醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點(diǎn)刺激法臨床推廣與效果評價(jià)

金麗紅 吳金香

[摘要] 目的 研究醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院護(hù)理人員對冰酸K點(diǎn)刺激療法在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員掌握冰酸K點(diǎn)刺激療法在腦卒中吞咽康復(fù)患者中的治療技術(shù)。方法? 2019年6月至2020年6月麗水市人民醫(yī)院康復(fù)?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)在5家醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院選取102名護(hù)理人員，隨機(jī)分為兩組，定期進(jìn)行康復(fù)專科理論培訓(xùn)、實(shí)踐演練和現(xiàn)場指導(dǎo)，并進(jìn)行理論及實(shí)踐技能考核;觀察組在此基礎(chǔ)上加以培訓(xùn)冰酸K點(diǎn)刺激治療技術(shù)，比較培訓(xùn)后兩組護(hù)理人員成績及課程滿意度;共篩選入組患者104例，康復(fù)治療周期資料完整的103例，分為兩組，比較兩組患者治療后VFSS評分、洼田飲水試驗(yàn)及滿意度。結(jié)果 通過“冰酸K點(diǎn)刺激法”推廣，觀察組護(hù)理人員成績和滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組治療后VFSS評分為（0.13±0.10）分，洼田飲水試驗(yàn)評分為（3.20±1.05）分，滿意度評分為（58.28±14.58）分;觀察組治療后VFSS評分為（0.41±0.16）分，洼田飲水試驗(yàn)評分（7.32±1.72）分，滿意度評分為（74.71±13.41）分;觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 針對基層醫(yī)院吞咽障礙患者，采取醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點(diǎn)刺激療法能夠提升基層醫(yī)院護(hù)理人員理論水平和操作技能，改善吞咽障礙患者的吞咽功能，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體模式;冰酸K點(diǎn)刺激療法;臨床推廣;效果評價(jià)

[中圖分類號] R473.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0181-04

[Abstract] Objective To study the application effect of K-point stimulation with glacial acid in stroke patients with dysphagia by nursing staff in primary hospitals under the medical consortium model，and to promote the nursing staff of primary medical institutions to master the therapeutic technique of glacial acid K-point stimulation therapy in stroke patients with swallowing rehabilitation. Methods From June 2019 to June 2020，a total of 102 nursing staff were randomly selected and divided into two groups in 5 medical consortium primary hospitals by the rehabilitation specialist nursing team in Lishui People′s Hospital.The rehabilitation specialist theoretical training，practical drill，and on-site guidance were performed regularly， and the theoretical and practical skills were assessed.The personnel in the observation group were trained in the glacial acid K-point stimulation therapy technique on this basis. The nursing staff performance and course satisfaction were compared between the two groups after training.One hundred four patients were enrolled， and 103 patients with complete rehabilitation cycle data were into two groups. The VFSS score， water swallow test， and satisfaction after treatment were compared between the two groups. Results Through the promotion of "K-point stimulation with glacial acid"， the performance and satisfaction of nursing staff in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The VFSS score （0.41±0.16）points， water swallow test （7.32±1.72）points， and satisfaction （74.71±13.41）points after treatment of the observation group was significantly higher than the VFSS score （0.13±0.10）points， water swallow test （3.20±1.05）points and satisfaction （58.28±14.58）points after treatment of the in the control group（P<0.05），with statistical significance. Conclusion Adopting glacial acid K-point stimulation therapy under the medical consortium mode for patients with dysphagia can improve the theoretical level and operational skills of nurses in primary hospitals， improve the swallowing function of patients with dysphagia， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Medical consortium mode; K-point stimulation therapy with glacial acid; Clinical promotion; Effect evaluation

腦卒中臨床發(fā)病率高，中國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬[1]，常見癥狀中吞咽障礙率為62.5%[2]。吞咽障礙得不到及時(shí)干預(yù)會致嚴(yán)重并發(fā)癥，如脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理及認(rèn)知、發(fā)音障礙等[3-5]。增加疾病復(fù)發(fā)率和病死率，影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前對于此類患者尚無有效藥物，臨床治療多以物理干預(yù)為主[8]，因此，有必要早期對吞咽障礙者開展有效的吞咽功能訓(xùn)練。用冰檸檬酸刺激K點(diǎn)促進(jìn)吞咽反射恢復(fù)，改善吞咽障礙程度上取得一定效果，K點(diǎn)位于磨牙后三角處，翼突下頜帆和腭舌弓中央位置[9]。麗水市人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級綜合醫(yī)院，聯(lián)合麗水區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院、社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合，搭建成醫(yī)療聯(lián)合體。麗水市人民醫(yī)院康復(fù)?？茍F(tuán)隊(duì)將冰酸K點(diǎn)刺激療法推廣至基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探討冰酸K點(diǎn)刺激療法在腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)目采用方便抽樣法，選取2019年6月至2020年6月先后在麗水市5家醫(yī)聯(lián)體單位（龍泉市人民醫(yī)院、云和縣人民醫(yī)院、慶元縣中醫(yī)院、遂昌縣中醫(yī)院、松陽縣人民醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的104例腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：①符合全國第5屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)診斷，并通過MRI或頭顱CT證實(shí);②患者神志清醒;能積極配合訓(xùn)練，均有吞咽障礙;③洼田飲水試驗(yàn)測定在3級以上;④知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：①入院時(shí)已出現(xiàn)肺部感染者;②存在認(rèn)知功能障礙者或失語者;③嚴(yán)重的心律失常、心肌梗死等;④伴原發(fā)性食管疾病影響吞咽者;⑤不能堅(jiān)持康復(fù)治療者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入患者104例，康復(fù)治療周期結(jié)果資料完整的103例。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組52例與觀察組51例。對照組中，男35例，女17例，年齡45～83歲，平均（5.32±1.93）歲;觀察組中，男32例，女19例;年齡46～82歲，平均（5.53±2.12）歲，兩組患者的性別、年齡、康復(fù)治療前VFSS評分、洼田飲水試驗(yàn)及滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。參與研究的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員102名，資質(zhì)要求：①具有護(hù)士及以上職稱;②在康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作滿3年以上;③具有大專及以上學(xué)歷。隨機(jī)分為對照組和觀察組各51名。本研究符合《赫爾辛基宣言》和麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的要求。

1.2 方法

1.2.1 成立推廣小組? 由主任護(hù)師1名，康復(fù)專科護(hù)士2名，康復(fù)治療師1名組成。其中主任護(hù)師負(fù)責(zé)整個團(tuán)隊(duì)的管理、質(zhì)控和協(xié)調(diào)工作;康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者臨床康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)技術(shù)把關(guān)及指導(dǎo)。

1.2.2 基層醫(yī)院康復(fù)適宜技術(shù)推廣具體操作步驟? ①健康宣教。通過麗水市人民醫(yī)院適宜技術(shù)宣傳平臺，由課題負(fù)責(zé)人、?？谱o(hù)士與康復(fù)治療師一起編制此項(xiàng)新技術(shù)適宜技術(shù)宣傳手冊及新技術(shù)適宜技術(shù)宣傳視頻并發(fā)放。②開展新技術(shù)適宜技術(shù)下鄉(xiāng)活動，定期選派技術(shù)專家?guī)ьI(lǐng)幾名技術(shù)骨干成立（1+N）團(tuán)隊(duì)，下沉到基層醫(yī)院開展駐點(diǎn)培訓(xùn)、查房、坐診、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)工作，開展此項(xiàng)技術(shù)宣講及推廣，一對一帶教基層護(hù)士管理5例腦卒中吞咽障礙患者，制定康復(fù)訓(xùn)練方案、指導(dǎo)冰酸K點(diǎn)刺激操作。隨后研究者深入基層，從旁觀察、評價(jià)。在推廣新技術(shù)期間如有相關(guān)疑問可隨時(shí)通過微信群向研究者尋求幫助。③依托該院技能培訓(xùn)中心，開展聯(lián)合體單位技術(shù)骨干新技術(shù)適宜技術(shù)培訓(xùn)，著力建設(shè)一支新技術(shù)適宜技術(shù)共享團(tuán)隊(duì)，把先進(jìn)技術(shù)和理念帶到聯(lián)合體，提升聯(lián)合體整體醫(yī)療水平，每家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院各選取1名康復(fù)護(hù)士為聯(lián)絡(luò)員與該院康復(fù)?？谱o(hù)士結(jié)對，實(shí)時(shí)跟蹤反饋項(xiàng)目進(jìn)展及困難點(diǎn)。④開展互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)上咨詢，建立腦卒中康復(fù)患者微信群，定期發(fā)送文字、圖片、視頻等，內(nèi)容包含健康教育、飲食、功能鍛煉等各方面。協(xié)助患者及家屬采用微信、電話聯(lián)系等方式進(jìn)行實(shí)時(shí)咨詢，康復(fù)?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者答疑解惑，給予康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察患者的心理變化。⑤對護(hù)理人員定期健康講座及現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)，評估培訓(xùn)效果、成績，培訓(xùn)后進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)踐技能考核，及時(shí)反饋和糾正考核中出現(xiàn)的問題，利用網(wǎng)絡(luò)平臺二維碼發(fā)放自制理論考核問卷，內(nèi)容包括VFSS評分、洼田飲水試驗(yàn)及冰酸K點(diǎn)刺激操作注意事項(xiàng)，征求對培訓(xùn)考核的意見建議等。另外1年后對觀察組人員冰酸K點(diǎn)刺激操作進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)結(jié)束后再次考核評估，強(qiáng)調(diào)此方法長期效果評價(jià)。

1.2.3 對照組? 患者采用常規(guī)治療加康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。

1.2.4 觀察組? 患者在對照組治療基礎(chǔ)上，增加冰酸K點(diǎn)刺激康復(fù)訓(xùn)練。①冰酸K點(diǎn)刺激法操作物品準(zhǔn)備：取大棉簽10根，用冰檸檬水浸濕，置入冰箱冷凍。②患者準(zhǔn)備：操作訓(xùn)練于餐后2 h或空腹進(jìn)行，取仰臥位或坐位30°，充足光線，頸肩和膝下墊軟枕。③冰酸K點(diǎn)刺激法：患者嘴巴張大并大聲發(fā)“啊”音，K點(diǎn)定位，并使用冰凍的檸檬棉棒刺激K點(diǎn)，適中力度，一次20 min，8～10次，左右輪換，2次/d，2周為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行的理論及實(shí)踐技能考核比較，培訓(xùn)滿意度比較，對觀察組1年后冰酸K點(diǎn)刺激操作進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)結(jié)束后再次考核評估。治療2周，康復(fù)治療師和?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)兩組患者評價(jià)效果，包括洼田飲水試驗(yàn)、VFSS評分、滿意度調(diào)查。

1.3.1? VFSS評分? VFSS評分即X線透視下吞咽功能造影檢查：①口腔期：口腔內(nèi)食物送入咽喉部困難，為0分;食物只能形成零散狀流入咽喉，為1分;食物部分殘留口腔，不能一次性完全送入咽喉，為2分;食物一次性完全送入咽喉，為3分。②咽喉期：咽喉部不能上舉，軟腭弓及會厭閉鎖閉合，不完全有吞咽反射，為0分;有殘食停留在梨狀窩及咽喉凹，為1分;殘食少且多次吞咽能將殘食全部下咽喉，為2分;食物一次性吞咽完全，為3分。③誤咽程度：大量誤咽，無嗆咳，為0分;大量誤咽，有嗆咳，為1分;少量誤咽，無嗆咳，為2分;少量誤咽，有嗆咳，為3分;無誤咽及嗆咳為4分。重者為0分，正常為1分。

1.3.2 洼田飲水試驗(yàn)? 1982年，日本洼田俊夫提出洼田飲水試驗(yàn)，其內(nèi)容與具體實(shí)施方法為：患者端坐位飲用一勺水，若未出現(xiàn)嗆咳則再飲用30 ml溫水，根據(jù)飲水后的表現(xiàn)進(jìn)行分級，共5級[12]。1級：能順利的1次將水咽下;2級：2次以上將水咽下，不嗆咳;3級：能1次將水咽下，但有嗆咳;4級：分2次以上將水咽下，但有嗆咳;5級：不能全部將水咽下，且頻繁嗆咳。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：吞咽功能障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評定確定為l級或治療后上升至3級;有效：吞咽功能障礙改善明顯，洼田飲水試驗(yàn)評定2級或治療后洼田飲水試驗(yàn)提高至2～3級;無效：吞咽功能障礙改善不佳，洼田飲水試驗(yàn)評定為3級以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與研究的兩組醫(yī)聯(lián)體單位護(hù)士培訓(xùn)后成績和滿意度評分比較

觀察組護(hù)士培訓(xùn)后成績及滿意度明顯高于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者康復(fù)治療后 VFSS評分及洼田飲水試驗(yàn)評級比較

觀察組患者 VFSS評分、洼田飲水試驗(yàn)評級均高于對照組（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組患者康復(fù)治療后滿意度比較

觀察組患者治療后滿意度明顯高于對照組（P<0.001）。見表3。

3 討論

冰酸K點(diǎn)刺激療法對腦卒中吞咽障礙干預(yù)有明顯的效果，有效提高患者的滿意度。腦卒中患者由于延髓中樞受到損害引起假性延髓性麻痹，造成口唇、面頰肌、舌頭及軟腭等部位肌肉麻痹，口腔內(nèi)不能達(dá)到有效壓力，食團(tuán)不能塑形及推進(jìn)困難等而產(chǎn)生吞咽障礙[13]，對患者生理和心理都造成極大的影響[14]。解決腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)迫在眉睫[15]。觀察組吞咽障礙患者康復(fù)治療后VFSS評分、洼田飲水試驗(yàn)及滿意度比較均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過臨床觀察，冰酸K點(diǎn)刺激療法能增強(qiáng)口腔感覺刺激，減輕口腔高低敏狀態(tài)，改善張口功能，促進(jìn)吞咽反射，使患者吞咽功能改善[16]，患者生理需求得到滿足，生活質(zhì)量得到提高，降低住院費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)患的關(guān)系，患者滿意度大大增加。

醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點(diǎn)刺激法的臨床推廣提高基層護(hù)士技能水平及滿意度。通過此項(xiàng)技術(shù)推廣，觀察組護(hù)士理論和操作成績、滿意度比較明顯高于對照組（P<0.05）?？祻?fù)護(hù)士在腦卒中吞咽障礙患者管理方面的教育、建議和直接干預(yù)扮演非常重要的角色，本研究利用醫(yī)聯(lián)體平臺，對醫(yī)聯(lián)體單位康復(fù)護(hù)士的腦卒中吞咽障礙相關(guān)理論知識和操作技能進(jìn)行系統(tǒng)、專業(yè)培訓(xùn)，并通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展冰酸K點(diǎn)刺激技術(shù)推廣培訓(xùn)，提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)治療師在這一領(lǐng)域的技能水平，為腦卒中吞咽障礙患者提供有效的康復(fù)手段。觀察組護(hù)士認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)簡單易行，對設(shè)備的要求極低，可操作性強(qiáng)，同時(shí)能增加護(hù)士康復(fù)新知識新技能，且為無創(chuàng)性治療，特別對于一些認(rèn)知障礙、張口困難的患者它的安全性更高且治療效果更佳[17]，促進(jìn)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點(diǎn)刺激法的推廣具有實(shí)際臨床意義。相比其他康復(fù)治療方法，吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練采用理療及以冷刺激為主的綜合吞咽訓(xùn)練方法[18-19]。以冷刺激為主的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練法中未涉及到冰酸刺激K點(diǎn)。在基層醫(yī)院推廣冰酸K點(diǎn)刺激療法，相比其他吞咽康復(fù)治療方法，有以下特點(diǎn)：①K點(diǎn)刺激可以誘發(fā)患者產(chǎn)生自主張口動作，抑制咬合反射，針對認(rèn)知障礙、張口困難的患者，它的安全性更高且治療效果更佳。②對于無張口困難的患者，刺激K點(diǎn)可以增強(qiáng)口腔感覺，減輕口腔高低敏狀態(tài)，促進(jìn)吞咽反射。③該項(xiàng)技術(shù)操作簡單，療效明顯，且為無創(chuàng)性，更適合基層醫(yī)院康復(fù)技術(shù)推廣[20]。冰酸K點(diǎn)刺激法是利用酸度、溫度、及壓力機(jī)械刺激，使局部區(qū)域神經(jīng)末梢敏感性提高，誘發(fā)舌肌運(yùn)動、促進(jìn)吞咽反射，收縮肌群，加強(qiáng)吞咽運(yùn)動，提高口部、咽部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性;從而改善感覺神經(jīng)的傳入沖動[21]。本研究擬在常規(guī)吞咽肌群主動及被動運(yùn)動基礎(chǔ)上加用K點(diǎn)冰酸刺激，來改善吞咽障礙患者的張口情況，同時(shí)降低口咽運(yùn)動的啟動閾值水平，增強(qiáng)吞咽前感覺神經(jīng)傳入的沖動，并且使口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間縮短，改善吞咽障礙的程度，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

本研究憑借醫(yī)聯(lián)體平臺由三級醫(yī)院通過“醫(yī)聯(lián)體”活動，健康講座、技能培訓(xùn)等對5家醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院康復(fù)護(hù)士進(jìn)行科學(xué)、專業(yè)及系統(tǒng)的理論及技能培訓(xùn)，并開展冰酸K點(diǎn)刺激法的深入推廣，提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)治療師的技能水平，有效提高腦卒中吞咽障礙的康復(fù)效果，提高護(hù)士和患者的滿意度。

由于缺乏信息一體化，5家醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院的腦卒中吞咽障礙患者電子檔案無法在同一個數(shù)據(jù)中做到信息互通，且每例患者均存在個體化差異，無法制定統(tǒng)一的康復(fù)管理。所以在未來康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展中，應(yīng)著重提高基層醫(yī)院護(hù)理人員制定個性化康復(fù)護(hù)理方案和創(chuàng)新的能力，加強(qiáng)基層醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)水平[22]。將醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)信息共享化，實(shí)時(shí)化，結(jié)束大醫(yī)院和基層醫(yī)院單打獨(dú)斗的日子，根本上解決基層醫(yī)院的康復(fù)護(hù)理水平。

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（收稿日期：2021-01-29）