàn)狀進行調(diào)研分析，進行了作業(yè)測定、標(biāo)準(zhǔn)工時、瓶頸工序改進及勞動定額三方面的工作,最終實現(xiàn)充裝車間作業(yè)模塊、叉車作業(yè)的勞動定額，實現(xiàn)了產(chǎn)量-時間-人的平衡，達到了對人力資源合理的配置。

綜上所述，CAR、ALT與UC臨床活動性、腸道黏膜病變程度以及腸道病變范圍相關(guān)，對評估UC嚴(yán)重程度有較好的價值，聯(lián)合性別、CAR、ALT后評估UC患者嚴(yán)重程度的價值均優(yōu)于單一指標(biāo)。

[1]Du L, Ha C. Epidemiology and pathogenesis of ulcerative colitis [J]. Gastroenterol Clin North Am, 2020, 49(4): 643-654. DOI: 10.1016/j.gtc.2020.07.005.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2018, 38(9): 796-813. DOI: 10.19538/j.nk2018090106.

Inflammatory Bowel Disease Group, Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association. Chinese consensus on diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease (Beijing, 2018) [J]. Chinese Journal of Practical Internal Medicine, 2018, 38(9): 796-813. DOI: 10.19538/j.nk2018090106.

[3]Yamamoto-Furusho JK, Mendieta-Escalante EA. Diagnostic utility of the neutrophil-platelet ratio as a novel marker of activity in patients with ulcerative colitis [J]. PLoS One, 2020, 15(4): e0231988. DOI: 10.1371/journal.pone.0231988.

[4]葉宗偉, 楊毅寧. 血清C反應(yīng)蛋白、白蛋白及其比值在炎癥相關(guān)性疾病中的進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2017, 23(20): 3979-3983, 3988. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2017.20.006.

Ye ZW, Yang YN. Current status and progress of serum C-reactive protein, albumin and its ratio in inflammatory related diseases [J]. Medical Recapitulate, 2017, 23(20): 3979-3983, 3988. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2017.20.006.

[5]Segev A, Itelman E, Avaky C, et al. Low ALT levels associated with poor outcomes in 8700 hospitalized heart failure patients [J]. J Clin Med, 2020, 9(10): 3185. DOI: 10.3390/jcm9103185.

[6]Peltz-Sinvani N, Klempfner R, Ramaty E, et al. Low ALT levels independently associated with 22-year all-cause mortality among coronary heart disease patients [J]. J Gen Intern Med, 2016, 31(2): 209-214. DOI: 10.1007/s11606-015-3480-6.

[7]Lasman N, Shalom M, Turpashvili N, et al. Baseline low ALT activity is associated with increased long-term mortality after COPD exacerbations [J]. BMC Pulm Med, 2020, 20(1): 133. DOI: 10.1186/s12890-020-1169-z.

[8]Gajendran M, Loganathan P, Jimenez G, et al. A comprehensive review and update on ulcerative colitis [J]. Dis Mon, 2019, 65(12): 100851. DOI: 10.1016/j.disamonth.2019.02.004.

[9]Sayar S, Kurbuz K, Kahraman R, et al. A practical marker to determining acute severe ulcerative colitis: CRP/albumin ratio [J]. North Clin Istanb, 2019, 7(1): 49-55. DOI: 10.14744/nci.2018.78800.

[11]Sato N, Kinoshita A, Imai N, et al. Inflammation-based prognostic scores predict disease severity in patients with acute cholecystitis [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2018, 30(4): 484-489. DOI: 10.1097/MEG.0000000000001063.

[12]Lee JW, Sharma AR, Lee SS, et al. The C-reactive protein to albumin ratio predicts postoperative complication in patients who undergo gastrectomy for gastric cancer [J]. Heliyon, 2020, 6(6): e04220. DOI: 10.1016/j.heliyon.2020.e04220.

[13]Liu A, Lv H, Tan B, et al. Accuracy of the highly sensitive C-reactive protein/albumin ratio to determine disease activity in inflammatory bowel disease [J]. Medicine (Baltimore), 2021, 100(14): e25200. DOI: 10.1097/MD.0000000000025200.

[14]Chen YH, Wang L, Feng SY, et al. The relationship between C-reactive protein/albumin ratio and disease activity in patients with inflammatory bowel disease [J]. Gastroenterol Res Pract, 2020, 2020: 3467419. DOI: 10.1155/2020/3467419.

[15]Wu J, Tan W, Chen L, et al. Clinicopathologic and prognostic significance of C-reactive protein/albumin ratio in patients with solid tumors: an updated systemic review and meta-analysis [J]. Oncotarget, 2018, 9(17): 13934-13947. DOI: 10.18632/oncotarget.24172.

[17]魏尉, 龔航, 王霆宇. 成人中重度潰瘍性結(jié)腸炎預(yù)測的多因素Logistic回歸分析及模型建立[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊), 2020, 20(24): 8-10, 15. DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2020.24.004.

Wei W, Gong H, Wang TY. Multivariate Logistic regression analysis and modeling for predicting moderate and severe ulcerative colitis in adults [J]. World′s Latest Medical Information (Electronic Version), 2020, 20(24): 8-10, 15. DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2020.24.004.

[18]Cakir M, Sag E, Dogan G, et al. Clinical significance of low transaminase levels in children with inflammatory bowel disease [J]. World J Pediatr, 2019, 15(2): 143-147. DOI: 10.1007/s12519-019-00235-5.

[19]Irina G, Refaela C, Adi B, et al. Low blood ALT activity and high FRAIL questionnaire scores correlate with increased mortality and with each other. a prospective study in the internal medicine department [J]. J Clin Med, 2018, 7(11): 386. DOI: 10.3390/jcm7110386.

[20]Ueland PM, Ulvik A, Rios-Avila L, et al. Direct and functional biomarkers of vitamin B6 status [J]. Annu Rev Nutr, 2015, 35: 33-70. DOI: 10.1146/annurev-nutr-071714-034330.

[21]Vagianos K, Bernstein CN. Homocysteinemia and B vitamin status among adult patients with inflammatory bowel disease: a one-year prospective follow-up study [J]. Inflamm Bowel Dis, 2012, 18(4): 718-724. DOI: 10.1002/ibd.21785.

[22]Jacenik D, Beswick EJ, Krajewska WM, et al. G protein-coupled estrogen receptor in colon function, immune regulation and carcinogenesis [J]. World J Gastroenterol, 2019, 25(30): 4092-4104. DOI: 10.3748/wjg.v25.i30.4092.

[23]Neurath MF, Leppkes M. Resolution of ulcerative colitis [J]. Semin Immunopathol, 2019, 41(6): 747-756. DOI: 10.1007/s00281-019-00751-6.